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Diabetes Mellitus tipo 2

Autores:
Novo Rodrguez, Jess M. - med000670@nacom.es
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico del SAP de A Milagrosa- Lugo- SERGAS
Garca Soidn, Francisco Javier - med017098@nacom.es
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico del SAP de Porrio- Pontevedra- SERGAS

Contenido
1. Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?
2. Algoritmo diagnstico
3. Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?
4. Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2
5. Algoritmo de manejo terapeutico
6. Cmo prevenir y tratar la nefropata?
7. Qu frecuencia y contenido deben tener las visitas de seguimiento?

1. Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?

Glucemia al azar > 200 mgr./dl (11,1 mmol/l) en
presencia de sntomas de diabetes (polidipsia, poliuria,
prdida de peso inexplicada)
Glucemia en ayunas ( al menos de 8 horas > = 126
mgr/dl (7 mmol/l)
Glucemia > = 200 mgr/dl (11,1 mmol/l) a las 2
horas de sobrecarga oral con 75 mgr. de glucosa
En cualquiera de los casos la determinacin se har en
plasma venoso por mtodos enzimticos. Es necesario
comprobar el diagnstico con una nueva determinacin
de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa.
2. Algoritmo diagnstico
Se ha producido una modificacin de la cifra de
glucemia basal para el diagnstico de Diabetes.
Es esencial realizar una primera valoracin integral
para adaptarnos a las caractersticas de cada paciente.
Tiene al menos tanta importancia el control de los
otros factores de riesgo cardiovascular como el buen
control de la glucemia.
En obesos el frmaco de eleccin es la metformina.
La insulina en monodosis nocturna asociada a
frmacos orales produce menos hiperinsulinismo.
La nefropata se previene y trata con un adecuado
control de la tensin arterial y la glucemia.
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3. Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de Conocimientos y valores del paciente acerca de la

diabetes?
A.- Valoracin integral del paciente con al menos los
siguientes pasos:
Descartar diabetes tipo 1 o secundaria que precise
control en Endocrinologa. Preguntar por antecedentes
familiares.
Valoracin de los factores de riesgo, especialmente
los cardiovasculares presentes.
Grado evolutivo de la diabetes (complicaciones
crnicas).
enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad
fsica y dieta y el entorno familiar y social para
determinar las posibilidades de actuacin.
B.- Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo
con el paciente que puede ir desde el mnimo (ausencia
de sntomas ) hasta la prevencin de complicaciones
macrovasculares que exige la normoglucemia. En funcin
de ello se fijan los grados de control correspondiendo el
grado aceptable de control a la prevencin de
complicaciones microvasculares y el bueno al intento de
prevenir tambin las macrovasculares.

Glucemia basal * Postprandial * HbA1c IMC

Bueno <110 (<100) <144(<135) <6,5% H<25; M<24
Aceptable <140 (<126) <180(<160) <7,5% H<27; M<26
(*) mgrs/dl. Entre parntesis glucemia capilar con reflectmetro.

C.- Dentro de los objetivos de control tiene especial
importancia el control de los factores de riesgo
cardiovascular, porque el hecho de ser diabtico comporta
un riesgo equiparable al de un paciente que ya presenta
cardiopata isqumica, por lo que los objetivos teraputicos
tensionales y de lpidos para las personas con diabetes
son mucho ms estrictos que en la poblacin general y
son equivalentes a los propuestos para pacientes con
enfermedad coronaria establecida. Por lo tanto:
Es esencial un buen control de las cifras de tensin
arterial como refleja el estudio UKPDS. De hecho el
control estricto de las cifras de tensin arterial produce
una disminucin de las complicaciones macro y
microvasculares ms importante que la observada
con el tratamiento intensivo de la hiperglucemia.
Cifras inferiores a 140/85 seran de buen control pero
deben buscarse cifras menores de 120/80 si existen
complicaciones de la diabetes.

Es especialmente importante el abandono del El colesterol LDL debe reducirse por debajo de de
tabaquismo. 100 si el paciente presenta mltiples factores de riesgo
o complicaciones cardiovasculares.

Colesterol total * Colesterol HDL * Triglicridos * Colesterol LDL *

Bueno <185 H>40; M>50 <150 <115
Aceptable <230 H>35; M>45 <200 <155
(*) mgrs/dl.

4. Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2 C.- Farmacoterapia

A.- Dieta: En el ensayo clnico prospectivo a 10 aos UKPDS se

Cantidad adecuada a su actividad fsica, edad, sexo y
relacin peso-talla
Composicin adaptada segn su peso, presencia de factores
de riesgo (HTA, lpidos) o complicaciones (renales,)
evidenci que si el control glucmico es correcto no hay
diferencia en la mortalidad, aparicin de complicaciones
microvasculares ni en el nmero de eventos
cardiovasculares con ninguno de los frmacos utilizados:
sulfonilureas, insulina y metformina.

B.- Actividad fsica:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las
recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las
complicaciones (cardiopata isqumica, neuropata,
retinopata , hipoglucemias, etc.).
Sulfonilureas (SU)
En ancianos de eleccin las de vida media corta (glipicida,
glicacida), o la tolbutamida y glimepirida porque inducen
menos hipoglucemias. Su efecto secundario ms frecuente
es el aumento de peso.
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Contraindicaciones:
Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a
enfermedad pancretica
Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave
Antecedentes de reacciones adversas a sufamidas
(sufonilureas)
Enfermedad heptica (si es leve puede usarse tolbutamida
o glipizida)
Enfermedad renal (si es leve pude usarse gliquidona)
Biguanidas: Metformina
Indicadas en pacientes obesos porque no producen
aumento de peso. Su efecto secundario ms frecuente es
la diarrea que se produce en torno a un 30% de los
pacientes.
Contraindicaciones:
Insuficiencia heptica, renal o respiratoria
Embarazo o lactancia
Alcoholismo
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor
Durante 24 48 horas tras el uso de contrastes yodados
Tiazolidinedionas (an no disponible en Espaa)
Existen tres en la actualidad: Pioglitazona, Rosiglitazona
y Troglitazona (esta ltima retirada por producir toxicidad
heptica grave). Su accin se produce aumentando la
captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso,
por lo que aumenta la sensibilidad de la insulina. Su
principal indicacin sera como combinacin en pacientes
en que fracasa la monoterapia con sulfonilureas o
metformina. Al igual que esta ltima no producen
hipoglucemias.
Contraindicaciones:
Diabetes tipo 1
Embarazo o lactancia
Alteracin heptica (realizar controles de enzimas
hepticos)
Inhibidores de alfa glucosidasas: Acarbosa y
Miglitol
Utiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia
basal no muy elevada. Cuando un paciente est con ellas
el tratamiento de una hipoglucemia ha de ser con glucosa
oral y no con azcar o similar. Su efecto secundario ms
frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un
30% de los casos.
Contraindicaciones:
Embarazo o lactancia
Trastornos gastrointestinales
Secretagogos de accin rpida: Repaglinida y
Nateglinida (no comercializado en Espaa).
Producen una liberacin postprandial de insulina a
travs de un receptor diferente a las sulfonilureas. Son
ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales
y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las
sulfonilureas. Pueden ser utilizadas en pacientes con
Insuficiencia renal.
Insulina. Criterios de insulinizacin:
Diabetes con dficit de insulina.
Contraindicaciones para el uso de frmacos orales.
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Control metablico deficiente (HbA1c >8%) a pesar de
dosis plenas de frmacos orales. En obesos se introduce
la insulina en casos de control muy deficiente HbA1c
>10%) por el aumento de peso que produce.
Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica,
persistencia de sntomas cardinales o cetonuria.
Embarazo o lactancia.
De forma transitoria en casos de descompensacin
hiperglucmica aguda, enfermedad febril intercurrente,
tratamiento con corticoides, ciruga mayor, infarto agudo
de miocardio o traumatismo grave.
Cmo insulinizar a un paciente?
La terapia con insulina puede comenzarse aadiendo una
dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento
oral que se iniciara con 0,1 -0,2 UI/Kg/ da.
Otra opcin es la insulinizacin plena con insulina
intermedia (NPH) 0,2 -0,3 UI/Kg/da repartida en dos
dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena suspendiendo
los frmacos orales. En dosis nica slo nos permitir el
objetivo mnimo de evitar sntomas. Dosis mltiples o
mezclas sern precisas para un control estricto. La dosis
inicial se aumentar en 2 -4 UI cada dos o tres das en
funcin de los valores de glucemia capilar hasta alcanzar
los objetivos propuestos.
Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes
tipo 2
La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del
efecto sinrgico de los diferentes mecanismos de accin
de los frmacos. Adems permite utilizar menores dosis
de los frmacos, lo que puede reducir la frecuencia o
gravedad de los efectos adversos y con una efectividad
superior. Existen varias pautas de tratamiento combinado:
Sulfonilurea-Metformina: Actualmente se acepta que
esta asociacin es segura y de eleccin cuando fracasa
cualquiera de los dos frmacos en monoterapia, y por lo
tanto de primera eleccin siempre y cuando no existan
contraindicaciones para ninguno de ellos.
Sulfonilurea- Inhibidor de las alfaglucosidasas:
Indicados en pacientes a tratamiento con SU con grado
de control metablico inadecuado, bsicamente por
mantener glucemias postprandiales elevadas. Tambin
cuando exista contraindicacin o intolerancia a la
metformina.
Secretagogo de accin rpida-Metformina: Es
equiparable a la asociacin SU con metformina, aunque
dada su reciente introduccin se dispone de menor
experiencia. De todas maneras es preferible esta asociacin
en pacientes con riesgo de hipoglucemias (ancianos por
ej.) o en pacientes en los que predominan las
hiperglucemias postprandiales.
Insulina-Sulfonilurea: Una combinacin til puede
ser administrar insulina de accin intermedia al acostarse
(o bien a la cena) junto con SU de vida media corta antes
de las 3 comidas, o una dosis de glimepirida. Con esta
pauta se consigue un control metablico similar al de dos
o tres inyecciones de insulina pero induciendo un menor
aumento de peso. El paciente idneo para esta pauta es
aquel a tratamiento con SU con grado de control
metablico inadecuado, bsicamente por mantener
glucemia en ayunas elevada.
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Insulina-Metformina: Esta asociacin es de eleccin
en pacientes con sobrepeso u obesidad que no se controlan
con insulina aislada, metformina en monoterapia o
asociada a SU. Esta combinacin se acompaa de una
estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del
aumento que ocurre con el tratamiento con insulina sola.
Insulina-Inhibidor alfaglucosidasas: Se puede utilizar esta
combinacin en pacientes en tratamiento con insulina
con grado de control metablico inadecuado, bsicamente
por mantener glucemias postprandiales elevadas.
Cul es el tratamiento de la nefropata diabtica?
En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de
aparicin de complicaciones microvasculares (nefropata,
neuropata y/o retinopata) se reduca en un 25% por cada
punto de descenso de la HbA1c y en un 13% por cada
10 mmHg de descenso de tensin arterial. El correcto
control de ambos parmetros es indispensable para la
prevencin de dichas complicaciones y enlentece su
progresin cuando han aparecido.
Diagnstico precoz: Cribado anual de
microalbuminuria hasta los 70 aos. En caso de que
5. Algoritmo de manejo terapeutico
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esta sea positiva (30 -300 mg/24h) es preciso un
control estricto de los factores de progresin: control
glucmico, Hta, tabaco, dislipemias, evitar frmacos
nefrotxicos y tratamiento de la bacteriuria
asintomtica.
Control de la HTA: Su control estricto disminuye
en un 29% el riesgo de progresin de la
microalbuminuria. Existe discrepancia sobre el
frmaco a utilizar pues frente a las ventajas adicionales
de los IECA que muestran algunos estudios (ABCD,
CAPPP, FACET) otros no las encuentran (UKPDS).
Control glucmico: Un buen control con HbA1c
menor de 7% disminuye la aparicin de
microalbuminuria en un 33%.
Microalbuminuria sin HTA: Aunque en la diabetes
tipo 2 no est demostrada su eficacia parece
conveniente recomendar el uso de IECA a dosis bajas
en estos pacientes.
En caso de proteinuria establecida (albuminuria
>300 mg/24h.) es recomendable la restriccin de
protenas animales por debajo de 0,8 gr/Kg de peso.
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6. Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas depender de las caractersticas de cada paciente. A continuacin sugerimos
las recomendaciones en una situacin estable y con buen control metablico.

Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual

Sntomas hiperglucemia
Sntomas hipoglucemia
Sntomas complicaciones (1)
Cumplimiento dieta y ejercicio
Cumplimiento farmacolgico
Consumo alcohol y tabaco
Autoanlisis sangre/orina (2)
Intervenciones educativas
Peso y Tensin Arterial
Exploracin pies (3)
Fondo de ojo
Glucemia capilar
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipdico
Creatinina
Albuminuria
ECG

(1) Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en reposo, claudicacin intermitente, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia,
parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos
(2) Se recomienda sobre todo en pacientes insulinizados
(3) Inspeccin, palpacin pulsos y exploracin sensibilidad con monofilamento.

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Este trabajo ha sido revisado por otros colegas desde la entrega del autor a su publicacin en la pgina.
Conflicto de intereses: No solicitado.
Citar as: Novo Rodrguez, Jess M. Javier Garca Soidn, Francisco. Diabetes mellitus del adulto [en lnea] [fecha de la consulta ]. Disponible
en [www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.htm]