Status Pasien

Nama : H. M Arsyad

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 58 tahun

No.RM : 041690

Tgl masuk : 1 Januari 2017

Pekerjaan : PNS

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri ujung-ujung jari tangan dan kaki

Telaah : Nyeri ujung-ujung jari tangan dan kaki sudah dirasakan os sejak 2 hari
lalu ,tidak hilang dengan obat pereda nyeri. Os juga mengeluh sering
mual. Os juga mengeluh batuk berdahak sejak 4 hari di rumah sakit.
Keluhan nyeri dada tidak di rasakan os.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. DM tipe 2

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat sakit TB dikeluarga disangkal

b. Riwayat penyakit asma dikeluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok disangkal

b. Riwayat alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik

KU : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 ; V5 ; M6

TD : 113/74 mmHg

RR : 22 x/menit

Nadi : 92 x/menit

Temperatur : 37,90C

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 54 kg

Status Generalis

1. Kepala
Simetris, Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak terdapat jejas maupun
hematom.
2. Kelenjar
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, aksila, inguinal tidak teraba.
3. Mata
Bentuk normal,simetris, konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik(-/-) Pupil bulat isokor,
Refleks Cahaya (+/+),Strabismus (-/-),edema palpebra (-) pergerakan mata ke segala arah
baik.
4. Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi simetris, discharge(-/-), mukosa lembab,
pernafasan cuping hidung (-),tidak ada massa.
5. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak ada benda asing, tidak ada sekret,
pendengaran baik, tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-).
6. Mulut
 Mulut bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis(-), luka(-), Sariawan (-), pembesaran
tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-),
rhagaden (-), bau pernapasan khas (-).
7. Leher
Inspeksi : Jejas (-), Oedem (-)
Palpasi : Deviasi trakhea (-), Nyeri tekan(-), TVJ dalam batas normal. Pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), kaku kuduk (-)
8. Thorax Depan
Inspeksi : Bentuk simetris fusiform, retraksi sela iga (-) ,spider nevi(-).
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Batas Paru Hati Relatif ICS V LMCD/Absolut ICS VI LMCD, sonor pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi : Ronki basah seluruh kedua lapangan paru
9. Thorax Belakang
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Ronki basah seluruh kedua lapangan paru
10. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk: Simetris
Gerakan lambung/usus: Tidakterlihat
Vena kolateral (-) Caput medusa (-)
b. Palpasi
Dinding abdomen : Soepel, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
HATI
Pembesaran :-
Permukaan :-
Pinggir :-
NyeriTekan :-
LIMFA
 Pembesaran : Schuffner (-) , Haecket (-)
GINJAL
Ballotement : (-), Kiri / Kanan, lain-lain: (-)
c. Perkusi
Bunyi timpani pada bagian seluruh abdomen.
d. Auskultasi
Peristaltik usus : normal
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Pemeriksaan Ekstremitas Atas

NO Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kanan Kiri

1 Deformitas sendi - -

2 Jari tabuh - -

3 Tremor ujung jari - -

4 Edema - -

5 Sianosis - -

6 Eritma Palmaris - -

7 Luka - -
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

NO Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kanan Kiri

1 Edema - -

2 Kekakuan sendi - -

3 Keterbatasan Gerak - -

4 Luka - -

Pemeriksaan Penunjang

a. .Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 1 januari 2017

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Hemoglobin 11 mg/dl 13.5 - 15.5
2 Leukosit 11110 /mm3 5.000 -
11.000
3 Laju Endap Darah 12 mm/jam 0 - 20 .
4 Trombosit 325000 /mm3 150000 - -
450000
5 Hematocrit 34 % 30.5 - 45.0 -
6 Eritrosit 4.14 10^6/mm3 4.50 - 6.50 -
7 MCV 82.2 fL 75.0 - 95.0 -
8 MCH 26.6 Pg 27.0 - 31.0 .
9 MCHC 32.3 g/dl 33.0 - 37.0 .
10 RDW 11.3 % 11.50 - 14.50 .
11 PDW 52.4 fL 12.0 - 55.0 .
12 MPV 6.3 fL 6.50 - 9.50 .
13 PCT 0.2 % 0.100 - 0.500 .
 HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
14 Hitung Jenis Lekosit.
Eosinofil 1.9 % 1-3 .
Basofil 0.3 % 0-1 .
Monosit 8.6 % 2-8 .
Neutrofil 73.8 % 50 - 70 .
Limfosit 14.4 % 20-40 .
LUC 1.1 % 0-4

ELEKTROLIT
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Natrium 127.9 mEq/L 135 -145
2 Kalium 3.6 mEq/L 3.5 - 5.5
3 Chlorida 101 mEq/L 94 - 111
b)
DIABETIC
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Glukosa ad random 182 mg/dl < 200 .

c. Pemeriksaan Foto Thoraks pada tanggal 3 Januari 2017

 Foto Thoraks :
Jantung ukuran normal
Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip.
Tulang-tulang intak, tidak ada frakture
Tampak infiltrat di kedua paru.
Kesan:
Tuberculosis
Diagnosa Banding
1. Tuberkulosis paru
2. Pneumonia
Diagnosa Sementara

Tuberkulosis paru
Penatalaksanaan
a) Aktivitas : Tirah baring
b) Tindakan Suportif : IVFD RL 20 gtt/i
c) Medikamentosa :
1. Paracetamol 500 mg 4 x 1
2. R/H/Z/E
3. Camidril exp 3 x C1