PAKET OBAT ANESTHESI

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl Operasi : Diagnosa :
1. Obat

No Nama Obat Satuan Diminta Diberi Dipakai Sisa

1 Adrenalin / epinephrine ampul 2
2 Ephedrine ampul 1
3 Dexamethasone ampul 2
4 Sulfas Atropine ampul 2
5 Morphin ampul 1
6 Midazolam / Fortanest 5mg ampul 1
7 Fentanyl ampul 2
8 Pethidine ampul 1
9 Propofol Vial/ampul 1
10 Attracurium ampul 1
11 Ondancentron ampul 2
12 Ketorolac ampul 1
13 Kalnex 500 ampul 2
14 Infus Koloid / Hes botol 1
15 Asering botol 2
16 NACl 500 ml botol 2
17 RL botol 2
18 Aquabidest botol 2
19 prostigmin ampul 2
20 Bupivacaine spinal ampul 1
21 oxytocin ampul 4
22 Methyl ergometrin ampul 2

2. Alat Habis Pakai

No Nama Alkes Satuan Diminta Diberi Dipakai Sisa

1 ETT 6 biji 1
2 ETT 6,5 biji 1
3 ETT 7 biji 1
4 Mayo Dewasa biji 1
5 Triway biji 1
6 Electrode biji 5
7 Iv cath 18 biji 1
8 Iv cath 20 biji 1
9 Nasal canule biji 1
10 Masker canule biji 1
11 Spuit 3cc biji 4
12 Spuit 5cc biji 4
13 Spuit 10cc biji 3
14 Spuit 20cc biji 1
15 Suction Dewasa biji 1
16 Tranfusi set biji 1
17 Spinocan 26 biji 1
18 Spinocan 27 biji 1
19 Extention canule biji 1
20
Apotek Penerima

ttd ttd