Anda di halaman 1dari 24

1.

FORM TANAH

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Tanah

Nama Objek Penilaian Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Alamat Objek Diisi alamat objek penilaian secara lengkap.


Tanah untuk Jalan dan Bangunan Air diisi
sesuai dengan alamat yang tercantum
dalam KIB

Luas Objek Diisi luas objek penilaian

PenggunaanSekitar Apabila lebih dari 1 penggunaan dicentang


sesuai penggunaannya (Multiple Choice)

Peruntukan Objek Cukup jelas

Penguasaan Saat Ini Cukup jelas

Dokumen Kepemilikan: Nomor Diisi dengan nomor dokumen kepemilikan.


Dapat diisi lebih dari 1 dokumen kepemilikan

Jenis dan Nama Cukup jelas


Pemegang Hak

Status Penggunaan Cukup jelas

Bidang Tanah Diisi dengan jumlah bidang tanah sesuai


batas alam dan atau batas administrasi
wilayah pemerintahan

Batas-Batas Tanah Cukup jelas

Status Tanah Diisi dengan status tanah apakah dalam


kondisi sengketa atau tidak. Adapun yang
dimaksud sengketa tidak terbatas pada
sengketa hukum

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai


identitas tanah, seperti: nama objek sesuai
penggunaannya

3. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini

4. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan


mengenai objek penilaian BMN yang
diperlukan sebagai tambahan data dan/atau
informasi (Bila Ada)
2. FORM BANGUNAN

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Bangunan

Nama Bangunan Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

KIB Tanah Diisi Kode BMN dan NUP Tanah

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasiBMN

Luas Bangunan Total Cukup jelas

Jumlah Lantai Cukup jelas

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Tahun Direnovasi Diisi dengan tahun dilakukannya renovasi terakhir

Kondisi Bangunan Dikonversikan dari klasifikasi kondisi yang


terdapat pada SIMAK BMN.

1. Kondisi Baik Sekali ( BS ) :

Suatu kondisi bangunan dengan seluruh komponen


bangunan berupa komponen : Struktur Bawah, Struktur
Atas, Material Atap, Dinding, Langit-langit dan Lantai, dan
keseluruhan komponen fasilitasnya berupa instalasi air,
instalasi listrik, dan cat bangunan berada dalam kondisi
utuh, lengkap dan berfungsi dengan baik.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan sangat terawat.

2. Kondisi Baik ( B ) :

Suatu kondisi bangunan dengan seluruh komponen


bangunan berupa komponen : Struktur Bawah, Struktur
Atas, Material Atap, Dinding, Langit-langit dan Lantai dalam
kondisi lengkap, namun fasilitas berupa instalasi listrik
dan/atau instalasi air kurang berfungsi dengan baik,
dan/atau kondisi cat bangunan kusam atau terkelupas.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terawat.
3. Kondisi Sedang ( S ) :

Suatu kondisi bangunan yang komponen strukturnya


dalam kondisi baik, namun terdapat beberapa kerusakan
pada sebagian komponen material, antara lain : kerusakan
pada sebagian langit-langit dan/atau kerusakan pada
sebagian lantainya, yang untuk mengatasinya masih
dimungkinkan dengan melakukan penggantian terhadap
beberapa kerusakan dalam waktu yang relatif pendek.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan cukup terawat.

4. Kondisi Jelek ( J ) :

Suatu kondisi bangunan yang komponen strukturnya


dapat dikategorikan cukup, namun terdapat kerusakan pada
sebagian besar komponen material atau komponen
materialnya sudah tidak dalam keadaan utuh, antara lain :
kerusakan pada sebagian besar atap atau keretakan pada
sebagian besar dinding, yang untuk mengatasinya
diperlukan upaya perbaikan yang hampir menyeluruh atau
memerlukan waktu yang relatif lama.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan tidak terawat.

5. Kondisi Jelek Sekali ( JS ) :

Suatu kondisi bangunan dengan kondisi komponen


strukturnya mengalami kerusakan, hampir keseluruhan
komponen material dan fasilitasnya dalam keadaan tidak
lengkap/rusak yang untuk mengatasinya diperlukan
perbaikan/penggantian yang menyeluruh dengan waktu
yang relatif lama dan diperlukan biaya yang besar.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terbengkalai.

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


bangunan, seperti: nama objek sesuai
penggunaannya

3. Jenis Bangunan Cukup Jelas


Berdasarkan Fungsi

4. Fasilitas Cukup Jelas

5. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini, termasuk
mewakili tampak luar dan tampak dalam
bangunan

6. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi (Bila Ada)
3. FORM BANGUNAN LAINNYA

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Bangunan

Nama Bangunan Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

KIB Tanah Diisi Kode BMN dan NUP Tanah

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

Jenis Bangunan Diisi dengan jenis bangunan, misal: tugu, menara


baja siku 4 kaki, menara guyed, menara ATC, dll.

Bahan Cukup jelas

Kedalaman/Ketinggian Cukup jelas

Diameter/Tebal Cukup jelas


Plat/Dinding

Volume Total Cukup jelas

Panjang Total Cukup jelas

Lebar Total Cukup jelas

Luas Total Cukup jelas

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Tahun Direnovasi Diisi dengan tahun dilakukannya renovasi terakhir

Kondisi Bangunan Dikonversikan dari klasifikasi kondisi yang


terdapat pada SIMAK BMN.

1. Kondisi Baik Sekali ( BS ) :

Suatu kondisi bangunan dengan seluruh komponen


bangunan berupa komponen : Struktur Bawah, Struktur
Atas, Material Atap, Dinding, Langit-langit dan Lantai, dan
keseluruhan komponen fasilitasnya berupa instalasi air,
instalasi listrik, dan cat bangunan berada dalam kondisi
utuh, lengkap dan berfungsi dengan baik.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan sangat terawat.

2. Kondisi Baik ( B ) :

Suatu kondisi bangunan dengan seluruh komponen


bangunan berupa komponen : Struktur Bawah, Struktur
Atas, Material Atap, Dinding, Langit-langit dan Lantai dalam
kondisi lengkap, namun fasilitas berupa instalasi listrik
dan/atau instalasi air kurang berfungsi dengan baik,
dan/atau kondisi cat bangunan kusam atau terkelupas.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terawat.

3. Kondisi Sedang ( S ) :

Suatu kondisi bangunan yang komponen strukturnya


dalam kondisi baik, namun terdapat beberapa kerusakan
pada sebagian komponen material, antara lain : kerusakan
pada sebagian langit-langit dan/atau kerusakan pada
sebagian lantainya, yang untuk mengatasinya masih
dimungkinkan dengan melakukan penggantian terhadap
beberapa kerusakan dalam waktu yang relatif pendek.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan cukup terawat.

4. Kondisi Jelek ( J ) :

Suatu kondisi bangunan yang komponen strukturnya


dapat dikategorikan cukup, namun terdapat kerusakan pada
sebagian besar komponen material atau komponen
materialnya sudah tidak dalam keadaan utuh, antara lain :
kerusakan pada sebagian besar atap atau keretakan pada
sebagian besar dinding, yang untuk mengatasinya
diperlukan upaya perbaikan yang hampir menyeluruh atau
memerlukan waktu yang relatif lama.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan tidak terawat.

5. Kondisi Jelek Sekali ( JS ) :

Suatu kondisi bangunan dengan kondisi komponen


strukturnya mengalami kerusakan, hampir keseluruhan
komponen material dan fasilitasnya dalam keadaan tidak
lengkap/rusak yang untuk mengatasinya diperlukan
perbaikan/penggantian yang menyeluruh dengan waktu
yang relatif lama dan diperlukan biaya yang besar.
Secara keseluruhan bangunan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terbengkalai.

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


bangunan, seperti: nama objek sesuai
penggunaannya

3. Fasilitas Cukup jelas

4. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini, termasuk
mewakili tampak luar dan tampak dalam
bangunan

5. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi (Bila Ada)
4. FORM JALAN

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Jalan

Nama Jalan Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Nama Ruas Jalan Diisi nama jalan sesuai dalam Keputusan Menteri

KIB Tanah Diisi Kode BMN dan NUP Tanah

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

JALAN DARAT / JALAN Dipilih salah satu sesuai objek BMN


KERETA API

Klasifikasi Jalan : Jenis Cukup jelas

Kelas Cukup jelas

Fungsi Cukup jelas

Luas Total Cukup jelas

Panjang Cukup jelas

Lebar Cukup jelas

Lapisan Permukaan Cukup jelas

Kondisi Permukaan Sangat Baik:


Umumnya tidak retak, hanya sedikit
deformasipada jalurroda.
Baik:
Terlihat adanya retak halus, sedikit deformasi
pada jalurroda namun masih tetap stabil.
Sedang:
Terlihat adanya retak sedang, terdapat beberapa
deformasi pada jalur roda, pada dasarnya
masihmenunjukkan kestabilan.
Jelek:
Retak banyak, demikian juga deformasi pada
jalur roda, menunjukkan gejala ketidakstabilan.
Jelek Sekali:
Retak merata dan banyak berlubang, sebagian
besar mengalami deformasi dan tidak stabil.

Pelengkap Jalan Cukup jelas

Kondisi Pelengkap Sangat Baik:


Secara keseluruhan pelengkap dalam
kondisi ini dapat dikatakan sangat terawat.
Baik:
Secara keseluruhan pelengkap dalam
kondisi ini dapat dikatakan terawat.
Sedang:
Secara keseluruhan pelengkap dalam
kondisi ini dapat dikatakan cukup terawat.
Jelek:
Secara keseluruhan pelengkap dalam
kondisi ini dapat dikatakan tidak terawat.
Jelek Sekali:
Secara keseluruhan pelengkap dalam
kondisi ini dapat dikatakan terbengkalai.

Tahun Pelapisan Diisi dengan tahun dilakukannya pelapisan


terakhir

Tahun Diperbaiki Diisi dengan tahun dilakukannya pemeliharaan


/Pemeliharaan terakhir yang dikapitalisasi

Jenis Rel Diisi dengan jenis rel dan panjang jalan kereta api
dengan masing-masing rel yang terpasang

Bantalan Diisi dengan jenis bantalan dan panjang jalan


kereta api dengan masing-masing bantalan yang
terpasang

Wesel Diisi dengan jenis wesel dan jumlah masing-


masing wesel yang terpasang

Kondisi Jalan Kereta Api Dikonversikan dari klasifikasi kondisi yang


terdapat pada SIMAK BMN.

1. Kondisi Baik Sekali ( BS ) :


Konstruksi Jalan Kereta Api dalam kondisi masih prima
dalam keadaan utuh dan berfungsi dengan baik.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan sangat terawat.

2. Kondisi Baik ( B ) :

Kosntruksi Jalan Kereta Api kondisinya masih dalam


keadaan keadaan utuh dan berfungsi dengan baik namun
perlu mengalami perbaikan kecil.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terawat.

3. Kondisi Sedang ( S ) :

Konstruksi Jalan Kereta Api kondisinya masih dalam


keadaan baik namun telah mengalami deformasi/korosi
yang ringan.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan cukup terawat.

4. Kondisi Jelek ( J ) :

Konstruksi Jalan Kereta Api dalam kondisi jelek, dan


sudah mengalami deformasi/korosi berat.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan tidak terawat.

5. Kondisi Jelek Sekali ( JS ) :

Konstruksi Jalan Kereta Api dalam kondisi sangat jelek,


mengalami deformasi/korosi berat dan sudah tidak bisa
dilalui.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terbengkalai.

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


jalan

3. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini

4. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi(Bila Ada)
5. FORM JEMBATAN

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Jembatan

Nama Jembatan Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

Posisi Jembatan Diisi dengan posisi jembatan berada:


Sebutkan berada di atas sungai atau jalan apa
dan menghubungkan jalan apa

Jenis Jembatan Cukup jelas

Panjang Jembatan Cukup jelas

Lebar Jembatan Cukup jelas

Luas Jembatan Cukup jelas

Lebar Trotoar Cukup jelas

Panjang Kerb Cukup jelas

Tinggi Pilar Cukup jelas

Kondisi Tanah Diisi dengan klasifikasi kondisi tanah


Klasifikasi: Keterangan
1 : Bila tanah asli keras padat
2 : Bila tanah asli agak keras tertanam di air
3 : Bila tanah mengandung pasir atau
tanahnya liat tertanam di air atau rawa

Jumlah Tumpuan Cukup jelas

Perkerasan: Lapisan Diisi dengan jenis lapisan/lantai perkerasan

Panjang Diisi dengan panjang lantai perkerasan

Lebar Diisi dengan lebar lantai perkerasan


Sambungan: Jumlah Diisi dengan jumlah sambungan

Panjang Diisi dengan panjang sambungan

Sandaran: Bahan Diisi dengan jenis bahan sandaran


(Contoh: Pipa, Baja)

Panjang Diisi dengan panjang sandaran

Tiang Sandaran: Bahan Diisi dengan jenis bahan tiang sandaran


(Contoh: Beton, Baja)

Panjang Diisi dengan panjang tiang sandaran

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Tahun Diperbaiki Diisi dengan tahun dilakukannya renovasi/


pemeliharaan terakhir yang dikapitalisasi

Kondisi Jembatan Klasifikasi: Keterangan


0 : Jembatan dalam keadaan baru, tanpa
kerusakan, elemen jembatan berada
dalam kondisi baik.
1 : Kerusakan sangat sedikit (dapat diperbaiki
dengan pemeliharaan rutin dan tidak
berdampak pada keamanan atau fungsi
jembatan). Contoh: Scour sedikit, karat
pada permukaan, papan kayu longgar.
2 : Kerusakan yang memerlukan pemantauan
dan pemeliharaan pada masa yang akan
datang. Contoh: pembusukan sedikit pada
struktur kayu, penurunan mutu pada
elemen pasangan batu, penumpukan
sampah atau tanah di sekitar perletakan,
kesemuanya merupakan tanda-tanda yang
membutuhkan penggantian.
3 : Kerusakan yang membutuhkan perhatian
(kerusakan yang mungkin serius dalam 12
bulan). Contoh: struktur beton sedikit
retak, kayu yang membusuk, lubang pada
permukaan lantai kendaraan dan pada
kepala jembatan, scouring dalam jumlah
sedang pada pilar/kepala jembatan,
rangka sudah mulai berkarat.
4 : Kondisi kritis; (kerusakan serius
yangmembutuhkan penanganan segera).
Contoh:kegagalan rangka, keretakan
beton yangmemiliki tulangan yang terlihat
dan berkarat, sandaran
pegangan/pagarpengaman tidak ada.
5 : Elemen runtuh atau tidak berfungsi lagi.
Contoh bangunan atas yang
runtuh,timbunan tanah yang hanyut.

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


jembatan

3. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini

4. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi(Bila Ada)
6. FORM JALANDAN JEMBATAN LAINNYA

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Jalan

Nama Jalan Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

KIB Tanah Diisi Kode BMN dan NUP Tanah, apabila berdiri
di atas BMN berupa tanah

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

LANDASAN PACU Dipilih salah satu sesuai objek BMN


PESAWAT TERBANG /
JEMBATAN
LABUH/SANDAR

Runway Cukup jelas

Overrun Cukup jelas

Turning Area Cukup jelas

Paved Shoulder Cukup jelas


(sepanjang kiri-kanan
Runway)

Runway Shoulder Cukup jelas

Runway Strip Cukup jelas

Exit Taxiway Cukup jelas

Rapid Exit Taxiway Cukup jelas

Parallel Taxiway Cukup jelas

Paved Shoulder Cukup jelas


(sepanjang kiri-kanan
Taxiway)

Apron Rigid Pavement Cukup jelas


Apron Flexible Pavement Cukup jelas

Apron Helipad Cukup jelas

Taxiway Helipad Cukup jelas

Marking Cukup jelas

Resa R/W 22 Cukup jelas

Resa R/W 04 Cukup jelas

Clearway Cukup jelas

Jetty Cukup jelas

Causeway Cukup jelas

Kondisi Umum BMN Dikonversikan dari klasifikasi kondisi yang


terdapat pada SIMAK BMN.

1. Kondisi Baik Sekali ( BS ) :

Konstruksi Jalan Darat/Kereta Api dalam kondisi masih


prima dalam keadaan utuh dan berfungsi dengan baik.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan sangat terawat.

2. Kondisi Baik ( B ) :

Kosntruksi Jalan Darat/Kereta Api kondisinya masih


dalam keadaan keadaan utuh dan berfungsi dengan baik
namun perlu mengalami perbaikan kecil.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terawat.

3. Kondisi Sedang ( S ) :

Konstruksi Jalan Darat/Kereta Api kondisinya masih


dalam keadaan baik namun telah mengalami
deformasi/korosi yang ringan.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan cukup terawat.

4. Kondisi Jelek ( J ) :

Konstruksi Jalan Darat/Kereta Api dalam kondisi jelek,


dan sudah mengalami deformasi/korosi berat.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan tidak terawat.

5. Kondisi Jelek Sekali ( JS ) :


Konstruksi Jalan Darat/Kereta Api dalam kondisi sangat
jelek, mengalami deformasi/korosi berat dan sudah tidak
bisa dilalui.
Secara keseluruhan jalan dalam kondisi ini dapat
dikatakan terbengkalai.

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Tahun Diperbaiki Diisi dengan tahun dilakukannya pemeliharaan


terakhir yang dikapitalisasi

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


jalan atau jembatan

3. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini

4. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi(Bila Ada)
7. FORM BENDUNGAN

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Bendungan

Nama Bendungan Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

Bangunan Utama

Jenis Bendungan Cukup jelas

1. Bendungan Utama Cukup jelas

2. Bendungan Pengelak Cukup jelas

Bangunan Pelengkap

1. Terowongan Cukup jelas


Pengelak

2. Terowongan Inspeksi Cukup jelas

3. Bangunan Pelimpah Cukup jelas


dan Kolam Olak

4. Bangunan Cukup jelas


Pengambilan

5. Bangunan Penguras Cukup jelas

Hidromekanikal Pintu Cukup jelas

Penahan Tanah Cukup jelas

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Kondisi Umum BMN Cukup jelas

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


bangunan, seperti: nama objek sesuai
penggunaannya
4. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat
menggambarkan kondisi BMN terkini, termasuk
mewakili tampak luar dan tampak dalam
bangunan

5. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi (Bila Ada)
8. FORM BENDUNG

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Bendung

Nama Bendung Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

Bangunan Utama

Jenis Bendung Cukup jelas

Tubuh Bendung

Panjang Mercu Cukup jelas

Volume Cukup jelas

Bangunan Utama

Lantai Hulu Cukup jelas

Lantai Hilir / Kolam Olak Cukup jelas

Sandtrap Cukup jelas

Sayap Bendung Cukup jelas

Dinding Penahan Tanah Cukup jelas


Pasangan Batu Kali

Dinding Penahan Tanah Cukup jelas


Pasangan Bronjong

Tanggul Cukup jelas

Bangunan Pengambilan Cukup jelas


/ Intake

Bangunan Cukup jelas


Pembilas/Penguras
Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Tahun Diperbaiki/ Direnovasi Diisi dengan tahun dilakukannya perbaikan/


renovasi terakhir

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Kondisi Umum BMN Cukup jelas

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai


identitas bangunan, seperti: nama objek
sesuai penggunaannya

4. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini,
termasuk mewakili tampak luar dan tampak
dalam bangunan

5. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan


mengenai objek penilaian BMN yang
diperlukan sebagai tambahan data dan/atau
informasi (Bila Ada)
9. FORM BANGUNAN AIR LAINNYA

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Bangunan
Air

Nama Bangunan Air Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Alamat Objek Diisi alamat/keterangan lokasi BMN

Golongan Bangunan Cukup jelas


Air

GEDUNG DAN Diisi menggunakan Form Bangunan sebagai


BANGUNAN lampiran Form Bangunan Air Lainnya

JEMBATAN Diisi menggunakan Form Jembatan atau Form


Jalan Dan Jembatan Lainnya sebagai lampiran
Form Bangunan Air Lainnya

SALURAN Cukup jelas

PENGAMAN SUNGAI/ Cukup jelas


PANTAI

BAK PENAMPUNGAN / Cukup jelas


RESERVOIR

LAINNYA

Jenis Konstruksi Cukup jelas

Volume Konstruksi Cukup jelas

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas

Tahun Diperbaiki/ Diisi dengan tahun dilakukannya perbaikan/


Direnovasi renovasi terakhir

Tahun Selesai Dibangun Cukup jelas


Kondisi Umum BMN Cukup jelas

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas


bangunan, seperti: nama objek sesuai
penggunaannya

4. Foto BMN Dilampirkan foto-foto BMN yang dapat


menggambarkan kondisi BMN terkini, termasuk
mewakili tampak luar dan tampak dalam
bangunan

5. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan mengenai


objek penilaian BMN yang diperlukan sebagai
tambahan data dan/atau informasi (Bila Ada)
10. FORM TANAH (SURVEI)

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Pengguna Barang

K/L Satker (Nama) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga

K/L Satker (Kode) Diisi dengan kode Kementerian/Lembaga

2. Identifikasi Tanah

Nama Objek Penilaian Diisi sesuai nama barang pada KIB/SIMAK

Kode Barang dan NUP Diisi Kode BMN dan NUP

Alamat Objek Diisi alamat objek penilaian secara lengkap.


Tanah untuk Jalan dan Bangunan Air diisi
sesuai dengan alamat yang tercantum
dalam KIB

Luas Objek Diisi luas objek penilaian

PenggunaanSekitar Apabila lebih dari 1 penggunaan dicentang


sesuai penggunaannya (Multiple Choice)

Peruntukan Objek Cukup jelas

Penguasaan Saat Ini Cukup jelas

Dokumen Kepemilikan: Nomor Diisi dengan nomor dokumen kepemilikan.


Dapat diisi lebih dari 1 dokumen kepemilikan

Jenis dan Nama Cukup jelas


Pemegang Hak

Keterangan Lain-Lain Diisi dengan keterangan lain mengenai


identitas tanah, seperti: nama objek sesuai
penggunaannya

3. Fisik Tanah

Bentuk Tanah Cukup jelas

Kontur Tanah Cukup jelas

Elevasi Tanah Cukup jelas

Jenis Tanah Cukup jelas

4. Lokasi Tanah
Koordinat GPS Diisi dengan koordinat geografis objek

Batas-Batas Tanah Cukup jelas

Kategori Kawasan Cukup Jelas

Keamanan dan Ketertiban Cukup Jelas

Keamanan dari Banjir Cukup Jelas

Fasilitas Sosial Cukup Jelas

Fasilitas Umum Cukup Jelas

Aksesibilitas: Akses Jalan Cukup Jelas

Kemudahan Angkutan Cukup Jelas

Lain-Lain Cukup Jelas

5. Keterangan Tambahan Diisi dengan keterangan tambahan


mengenai objek penilaian BMN yang
diperlukan sebagai tambahan data dan/atau
informasi (Bila Ada)