Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR ISIAN

I.Data/identitas yang menandatangani kontak

1. Nama Lengkap : Nurfan Agus SE,MSi

2.Nip/NIDN : 1013106501

3.Jabatan : Pembantu Rektor III

4. Institusi :Universitas Ekasakti Padang

5.Alamat Kantor :Jl.Veteran Dalam No.26 B Padang-Sumbar

6.No.Telp.Kantor dan HP :0751-28859 dan 08126629829

7.No.NPWP Institusi :01 267 6664-201.000

II.Data Bank Penerima Dana-(harus rekening Institusi bukan rekening pribadi)

1.Nama Bank : BUKOPIN

2.Alamat Bank/No.Telp : Jl. Sudirman

No.Telp:0751-31821

3.Nama yang tercantum pada

Rekening Koran/buku tabungan :Universitas Ekasakti

4.Nomor Rekening :1002.217.038

Padang, 25 Januari 2010

Nurfan Agus SE, MSi