KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA F

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN
DALAM RANGKA REVALUASI BMN T
1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :
2. Identifikasi Tanah
Nama Objek :
Kode Barang : NUP :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
Luas Objek : m
Penggunaan Sekitar : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah Industrial
Peruntukan Objek : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah Industrial
Penguasaan Saat Ini : Digunakan/dikuasai K/L atau satker Dikuasai pihak lain
Digunakan/dikuasai K/L atau satker lain
Dokumen Kepemilikan : Nomor :
Jenis dan : SHM a.n. Pemerintah RI SHM a.n. K/L SHM a.n. Pihak
Nama Pemegang Hak SHP a.n. Pemerintah RI SHP a.n. K/L SHP a.n. Pihak
SHGB a.n. Pemerintah RI SHGB a.n. K/L SHGB a.n. Piha
Lain-lain
Status Penggunaan : Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain/pemda
Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan
Bidang Tanah : Jumlah :
Batas-Batas Tanah : Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
Status Tanah : sengketa keterangan sengketa :
tidak sengketa
Keterangan Lain-Lain :
(Nama Peruntukan Objek)

3. Foto BMN
4. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 FORM
TANAH

Industrial
Industrial

(fotokopi terlampir)
SHM a.n. Pihak Ketiga/Pemda
SHP a.n. Pihak Ketiga/Pemda
SHGB a.n. Pihak Ketiga/Pemda
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN
DALAM RANGKA REVALUASI BMN BANGUNAN

1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :

2. Identifikasi Bangunan
Nama Bangunan :
Kode Barang : NUP :
KIB Tanah :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
Luas Bangunan Total : m Jumlah Lantai :
Tahun Selesai Dibangun : Tahun Direnovasi :
Kondisi Bangunan : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali
Keterangan Lain-lain :
(Nama Peruntukan Objek)

3. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi

Residensial Komersial Industrial Lain-Lain
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik Sekolah
Rumah Susun Perkantoran Gudang Tempat Ibadah
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel Gedung Pertemuan
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine : Rumah Sakit
Kondominium Kantor Pemerintah Ada Hotel
Tidak Ada
4. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang : m
Perkerasan : Jenis : Luas : m

5. Foto BMN

6. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN BANGUN
DALAM RANGKA REVALUASI BMN LAINNY
1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :

2. Identifikasi Bangunan
Nama Bangunan :
Kode Barang : NUP :
KIB Tanah :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
Jenis Bangunan : Bahan :
Kedalaman/Ketinggian : m Panjang Total :
Diameter/Tebal Plat/Dinding : m Lebar Total :
Volume Total : m Luas Total :
Tahun Selesai Dibangun : Tahun Direnovasi :
Kondisi Bangunan : Baik Rusak Ringan Rusak Bera
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Keterangan Lain-lain :

3. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :

4. Foto BMN

5. Keterangan Tambahan
Tanggal Pelaksanaan Pendataan
Petugas Pendataan
 FORM
ANGUNAN
LAINNYA

m
m
m

Rusak Berat
Jelek Sekali

m
m
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN
DALAM RANGKA REVALUASI BMN JALAN
1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :
2. Identifikasi Jalan
Nama Jalan :
Kode Barang : NUP :
Nama Ruas Jalan :
KIB Tanah :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
1. JALAN DARAT
Klasifikasi Jalan : Jenis : Kelas : Fungsi :
Luas Total : m Panjang : m Lebar : m
Komponen : Beton : m Kondisi : Sangat Baik Sedang
Lapisan Permukaan Aspal : m Permukaan Baik Jelek
Interblock : m Jelek Sekali
Komponen : Kanstein : m Kondisi : Sangat Baik
Pelengkap Jalan Batu Kali : m Pelengkap Baik Jelek
Guard Rail : m Sedang Jelek Sekali
Tahun Pelapisan : Tahun Diperbaiki/Pemeliharaa :
2. JALAN KERETA API Bantalan : Beton : m
Jenis Rel : R30 : m Kayu : m
R42 : m Besi : m
R50 : m Wesel : Biasa : unit
R54 : m Inggris : unit
Kondisi Jalan : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Kereta Api Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali
Keterangan Lain-lain :

3. Foto BMN

4. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN
DALAM RANGKA REVALUASI BMN JEMBATAN
1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :

2. Identifikasi Jembatan
Nama Jembatan : S. TIRAWUTA ( Ruas-Rate Rate-Kolaka )
Kode Barang : 5010201001 NUP : 179
Alamat Objek : Ruas-Rate Rate-Kolaka
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T Beton Prategang
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar : m
Lebar Jembatan : m Kondisi Tanah : 1 2 3
Luas Jembatan : 59 m Jumlah Tumpuan :
Lebar Trotoar : m Posisi Jembatan : Berada di atas Sungai
Panjang Kerb : m Tidak Berada di atas Sungai
Perkerasan : Lapisan :
Panjang : m Lebar : m
Sambungan : Jumlah : Panjang : m
Sandaran : Bahan : Panjang : m
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
Tahun Selesai Dibangu : Tahun Diperbaiki :
Kondisi Jembatan : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
0 1 2 3 4 5
Keterangan Lain-lain :

3. Foto BMN

4. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN JALAN DAN
JEMBATAN LAINNYA
DALAM RANGKA REVALUASI BMN

1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :

2. Identifikasi Jalan dan Jembatan

Nama Jalan :
Kode Barang : NUP :
KIB Tanah* :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
1. LANDASAN PACU PESAWAT TERBANG (SERTA TAXIWAY ATAU APRON)
Runway : Luas m Apron Rigid Pavement : Luas m
Overrun : Luas m Apron Flexible Pavement : Luas m
Turning Area : Luas m Apron Helipad : Luas m
Paved Shoulder Runway : Luas m Taxiway Helipad : Luas m
Runway Shoulder : Luas m Marking : Luas m
Runway Strip : Luas m Resa R/W 22 : Luas m
Exit Taxiway : Luas m Resa R/W 04 : Luas m
Rapid Exit Taxiway : Luas m Clearway : Luas m
Parallel Taxiway : Luas m
Paved Shoulder Taxiway : Luas m
2. JEMBATAN LABUH/SANDAR
Jetty : Luas m Causeway : Luas m
Tahun Selesai Dibangun : Tahun Diperbaiki/Pemeliharaan :
Kondisi Umum BMN : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali
Keterangan Lain-lain :

3. Foto BMN

4. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN
BENDUNGA
DALAM RANGKA REVALUASI BMN

1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :
2. Identifikasi Bendungan
Nama Bendungan :
Kode Barang : NUP :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
Bangunan Utama
Jenis Bendungan : Urugan Tanah Urugan Batu
1. Bendungan Utama :
Treatment pondasi : Curtain Grouting Consolidation Grouting Blanket Grou
Diafragma Wall Cut of Wall
Volume inti : lebar puncak m tinggi m panjang
2. Bendungan Pengelak
Volume inti : lebar puncak m tinggi m panjang
Bangunan Pelengkap
1. Saluran/Terowongan Pengelak
Treatment Pondasi : Curtain Grouting Consolidation Grouting Blanket Grou
Panjang : m
2. Galeri/Terowongan Inspeksi
Treatment Pondasi : Curtain Grouting Consolidation Grouting Blanket Grou
Panjang : m
3. Bangunan Pelimpah dan Kolam Olak
Treatment Pondasi : Curtain Grouting Consolidation Grouting Blanket Grou
Luas saluran : m 2

4. Bangunan Pengambilan/Intake 5. Bangunan Penguras/Bottom Outlet

Volume Konstruksi : m3 Volume Konstruksi :
Hidromekanikal Pintu
Luas Pintu : Gate Leaf m2 Guide Frame m2 Hoist & Control
Penahan Tanah
Luas Dinding Penahan Tanah : m2
Tahun Selesai Dibangun : Kondisi Umum BM : Baik Rusak Ringan Rusak B
Keterangan Lain-lain :

3. Foto BMN

4. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 FORM
BENDUNGAN

Blanket Grouting

Blanket Grouting

Blanket Grouting

Blanket Grouting

m3

set

Rusak Berat
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN
BENDUNG
DALAM RANGKA REVALUASI BMN

1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :

2. Identifikasi Bendung
Nama Bendung :
Kode Barang : NUP :
Alamat Objek :
Kec.:
Provinsi:
Bangunan Utama :
Jenis Bendung : Bendung Tetap Bendung Gerak Bendung Karet
Tubuh Bendung : Panjang Mercu m Volume
Bangunan Pendukung : Lantai Hulu : Volume
Lantai Hilir / Kolam Olak : Volume
Sandtrap : Volume
Sayap Bendung : Volume
Dinding Penahan Tanah Pasangan Batu Kali : Volume
Dinding Penahan Tanah Pasangan Bronjong : Volume
Tanggul : Volume
Bangunan Pengambilan / Intake : Volume
Bangunan Pembilas/Penguras : Volume
Pekerjaan Pintu Air Intake : Lebar m Tinggi m Jumlah
Pekerjaan Pintu Air Bilas : Lebar m Tinggi m Jumlah
Tahun Selesai Dibangun : Tahun Diperbaiki/Direnovasi :
Kondisi Umum BMN : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Keterangan Lain-lain :

3. Foto BMN

4. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 FORM
BENDUNG

Bendung Karet
m3
m3
m3
m3
m3
m3
m3
m3
m3
m3
set
set

Rusak Berat
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN BANGUN
DALAM RANGKA REVALUASI BMN AIR LAINN
1. Pengguna Barang
K/L/Satker : Nama :
Kode :
2. Identifikasi Bangunan Air
Nama Bangunan Air :
Jenis Bangunan Air :
Kode Barang : NUP :
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kec.:
Kab./Kota: Provinsi:
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu)
1. GEDUNG DAN BANGUNAN (lampirkan isian Form Bangunan)
2. JEMBATAN (lampirkan isian Form Jembatan)
3. SALURAN
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m 2
Panjang Saluran
4. PENGAMAN SUNGAI / PANTAI
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
Dimensi : Volume Konstruksi m 3

5. BAK PENAMPUNGAN / RESERVOIR

Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. LAINNYA
Jenis Konstruksi :
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton Bertulang Volume Konstruksi
Konstruksi Beton Konstruksi Batu Kali
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Baja
Tahun Selesai Dibangun : Tahun Diperbaiki/Direnovasi :
Kondisi Umum BMN : Baik Rusak Ringan
Keterangan Lain-lain :

3. Foto BMN

4. Keterangan Tambahan
Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 FORM
ANGUNAN
R LAINNYA

Breakwater

m3

Rusak Berat