PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4552669 Kode Pos 59261

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN UPAYA KESLING PUSKESMAS PAMOTAN
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 S LTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Upaya Kesehatan Lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan Lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitikberatkan pada
pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang diakibatkan oleh lingkungan.
Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan antara lain :
1. Pelayanan Klinik Sanitasi.
2. Pengawasan Perumahan dan Sarana Kesehatan Lingkungan ( Jamban, Tempat Sampah
dan Sarana Pembuangan Air Limbah/SPAL ).
3. Pengawasan Sarana Air Bersih / Air Minum ( Sumur, mata air, perpipaan dll ).
4. Pemeriksaan Kualitas Air Bersih / Air Minum.
5. Pengawasan Institusi ( Sekolah, Pesantren, Perkantoran, Sarana Pelayanan Kesehatan, ,
Industri Rumah Tangga Non Makanan/Minuman dan Industri Sedang / Besar )
6. Pengawasan Tempat Tempat Umum ( Tempat ibadah, hotel, pasar, mini market, Tempat
Penjualan dan Pengelolaan Pestisida/TP3 dll ).
7. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan dan Minuman ( Restoran, Rumah Makan,
Jasa Boga, warung makan, Depot Air Minum/DAM, dan Industri Rumah Tangga
Makanan / Minuman )

8. Percepatan Program STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) meliputi :

 a. ODF (Open Defecation Free) atau Stop Buang Air Besar Sembarangan
b. CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)
c. Pengelolaan Air Minum
d. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
e. Pengelolaan Air Limbah Rumah Tangga

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(KESLING) DI PUSKESMAS

Dari uraian jenis pelayanan Kesehatan Lingkungan di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan berikut ini :

1. Menurut anda apakah perlu dilakukan pelayanan Klinik Sanitasi ( Konsultasi Penyakit
Berbasis Lingkungan seperti : Diare, TBC, Scabies dll ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

2. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pengawasan Perumahan dan Sarana Kesehatan
Lingkungan ( Jamban, Tempat Sampah, dan Sarana Pembuangan Air Limbah / SPAL ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

3. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pengawasan Sarana Air Bersih / Air Minum
( Sumur, mata air, perpipaan dll ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

4. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pemeriksaan Kualitas Air Bersih / Air Minum
( Sumur, mata air, perpipaan dll ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

5. Menurut anda apakah perlu dilakukan pengawasan terhadap Institusi ( Sekolah,

Pesantren, Perkantoran, Sarana Pelayanan Kesehatan, Industri Rumah Tangga Non
Makanan/Minuman dan Industri Sedang/Besar ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

6. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pengawasan Tempat Tempat Umum ( Tempat
ibadah, hotel, pasar, mini market, Tempat Penjualan dan Pengelolaan Pestisida/TP3 dll ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu
 7. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan dan
minuman ( Restoran, Rumah Makan, jasa boga, warung makan, Depot Air
Minum/DAM, Industri Rumah Tangga Makanan Minuman ) ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

8. Menurut anda apakah perlu dilakukan kegiatan Percepatan Program STBM ( ODF / Stop
BABS, CTPS, Pengelolaan Air Minum, Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan
Pengelolaan Air Limbah Rumah Tangga ?
a. Sangat Perlu b. Kurang Perlu c. Tidak Perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan anda, selanjutnya akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.