Universiti Tun Hussein Onn Malaysia

86400 Parit Raja , Batu Pahat , Johor Darul Takzim

Tel : 07 - 4537080 / 7075 / 7054 Fax : 07 - 4536040

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

Bil Bantuan Zakat *

1 Bantuan Umum a Yuran Tunggakan
b Sara Diri

Syarat Umum Bantuan Permohonan Dokumen Lampiran Utama

1. Salinan Kad Pengenalan
1. Beragama Islam
2. Salinan Kad Matrik
2. Warganegara Malaysia / Pemastautin
3. Salinan No Akaun Bank Muamalat
Tetap
4. Salinan slip gaji Ibu/bapa/Penjaga @
3. Berdaftar secara sepenuh masa di
surat pengesahan pendapatan
UTHM sahaja
5. Salinan Pengesahan Kurang Upaya
4. Hanya sekali permohonan dalam satu
(jika perlu)
semester kecuali hal yang tertentu
6. Salinan Pengesahan Kematian(jika
5. Akaun BANK MUAMALAT sahaja
perlu)
7. Salinan Pencen & Kad Pesara
Ibu/Bapa
8. Salinan Penyata Kewangan Yuran
Pengajian

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak : ______________________________

Tarikh : ______________________________

Status Permohonan : LULUS / GAGAL / SEMAKAN

Ulasan :

Kategori Asnaf : Fisabilillah Miskin Fakir Gharim

RM : ____________________
 Maklumat Pemohon
Nama
Penuh
No. Kad No. Matrik
Pengenalan
No. Tel Tahun 1 2 3 4 Semester 1 2

Alamat
Rumah /
Penginapan
Semasa
Jantina L P Status Bujang Berkahwin
Emel

Peringkat Fakulti

Keputusan Kenderaan : ADA TIADA

CGPA - Jenis

Maklumat Keluarga
BAPA/PENJAGA IBU/PENJAGA

Nama

No Telefon

Status

Tanggungan

Pekerjaan

Tempat Kerja

Pendapatan
Bulanan (RM)

Maklumat Bantuan Kewangan & Akaun Bank Pemohon

Status Penaja Jumlah Keseluruhan
Sepanjang Pengajian (RM)
Sedang Terima / Pohon /
Tiada
No Akaun
[Bank Muamalat] ________-______________-___________
 Maklumat Tanggungan

Bil Nama Umur Jawatan / Pelajar Nama Institusi

Sebab memohon
 Pengakuan Pemohon

Dengan nama Allah S.W.T, sesungguhnya saya ________________________________

mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan Jawatankuasa Pemilih Tabung
Zakat UTHM berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak
benar.

Saya setuju terima Tandatangan :

Tarikh :

Pengesahan Pejabat Hal Ehwal Pelajar

Pengesahan ini perlu dilakukan oleh Pegawai Hal Ehwal Pelajar
Universiti Tun Hussein Onn Malaysia

Disokong Tidak Disokong

Ulasan :

Tandatangan dan cop rasmi :