INFORMED CONSENT

Nomor dokumen :

No.Revisi :
SOP Tanggal terbit :

Halaman :

TTT Kepala
Puskesmas

PUSKESMAS
KALANGANYAR Yudith Megawe

1. Definisi Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada pasien
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan
yang telah diberikan kepada pasien
Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO
4. Ruang lingkup Rawat Jalan,
Rawat Inap,
IGD
5. Prosedur a. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
 b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
d. Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
e. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada keluarga/pasien
f. Petugas mengisi inform consent
g. Petugas menyerahkan informconsent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga
h. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca informconsent,
i. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani form
inform consent beserta saksi
j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
k. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
RM
6. Diagram alir Petugas kesehatan Petugas memastikan
Petugas menginformasikan tingkat pemahaman pasien
menyiapkan mengenai prosedur dan keluarga terhadap
lembar inform
tindakan yang akan informasi yang diberikan
consent
dilakukan

Petugas menjelaskan isi Petugas memberikan

Petugas mengisi inform
inform consent kepada kesempatan pada pasien
consent
keluarga/pasien keluarga untuk
menerima atau menolak
tindakan yang diberikan

Petugas menyerahkan Petugas Petugas mempersilahkan

informconsent yang mempersilahkan pasien/keluarga menanda
sudah diisi kepada pasien/keluarga tangani form inform
consent beserta saksi
pasien/keluarga membaca
informconsent

Petugas menyimpan form

Petugas kesehatan inform consent yang telah
mencatat kegiatan ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam
medis pasien
 7. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
8. Dokumen Form inform consent
Terkait
Rekam medis, buku register
9. Distribusi Rawat Jalan,
Rawat Inap.
IGD
10. Rekaman
historis
perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan