PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

NOMOR : 077/PER/DIR/RSHB/VIII/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Harapan
Bunda, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Pencegahan
Pengendalian Infeksi yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Harapan Bunda dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan
Direktur Rumah Sakit Harapan Bunda sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Harapan
Bunda;

c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat terlaksana

dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan
pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Harapan Bunda sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Harapan
Bunda;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang

Pencegahan Pengendalian Infeksi;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien;
 4. Keputusan Komisaris PT. Bunda Medika Mandiri Nomor
01/PER/DIR/PTBMM/XI/2014 tentang Penunjukan Direktur Rumah
Sakit Harapan Bunda;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Kedua : Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sebagaimana

tersebut di atas terdapat dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Pencegahan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Harapan Bunda dilaksanakan oleh
Direktur .

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Seputih Jaya, 01 Agustus 2015

Direktur
Rumah Sakit Harapan Bunda,

Dr. Widya Sistha Prima, MARS

 Lampiran
Peraturan Direktur RS Harapan Bunda
Nomor : 077/PER/DIR/RSHB/VIII/2015
Tanggal : 01 Agustus 2015

KEBIJAKAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

1. KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

a. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana cuci tangan dan hand rub untuk
petugas, pasien, keluarga dan pengunjung.
b. Rumah sakit menyediakan sarana sosialisasi kebersihan tangan kepada petugas, pasien,
keluarga dan pengunjung melalui media cetak ( Leaflet dan poster).
c. Cuci tangan prosedural menggunakan cairan antiseptik dengan kandungan klorhexidin
2%.
d. Cuci tangan pembedahan menggunakan cairan antiseptik dengan kandungan
klorhexidin 4%.
e. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan Tangan (WHO):
Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
f. Melakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah kebersihan tangan
g. Tim PPI melakukan audit, menganalisa dan melaporkan kepatuhan cuci tangan kepada
direktur.

2. KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

a. Rumah sakit menyediakan Alat Pelindung Diri sesuai standar untuk petugas rumah sakit.
b. Petugas harus menggunakan APD jika bersentuhan dengan :
- Darah atau cairan tubuh pasien.
- Limbah infeksius dan non infeksius.
- Radiasi atau terpapar bahan beracun.
- Pengolahan bahan makanan.
c. Alat Pelindung Diri yang harus tersedia:
1) Sarung tangan 4) Kacamata google
2) Apron / jas pelindung 5) Topi / Pelindung Kepala
 3) Masker 6) Sepatu boot/proteksi kaki
d. Rumah sakit menetapkan area penggunaan Alat Pelindung Diri :
1) Unit Rawat Inap & Intensif
2) Unit Gawat Darurat
3) Unit Rawat Jalan
4) Ruang Bedah
5) HCU
6) Hemodialisa
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Unit Gizi
10) Unit Laundry
11) Farmasi
12) Incenerator
e. Karena masker N-95 untuk TB Paru tidak tersedia, petugas harus menggunakan masker
bedah yang dapat melekat erat menutup hidung dan mulut dengan rapat.
f. Satu pasang sarung tangan harus digunakan untuk satu pasien.
g. Sarung tangan tidak boleh reuseable (kecuali sarung tangan rumah tangga)
h. Lepaskan semua APD segara mungkin setelah selesai memberikan pelayanan dan
hindari kontaminasi dengan lingkungan di luar ruang isolasi, pada pasien atau pekerja
lain.

3. KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM

a. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pengelolaan limbah.
b. Limbah dibagi menjadi 3 katagori
1) Katagori limbah infeksius adalah :
a) Alat Kesehatan bekas pasien.
b) Jaringan, darah dan cairan tubuh pasien.
c) Botol infus dan infus set bekas, flacon besar.
d) Kertas / tissue yang terkontaminasi dengan cairan tubuh.
2) Katagori limbah non infeksius adalah :
a) Kertas, kardus.
b) Limbah rumah tangga
3) Katagori limbah benda tajam adalah :
a) Spuit / needle
b) Mees/bistouri/pisau bedah.
c) Bekas ampul dan flacon kecil.
 c. Pengelolaan sampah padat, limbah cair, dibawah pengawasan unit kesling.
d. Petugas yang menangani limbah infeksius dan non infeksius harus menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD).
e. Limbah infeksius ( sisa medikasi, alkes bekas pasien, jaringan tubuh dan cairan tubuh
pasien ) dibuang ke tempat sampah yang tertutup dan dilapisi plastik warna kuning.
f. Limbah non infeksius ( limbah rumah tangga ) dibuang ke tempat sampah tertutup dan
dilapisi plastik warna hitam.
g. Limbah infeksius diproses di incenerator.
h. Limbah non infeksius bekerjasama dengan pihak ketiga.
i. Limbah benda tajam ( jarum suntik bekas, pisau bedah ) dimasukan ke dalam kotak
safety box warna kuning.

4. KEBIJAKAN TERTUSUK BENDA TAJAM

a. Rumah sakit menjamin keamanan dan kenyaman petugas saat bekerja di Rumah Sakit
Harapan Bunda.
b. Dokter Ahli Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai konsulen kesehatan karyawan
yang mengalami kecelakaan kerja.
c. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi dengan Dokter Ahli Penyakit
dalam untuk penatalaksanaannya.
d. Kepala Ruang bertanggung jawab terhadap pelaporan kejadian.

5. KEBIJAKAN PEMPROSESAN ALAT KESEHATAN

a. DEKONTAMINASI ALAT
1) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:
a) Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis yang masuk kedalam
jaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh isntrumen bedah. Pengelolaannya
dengan cara sterilisasi.
b) Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan yang kontak dengan
membrana mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis bisa dilakukan disinfeksi
tingkat tinggi dengan klorin 0,5%.
c) Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang kontak dengan
permukaan kulit utuh contoh: tensimeter, stetoskop, linen, alat makan, lantai,
perabot, tempat tidur. Untuk jenis peralatan ini dapat digunakan disinfeksi tingkat
sedang sampai tingkat rendah.

b. DEKONTAMINASI RUANGAN
1) Dekontaminasi ruang operasi dilakukan dengan cara :
 a) Setiap selesai tindakan operasi petugas mengelap meja operasi, lantai dan alat
alat sekitar dengan menggunakan larutan klorin 0,5%.
b) Satu minggu sekali dilakukan pembersihan dan dekontaminasi secara keseluruhan
dengan larutan klorin 0,5%
2) Disinfeksi lingkungan rumah sakit
a) Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja, trolly didisenfeksi
dengan detergen..
b) Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan tubuh
menggunakan disinfektan klorin 0.5%

6. KEBIJAKAN PENGELOLAAN LINEN

a. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana untuk pengelolaan linen.
b. Petugas yang menangani linen harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) : Sarung
tangan, masker, gaun pelindung, sepatu boot, pelindung mata.
c. Linen infeksius dan non Infeksius harus ditempatkan terpisah, linen infeksius
dimasukkan dalam plastik warna kuning dan non infeksius dalam plastik warna hitam.
d. Perawat atau petugas ruangan harus memisahkan linen infeksius dan non infeksius.
e. Pengangkutan linen bersih dan linen kotor menggunakan trolley yang sama.
Pendistribusian Linen bersih ke seluruh ruangan dilakukan terlebih dahulu kemudian
pengambilan linen kotor keseluruh.
f. Sebelum dicuci linen harus didekontaminasi :
Linen infeksius direndam dengan cairan klorin 0,5% selama 10-15 menit setelah itu
bisa dicuci kedalam mesin cuci khusus linen infeksius.
Linen non infeksius dapat langsung dicuci kedalam mesin cuci khusus linen non
infeksius.
g. Penjemuran linen tidak langsung terkena sinar matahari.
h. Pengambilan linen kotor dan pendistribusian linen bersih dilakukan oleh petugas
laundry.

7. KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE / RE USE

a. Rumah Sakit Harapan Bunda menetapkan penggunaan alat kesehatan sekali pakai dan
alat kesehatan yang dipakai ulang.
b. Instalasi farmasi menyediakan alat kesehatan sekali pakai atau yang dipakai ulang.
c. Alat kesehatan / instrumen sekali pakai yang dapat di pakai ulang harus melalui proses
dekontaminasi dengan cara Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau menggunakan mesin
sterilisator
 d. Proses dekontaminasi dan sterilisasi harus sesuai dengan spesifikasi masing- masing
alat.

8. KEBIJAKAN PRAKTEK PENYUNTIKAN YANG AMAN

a. Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah kontaminasi
pada peralatan injeksi dan terapi.
b. Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan cara yang
dapat menjaga syarat aseptik.
c. Multi dose vial digunakan
Hanya digunakan untuk satu orang pasien
Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan spuit yang steril
Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien.
d. Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan bersama sama
untuk beberapa pasien.
e. Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien dan tidak dapat
digunakan untuk bersama-sama untuk beberapa pasien.
f. Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan flexpen harus menggunakan
jarum baru.

9. KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KESEHATAN KERYAWAN.

a. Rumah sakit menjamin keamanan dan kenyaman petugas saat bekerja di Rumah Sakit
Harapan Bunda.
b. Dokter Ahli Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai konsulen kesehatan karyawan
yang mengalami kecelakaan kerja.
c. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi dengan Dokter Ahli Penyakit
dalam untuk penatalaksanaannya.
d. Kepala Ruang bertanggung jawab terhadap pelaporan kejadian.
e. Petugas / karyawan yang menderita penyakit paru menular tidak diperkenankan untuk
merawat pasien secara langsung sampai terbukti non infeksius.
f. Petugas / karyawan yang menderita penyakit hepatitis A tidak diperkenankan bekerja di
area keperawatan dan dipengelolaan makanan sampai 1 minggu setelah sembuh.
g. Petugas yang terpapar pasien (Hepatitis & HIV/AIDS) dan tetusuk benda tajam
melaporkan kepada kepala ruangan.
h. Rumah sakit memeriksa kesehatan karyawan dan pemberian immunisasi secara berkala.
i. Rumah sakit menyediakan sarana Alat Pelindung Diri (APD) yang cukup di ruang
perawatan, ruang tindakan dan ruang emergensi
 j. Pasien yang penularan melalui udara pernafasan dan droplet petugas menggunakan
masker bedah yang dapat melekat erat menutup hidung dan mulut dengan rapat.

10. KEBIJAKAN PENEMPATAN PASIEN (KEWASPADAAN ISOLASI)

a. Rumah sakit menyediakan ruangan isolasi sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit.
b. Pasien ditempatkan dalam ruang tersendiri tidak bercampur dengan pasien lain dengan
kreteria sbb :
1) Penyakit infeksi yang penularannya melalui udara / airbone seperti TB paru
2) Pasien imunokompromise.
c. Semua petugas yang masuk ke ruang isolasi harus menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) dan melakukan prosedur Hand Hygiene secara benar.
d. Alat kesehatan yang tidak disposible harus segera didekontaminasi setelah digunakan
pasien.
e. Ruangan yang setelah digunakan oleh pasien isolasi karena penyakit menular harus
didekontaminasi dengan klorin 0,5%.
f. Jika kamar isolasi penuh maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai
sarana isolasi, jika pasien/keluarga menghendaki tetap dirawat di Rumah Sakit
Harapan Bunda maka pasien ditempatkan pada ruangan tersendiri atau ditempatkan
dengan sistem kohort.

11. KEBIJAKAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Rumah sakit meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi Mikroorganisme dari
lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat dengan cara :
a. Penyehatan Ruang Bangunan & Halaman Rumah Sakit
b. Persyaratan Higiene dan Sanitasi Makanan & Minuman
c. Penyehatan Air
d. Pengelolaan Limbah
e. Pengelolaan Tempat Pencucian Linen
f. Pengendalian Serangga, Tikus,& Binatang Pengganggu
g. Dekontaminasi melalui Disinfeksi & Sterilisasi

12. KEBIJAKAN TENTANG PEMBONGKARAN, RENOVASI, PEMBANGUNAN

GEDUNG PENGKAJIAN RESIKO INFEKSI.
a. Setiap pra konstruksi renovasi atau pembangunan gedung harus berkoordinasi dengan
Komite PPI
b. Lokasi / gedung yang direnovasi atau dibangun harus diamankan dengan pemagaran
dan jaring pengaman
13. KEBERSIHAN PERNAFASAN DAN ETIKA BATUK
a. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana untuk mencegah penularan penyakit
melalui airborne/udara
1) Poster Etika Batuk
2) Sarana kebersihan tangan
3) Tempat sampah
b. Semua pasien dengan penularan melalui udara harus memakai/dipakaikan masker
c. Tindakan yang harus dilakukan ketika batuk atau bersin adalah
1) Tutuplah hidung dan mulut ketika bersin ataupun batuk dengan tissue bersih atau
memalingkan wajah ke lengan atas bagian dalam.
2) Segera buang tissue ke tempat sampah.
3) Lakukan kebersihan tangan
4) Gunakan masker