Anda di halaman 1dari 4

Formulir Subjektive Global Assessment (SGA)

Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor
SGA
A B C
1. Berat badan/perubahan BB
BB biasanya (kg) kg
BB awal masuk RS kg
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) Tidak ada, BB normal A
2. ( ) Tidak ada, tapi BB dibawah normal
3. ( ) Ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) Turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB biasanya-BB awal 2. ( ) 5-10% B
masuk x 100% BB 3. ( ) >10% C
biasanya
2. Asupan makanan 1. ( ) Ya
Ada perubahan 2. ( ) Tidak
Perubahan dan jumlah 1. ( ) Asupan cukup dan tidak ada perubahan, kalaupun A
asupan ada hanya sedikit dan dalam waktu singkat
2. ( ) Asupan menurun tapi tahap ringan daripada
sebelum sakit B
3. ( ) Asupan tidak cukup dan menurun tahap berat
daripada sebelumnya C
Lamanya dan derajat 1. ( ) < 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan A
perubahan asupan 2. ( ) >2 minggu , perubahan ringan sampai sedang B
makanan 3. ( ) Tak bisa makan, perubahan drastis C
3.Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
Anoreksia 1. ( ) Ya 1. ( ) Tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) Tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3 x/mgg
4. ( ) 1-2 x/mgg
Mual 1. ( ) Ya 1. ( ) Tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ) Tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3 x/mgg
4. ( ) 1-2 x/mgg
Muntah 1. ( ) Ya 1. ( ) Tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) Tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3 x/mgg
4. ( ) 1-2 x/mgg
Keterangan:
Jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
Jika ada beberapa gejala < 2 minggu B
Jika lebih dari satu/semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C

4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan 1. ( ) Ya
kekuatan/stamina 2. ( ) Tidak ada perubahan/tetap
tubuh?
Bila ada perubahan 1. ( ) Meningkat
2. ( ) Menurun
Deskripsi keadaan 1. ( ) Aktivitas normal, tidak ada kelainan stamina/ A
fungsi tubuh kekuatan tetap
2. ( ) Aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit B
penurunan (tahap ringan)
3. ( ) Tanpa aktivitas/di tempat tidur, penurunan C
kekuatan/stamina tahap buruk
Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan hubungannya
dengan status gizi
Diagnose utama
Diagnosis lainnya
Secara umum, ada .
gangguan stress 1. ( ) Ya A
metabolik? 2. ( ) Tidak
Bila ada, kategorinya B
(stress metabolik 1. ( ) Rendah /sedang (mis: infeksi, penyakit jantung
akut): kongestif) C
2. ( )Tinggi (mis: ulcerative colitis + diare, kanker)
Kehilangan lemak 1. ( ) Tidak ada
subkutan (trisep, 2. ( ) Beberapa tempat
bisep) 3. ( ) Semua tempat
Kehilangan massa 1. ( ) Tidak ada
tubuh otot (pelipis, 2. ( ) Beberapa tempat
tulang selangka, 3. ( ) Semua tempat
scapula/tulang belikat,
tulang rusuk, betis,
lutut)
Edema 1. ( ) Tidak ada
2. ( ) Beberapa tempat
3. ( ) Semua tempat
Asites 1. ( ) Tidak ada
2. ( ) Beberapa tempat
3. ( ) Semua tempat
Keseluruhan Skor SGA
A = Gizi baik/normal (skor A pada > 50% kategori atau ada peningkatan signifikan)
B = Gizi ringan-sedang (tidak terindikasi jelas pada A atau C)
C = Gizi buruk (Skor C pada 50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan)
CATATAN ASUHAN GIZI

Kategori Assessment Indikator

Riwayat Klien :

Riwayat Makan :

Data Biokimia, Penunjang :

Pengukuran Antropometri :

Hasil Penilaian Fisik :

Diagnosa Gizi :

Intervensi :
MONITORING DAN EVALUASI

T AUSPAN ZAT GIZI


A E P L K
N R E A
N
E O M R
G
R T A B
G
G E K O
A AHLI GIZI/
I I (gr) H MASALAH PERKEMBANGAN TINDAK LANJUT
L PARAF
(Kkal) N I
(gr) D
R
A
T
(gr)