Anda di halaman 1dari 7

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan, 33 tahun, dirawat di bangsal Penyakit Dalam


RSUP Dr. M.Djamil sejak tanggal 20 April 2016, dengan

Keluhan Utama :
Perut semakin membuncit sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Perut semakin membuncit sejak 1 bulan yang lalu, awalnya hanya sedikit
membuncit, tapi lama kelamaan perut semakin membuncit.
Nyeri perut meningkat sejak 1 minggu yang lalu terutama perut kiri atas, nyeri
perut sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan terus
menerus, nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan, nyeri dirasakan seperti
menusuk, nyeri tidak menjalar.
Lemah letih lesu sejak 1 bulan yang lalu.
Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu. Makan hanya 2 kali sehari
dan hanya beberapa sendok saja.
Penurunan berat badan sejak 1 bulan yang lalu, pasien tidak mengetahui
berapa penurunan berat badannya.
Pucat sejak 3 minggu yang lalu.
Demam sejak 2 hari yang lalu. Demam tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak
disertai dengan keringat dingin.
Muntah tidak ada
Mual tidak ada.
Batuk tidak ada.
Mimisan, gusi berdarah dan bintik-bintik merah dikulit tidak ada.
Mata kuning tidak ada.
BAK tidak ada keluhan.
BAB tidak ada keluhan

1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat minum OAT tidak ada.
Riwayat minum alkohol tidak ada.
Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak ada.
Riwayat penggunaan jarum suntik tidak ada.
Riwayat sex bebas tidak ada.
Riwayat asma tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat biru-biru sewaktu kecil tidak ada
Riwayat minum obat penghilang rasa sakit dan jamu-jamuan dalam jangka
waktu lama tidak ada.
Riwayat sakit maag tidak ada.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada.
Riwayat sakit gula tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosek, kejiwaan & Kebiasaan :


Pasien seorang ibu rumah tangga. Memiliki 3 orang anak.

Pemeriksaan Umum
Kesadaran : CMC VAS :5
tekanan darah : 110/70 mmHg Tinggi badan : 150 cm
Nadi : 95 x/menit, reguler, Berat badan : 42 kg
pengisian cukup BMI :
Suhu : 36,5 0C (normoweigth)
Pernafasan : 20x/menit Edema : (-)
Keadaan umum : Sedang Ikterik : (-)
Keadaan gizi : Sedang Sianosis : (-)

2
Anemis : (+)

Kulit : turgor kulit baik.


Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
leher, axila dan inguinal.
Kepala : Normocephal.
Rambut : hitam, tidak mudah rontok.
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-).
Hidung : Deformitas tidak ada, radang (-).
Tenggorok : Faring tidak hiperemis (-), T1/T1 tidak hiperemis.
Gigi & Mulut : karies (+)
Leher : JVP 5 - 2 cm H2O.

Dada :
Paru depan
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Batas pekak hepar RIC VI
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis ataupun dinamis.
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan saat statis ataupun dinamis.
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Batas peranjakan paru sukar dinilai
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, Thrill (-)

3
Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, kanan :
LSD, atas : RIC II
Auskultasi : Irama teratur, M1 > M2, P2 < A2, Bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit (+),
Palpasi : Hepar teraba 3 jari BAC, 3 jari BPX, pinggir tumpul,
permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), defance
muscular (-), lien S4, lingkar perut cm, ballotement (-)
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Bising usus (+) Normal, bruit (-),

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA sukar dinilai


Alat kelamin : Rambut pubis normal
Anus : Rectal toucher : anus tenang, sfingter baik, mukosa licin,
ampula kosong, massa (-)
Hand scoen : lendir(-), feses (+) berwarna kuning, darah (-)
Anggota Gerak : Reflek fisiologis (+/+), Reflek Patologis (-/-),
Edema (-/-), Palmar Eritema (-/-), Flapping tremor (-/-)

4
Laboratorium
Hb : 7,9 gr%
Leukosit : 360.000/mm3
Trombosit : 478.000/mm3
Hematokrit : 28%
Hitung Jenis : 0/13/14/35/10/0
LED : 25 mm/jam
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : anisositosis normokrom, eritrosit berinti 3/100 leukosit
Leukosit: jumlah meningkat dengan blast 7%, promielosit 5%, mielosit 13 %,
metamielosit 3%
Trombosit: jumlah meningkat,morfologi normal

Urinalisa :
Makroskopis :
Warna : kuning muda
Kekeruhan : positif
BJ : 1025
pH : 5,5
Mikroskopis :
Leukosit :2-4
Eritrosit :1-2
Epitel gepeng : (+)
Protein : (-)
Glukosa : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilin : (+)

5
Hasil pemeriksaan feses
Makroskopis
Warna : Coklat
Konsistensi : Lunak
Darah : (-)
Lendir : (-)
Mikroskopis
Leukosit : 4 5 /LPB
Eritrosit : 0 1 /LPB
Amuba : (-)
Askaris. L : (-)
Ankilostoma : (-)
Oxiuris.V : (-)
Trikuris. T : (-)

EKG :
Irama : sinus
HR : 90 x/mnt
Axis : normal
Gel. P : 0,08 dtk
PR int : 0,16 dtk
Gel QRS: 0,08 dtk
St segmen: isoelektrik
Gel.T : inverted v1
S V1 + R V5/6 < 35 mm
R/S di V1 : <1

Kesan: irama sinus

Daftar Masalah
Leukemia granulositik kronik
Anemia

6
Diagnosis Kerja :
- Leukemia granulositik kronik fase kronik
- Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec autoimun

Diagnosis Banding:
Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec non autoimun

Terapi :
- Istirahat/ diet TKTP
- IVFD Nacl 0.9 % 8 jam kolf.
- Cefoperazone 2x1 gr (IV)
- Tramadol 2 x 50 mg tab.
- Balance cairan

Pemeriksaan anjuran
Darah perifer lengkap ( MCV, MCHC, MCH, retikulosit )
Faal hemostatik (PT, Aptt,)
D-dimer
Coomb test
Asam urat darah
Elektrolit (Na,K,Cl)
LDH
Bone Marrow Puncture ( BMP)