Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

1. Data Umum
a. Nama :
b. Umur : ...
c. Jenis kelamin : L / P (lingkari salah satu)
d. Unit/ bagian : ...
e. Lama kerja : ...

2. Rincian Kejadian
a. Tanggal kejadian : ..
b. Jam : ..
c. Lokasi kejadian : ..
d. Jenis insiden/ kecelakaan kerja : ..
e. Kronologi insiden :



....
f. Akibat terjadinya insiden/ kecelakaan kerja :
1) Petugas (pilih salah satu)

Tidak Cedera Cedera Ringan Cedera Berat Kematian


2) Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) :


3) Kerusakan lingkungan rumah sakit :


g. Tindakan yang dilakukan setelah insiden/ kecelakaan kerja dan hasilnya:
1) Pertolongan pertama pada korban :
2) Hasil tindakan yang dilakukan : ...
3) Tindakan dilakukan oleh : ...
h. Apakah insiden/ kecelakaan yang sama sering terjadi di unit kerja lain? (pilih salah satu)

Ya Tidak

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Terima

Anda mungkin juga menyukai