Anda di halaman 1dari 8

DIAGNOSIS KEPERAWATAN NOC NIC

NO DIAGNOSIS NOC NIC


1 Domain 12: kenyamanan Label: Tingkat nyeri (keparahan nyeri yang Label: Manajemen nyeri (penurunan nyeri sampai pada tahap
Kelas 1: kenyamanan fisik terobservasi atau terlaporkan) kenyamanan pasien)
Nyeri akut
(pengalaman sensori dan emosional Indikator Aktivitas:
tidak menyenangkan yang muncul 1. Nyeri yang dilaporkan 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri,
akibat kerusakan jaringan aktual atau 2. Panjangnya episode nyeri meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, frekuensi,
potensial atau yang digambarkan 3. Mengerang atau menangis kualitas, intensitas nyeri, serta faktor-faktor yang dapat
sebagai kerusakan; awitan yang tiba- 4. Ekspresi nyeri wajah memicu nyeri.
tiba atau lambat dari intensitas ringan 5. Tidak bisa beristirahat 2. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari
hingga berat dengan akhir yang dapat 6. Kehilangan nafsu makan ketidaknyamanan
diantisipasi atau diprediksi) 3. Berikan perawatan analgesik dengan penuh perhatian.
Keterangan : 4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji
Ds: 1 : berat pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan
- An. C mengatakan nyeri pada 2 : cukup berat terhadap respon klien terhadap nyeri.
punggung bawah dan leher. 3 : sedang 5. Kaji tanda-tanda vital klien (tekanan darah, nadi, suhu dan
- AN. C mengatakan nyeri muncul 4 : ringan RR).
pada malam hari 5 : tidak ada 6. Kaji pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang
- Skalanya nyerinya 10 nyerinya.
- Nyeri yang dirasakan seperti Label: Kontrol nyeri (aksi personal untuk mengontrol 7. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan
ditusuk-tusuk, An. C mengatakan nyeri) ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan,
sangat sakit. kebisingan.
- Ny. A mengatakan kalau nyeri 8. Mengkaji efek nyeri terhadap kualitas hidup (tidur, nafsu
Indikator
sampai menangis, sulit tidur pada makan, aktivitas, fungsi kognitif, mood dan penampilan
saat nyeri, yang dilakukan hanyak 7. Mengenali kapan nyeri terjadi peran)
biasanya saya suruh mendengarkan 8. Menggambarkan faktor penyebab 9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
shalawat, berdoa, dan sabar. 9. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) nonfarmakologi).
Do: tanpa analgesik 10. Berikan informasi tentang nyeri, sampai lama nyeri,
- Posisi anak nampak duduk tegak 10. Melaporkan nyeri yang terkontrol antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
dengan dibantu bantal dan guling 11. Ajarkan pasien dalam prinsip manajemen nyerinya
untuk memberi posisi naman. Keterangan: 12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih
- Anak terbiasa mendengarkan 1 : tidak pernah menunjukkan bantuan strategi mengatasi nyeri
shalawat untuk distraksi nyerinya. 2 : jarang menunjukkan 13. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk
- Heart rate: 130x/menit. 3 : kadang-kadang menunjukkan menurunkan nyeri (hipnosis, pijatan, kompres
- SpO2: 95%. 4 : sering menunjukkan hangat/dingin)
5 : secara konsisten menunjukkan 14. Mendorong pasien beristirahat yang cukup dalam
memfasilitasi mengurangi nyerinya
15. Mengevaluasi efektifitas tindakan pengendalian nyeri
dengan penilaian berkelanjutan dalam pengalaman nyeri
16. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.
2 Domain 11. Keamanan/ perlindungan Label: Tingkat kelemahan (keparahan kelemahan Label: Pencegahan jatuh (melaksanakan pencegahan khusus
Kelas 2. Cedera fisik secara umum berdasarkan pengamatan atau laporan) dengan pasien yang memiliki resiko cedera karena jatuh)
Resiko jatuh
(rentan terhadap peningkatan resiko Indikator Aktivitas:
jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya 1. Kelelahan 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien
fisik dan gangguan kesehatan) 2. Kelesuan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada
3. Kehilangan selera makan lingkungan tertentu
Ds: 4. Sakit kepala 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
- An. C mengatakan pandangannya 5. Nyeri otot resiko jatuh
kabur 6. Nyeri sendi 3. Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan
- Ny. A menyatakan anaknya sulit keluarga
untuk melihat dengan jelas. 4. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin
Do: Keterangan : meningkatkan potensi jatuh (seperti lantai licin dan tangga
- Skor resiko jatuh menggunakan 1 : berat terbuka)
HDFS adalah 9 (resiko rendah) 2 : cukup berat 5. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan)
- An. C mengalami gangguan visual 3 : sedang keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
- Sakit akut : Hydrocefalus post vp 4 : ringan 6. Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan,
shunt 5 : tidak ada dengan tepat
7. Berbagi dengan pasien terkait (hasil) observasi pada gaya
berjalan (terutama kecepatan) dan pergerakan
8. Bantu ambulasi individu yang memiliki
ketidakseimbangan
9. Dukung pasien untuk menggunakan alat bantu dengan
tepat
10. Rawat alat bantu dalam kondisi yang siap pakai
11. Kunci kursi roda atau tempat tidur saat memindahkan
pasien
12. Letakkan benda-benda yang mudah dijangkau oleh pasien
13. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk
meminimalkan cidera
14. Sediakan pasien yang memiliki ketergantungan suatu alat
untuk meminta pertolongan (misalnya bel) saat caregiver
tidak ada
15. Hindari meletakkan sesuatu secara tidak teratur di
permukaan lantai
16. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
17. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip
18. Sediakan area penyimpanan dengan jangkauan yang
mudah
19. Hindari pengaturan ulang lingkungan yang tidak perlu
20. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor resiko yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan resiko ini
3 Domain 4. Aktivitas/ istirahat Label: Kontrol resiko (tindakan individu untuk Label: Manajemen edema serebral (keterbatasan injuri
Kelas 4. Respon kardiovaskuler/ mengerti, mencegah, mengeliminasi, atau mengurangi serebral sekunder akibat dari pembengkakan jaringan otak)
pulmonal ancaman kesehatan yang telah dimodifikasi)
Resiko ketidakefektifan perfusi Aktivitas:
jaringan otak Indikator 1. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
1. Mencari informasi tentang resiko kesehatan pusing, pingsan
Ds: 2. Mengenali faktor resiko 2. Monitor tanda-tanda vital
- An. C mengatakan nyeri dileher 3. Mengenali kemamuan untuk merubah perilaku 3. Analisa pola TIK
- Ny. A mengatakan anak sering 4. Menghindari paparan ancaman kesehatan 4. Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman
mengeluh nyeri dileher pernapasan
- Ny. A mengatakan penglihatan Keterangan: 5. Biarkan TIK kembali ke nilai normal diantara aktivitas
anaknya mulai tidak jelas 1 : tidak pernah menunjukkan keperawatan
semenjak radiasi yang ke 12. 2 : jarang menunjukkan 6. Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
Do: 3 : kadang-kadang menunjukkan 7. Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan
- An. C memiliki tumor otak 4 : sering menunjukkan periode istirahat
5 : secara konsisten menunjukkan 8. Catat perubahan pasien dalam berespon terhadap stimulus
9. Sering percakapan dalam pendengaran pasien
Label: Perfusi jaringan serebral (kecukupan aliran 10. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
darah melalui pembuluh darah otak untuk 11. Dorong keluarga/oranf penting untuk bicara pada pasien
mempertahankan fungsi otak)
Label: Monitor tekanan intra kranial (pengukuran dan
Indikator interpretasi data pasien untuk pengaturan tekanan intrakranial)
5. Sakit kepala Aktivitas:
6. Kegelisahan 12. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
7. Kelesuan penting lainnya
8. Kecemasan yang tidak dijelaskan 13. Monitor intake dan output
9. Muntah 14. Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral,
10. Keadaan pingsan hindari fleksi pinggang yang berlebihan
15. Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK
Keterangan: 16. Berikan ruang untuk perawatan agar meminimalkan
1 : berat elevasi TIK
2 : besar
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
4 Domain 4. Aktivita/ istirahat Label: Perawatan diri: kebersihan (tindakan seseorang Label: bantu perawatan diri: mandi/kebersihan (membantu
Kelas 5. Perawatan diri untuk mempertahankan kebersihan diri dan menjaga pasien melakukan kebersihan diri)
Defisit perawatan diri: mandi penampilan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu)
(hambatan kemampuan untuk Aktivitas:
melakukan atau menyelesaikan Indikator 1. Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan
aktivitas mandi secara mandiri) 1. Mencuci tangan dan wajah aktivitas perawatan diri
2. Membersihkan telinga 2. Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas
Ds: 3. Menjaga hidung untuk kemudahan bernafas dan perawatan diri
- An. C mengatakan mandi ditempat bersih 3. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang
tidur, dimandikan ibu 4. Mempertahankan kebersihan mulut diperlukan
- An. C mengatakan sekarang sulit 5. Menyisir rambut 4. Letakkan sabun, handuk, dan asesoris lainnya yang
kalau mau mandi, mulai dari ambil diperlukan di sisi tempat tidur atau kamar mandi
baju, menyiapkan air, membasuh Keterangan : 5. Sediakan barang pribadi yang diinginkan (sabun, handuk,
tubuh, mengeringkan tubuh. 1 : sangat terganggu sikat gigi, sampo, dls)
- Ny. A mengatakan semenjak sakit 2 : banyak terganggu 6. Sediakan lingkungan yang terapiutik dengan memastikan
untuk mandi saya yang 3 : cukup terganggu kehangatan, suasana rileks, privasi dan pengalaman
memandikan ditempat tidur. 4 : sedikit terganggu pribadi
Do: 5 : tidak terganggu 7. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat
- An. C Nampak menghabiskan 8. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat
waktunya di tempat tidur, 9. Monitor kebersihan kuku sesuai dengan kemampuan
- Ny. A Nampak membantu aktivitas merawat diri pasien
mandi anaknya ditempat tidur. 10. Monitor integritas kulit pasien
11. Jaga ritual kebersihan
12. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur
pasien yang biasanya, tanda sebelum tidur, dan obyek
yang familiar untuk pasien (misalnya untuk anak-anak,
selimut/mainan favorit, ayunan, dot, atau bercerita)
dengan tepat
13. Dukung orangtua/keluarga berpartisipasi dalam ritual
menjelang tidur yang biasa dilakukan, dengan tepat
14. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri

5 Domain 4. Aktivitas/ istirahat Label: Perawatan diri: eliminasi (tindakan seseorang Label: Bantu perawatan diri: eliminasi (membantu dalam
Kelas 5. Perawatan diri untuk ke toilet secara mandiri dengan atau tanpa alat eliminasi)
Defisit perawatan diri eliminasi bantu)
(hambatan kemampuan untuk Aktivitas:
melakukan atau menyelesaikan Indikator 1. Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan
aktivitas eliminasi mandiri) 1. Merespon saat kandung kemih penuh dengan aktivitas perawatan diri
tepat waktu 2. Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas
Ds: 2. Menanggapi dorongan untuk buang air besar perawatan diri
- An. C mangatakan semenjak sakit secara tepat waktu 3. Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan
tidak bisa ke toilet kamar mandi, 3. Membuka pakaian eliminasi
sekarang pakai pampers kalau 4. Mengelap sendiri setelah buang urin 4. Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi
untuk buang air kecil, buang air pada interval waktu tertentu
besar di tempat tidur. 5. Mengelap sendiri setelah buang air besar 5. Pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi
Do: 6. Beri privasi selama eliminasi
- An. C tidak mampu untuk berjalan Keterangan : 7. Fasilitasi kebersihan toilet setelah menyelesaikan
ke toilet 1 : sangat terganggu eliminasi
- An. C tidak mampu untuk duduk 2 : banyak terganggu 8. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
di toilet 3 : cukup terganggu 9. Siram toilet/bersihkan alat-alat untuk eliminasi
4 : sedikit terganggu 10. Buatlah jadwal aktivitas terkait eliminasi, dengan tepat
5 : tidak terganggu 11. Instruksikan pasien atau yang lain dalam rutinitas toilet
12. Buatlah kegiatan eliminasi, dengan tepat dan sesuai
kebutuhan
13. Sediakan alat bantu eliminasi, dengan tepat
14. Monitor integritas kulit pasien

6 Resiko keterlambatan perkembangan Label : Label : Peningkatan Perkembangan : Anak


Ds : Perkembangan anak :usia anak pertengahan Defnisi : memfasilitasi/mengajarkan kepada orang
An. C memandang dirinya sebagai Definisi : Periode penting perkembangan fisik, kognitif tua/caregiver untuk memfasilitasi ketrampilan motorik kasar,
seorang anak yang sering tidak dan psikososial anak usia 6-11 tahun motorik halus, bahasa, kognitif, sosial, emosional yang optimal
sekolah karena sering sakit dan untuk anak pra skolah dan anak usia sekolah
harus dirawat di RS Indikator
1. Menunjukkan kebiasaan sehat yang baik Aktivitas :
2. Menunjukkan perasaan secara konstruktif 1. Bangun hubungan saling percaya dengan anak dan ortu
3. Menunjukkan kepercayaan diri 2. Lakukan interaksi personal dengan anak
4. Menunjukkan harga diri 3. Identifikasi kebutuhan unik setiap anak dan tingkat
5. Memahami benar dan salah kemampuanadaptasi yang diperlukan
4. Ajarkan orang tua mengenai tingkat perkembangan
Keterangan : normal dari anak dan perilaku yang berhubungan
1 : Tidak pernah menunjukkan 5. Demonstrasikan kepada orang tua mengenai kegiatan
2 : Jarang menujukkan yang mendukung tumbuh kembang anak
3 : kadang-kadang menunjukkan 6. Yakinkan bahasa tubuh sesuai dengan bahasa verbal
4 : Sering menunjukkan 7. Dukung anak untuk mengekspresikan diri melalui
5 : Secara konsisten menunjukkan penghargaan yang positif atau umpan balik yang baik
8. Tawarkan mainan sesuai usianya
9. Bernyanyi dan berbicara kepada anak
10. Dukung anak untuk menyanyi dan menari
11. Monitor pemberian regimen pengobatan sesuai dengan
kebutuhan

6 Intoleransi aktivitas Label : Toleransi terhadap aktivitas Label : Terapi aktivitas


Tidak terganggu:
- Saturasi oksigen ketika beraktivitas 1. Bantu klien mengeksplorasi tujuan personal dari
- Frekuensi nadi ketika neraktivitas aktivitas yang dapat dilakukan
- Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 2. Bantu klien memilih aktivitas dan pencapaian tujuan
yang konsisten dengan kemampuan fisik, sisiologi dan
- Kemudahan bernapas ketika beraktivitas
sosial
- Tekanan darah sistolik dan diastolik ketika 3. Bantu klien tetap fokus pada kekuatan yang
beraktivitas dimilikinya
- Warna kulit 4. Dorong aktivitas kreatif yang tepat
Jarak berjalan 5. Bantu mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
Label : Perawatan jantung : rehabilitasi

1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas


2. Berikan dukungan dan harapan relaistis pada pasien
dan keluarga
3. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
pertimbangan khusus terkait dengan aktivitas sehari-
hari (misalnya pembatasan aktivitas)

7 Ketidakefektifan koping Label : Koping Label : Peningkatan koping

Secara konsisten menunjukan: 1. Bantu pasien mengidentifikasi tujuan jangka panjang


dan jangka pendek yang tepat
- Mengidentifikasi pola koping yang positif 2. Bantu pasien dalam memeriksa sumber-sumber yang
- Mengidentifikasi pola koping yang tidak efektif tepat untuk memenuhi tujuannya
- Melaporkan pengurangan stress 3. Dukung pasien menyelesaikan masalah dengan cara
- Menyatakan penerimaan terhadap situasi yang konstruktif
- Adaptasi perubahan hidup 4. Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien
- Menggunakan trategi koping yang positif terhadap penyakait
- Menyatakan butuh bantuan 5. Gunakan pendekatan yang tenak dalam memberikan
Label : Tingkat stress jaminan
6. Berikan suasana penerimaan
Tidak ada: 7. Bantu pasien untuk memperoleh informasi yang paling
ingin diketahui
- Peningkatan tekanan darah 8. Dukung sikap pasien terkait dengan perasaan realistis
- Peningkatan denyut nadi radialis sebagai upaya mengatasi perasaan
- Peningkatan laju pernapasan ketidakberdayaannya
- Pelebaran pupil 9. Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat
- Sakit kepala berat keputusan
- Telapak tangan berkeringat 10. Dukung kemampuan mengatasi situasi cecara
- Peningkatan ketegangan otot di leher berangsur-angsur
- Kegelisahan 11. Kenali latar belakang budaya/spiritual pasien
- Gangguan tidur 12. Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual jika
- Ledakan emosi diinginkan
13. Eksplor alasan pasien mengkritik diri
- Mudah marah
14. Dukung identifikasi nilai hidup yang positif
- Kecemasan
15. Dukung penggunaan mekanisme defensif yang tepat
Label : Penerimaan: status kesehatan 16. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi-strategi
Dilakukan secara konsisten: positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola
kebutuhan gaya hidup
- Mempertahankan hubungan 17. Intruksikan pasien untuk menggunakan tehnik
- Menyesuaikan perubahan dalam status relaksasi sesuai kebutuhan
kesehatan 18. Bantu pasien untuk kmengaklarifikasi kesalahpahaman
- Menjelaskan prioritas hidup
- Melaporkan perasaan berharga dalam hidup Label : Dukungan pengambilan keputusan
- Melakukan tugas-tugas perawatan diri 1. Tentukan apakah ada perbedaan pandangan antara
Label : Tingkat kecemasan pasien dan penyedia peraeatan mengenai kondisi
pasien
Tidak ada: 2. Informasikan pasien mengenai pandagan-pandangan
atau solusi alternatif dengan cara yang jelas dan
- Tidak dapat beristirahat mendukung
- Meremas-remas tangan 3. Bantu pasien megidentifikasi keuntungan dan kerugian
- Perasaan gelisah alternatif pilihan
- Wajah tegang 4. Beikan informasi sesuai permintaan pasien
- Rasa takut yang disampaikan secara lisan 5. Menjadi penghubung pasien dan kelarga
- Rasa cemas yang disampaikan secara lisan
- Menarik diri Label : Tehnik menenangkan
Label : Kontrol kecemasan diri 1. Pertahankan sikap tenang dan hati-hati
2. Pertahankan kontak mata
Dilakukan secara konseisten 3. Kurangi stimuli yang mengingkatkan rasa takut atau
cemas
- Menggunakan tehnik relaksasi untuk 4. Berada di sisi pasien
mengurangi kecemasan 5. Identifikasi orang-orang terdekat yang dapat
- Mempertahankan hubungan sosial membantu pasien
6. Berbicara dengan lembut

Label : Konseling
1. Bangun hubungan terapeutik
2. Tujukan empati, kehangatan dan ketulusan
3. Tetapkan tujuan-tujuan
4. Sediakan perifasi dan jaminan kerahasiaan
5. Sediakan informasi faktual yang tepat sesuai
kebutuhan
6. Dukung ekspresi perasaan pasien
7. Bantu pasien mengidentifikasi masalah atau situasi
yang menyebabkan distres
8. Gunakan tehnik refleksi dan klarifikasi untuk
memfasilitasi ekspresi danmenjadi perhatian
9. Minta pasien mengungkapkan apa yang bisa dan tak
bisa dilakukan terkait dengan keadaannya
10. Tentukan bagaimana perilaku keluarga
mempenggaruhi pasien
11. Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan dan
menguatkan hal tersebut

Label : Dukungan emosional


1. Diskusi dengan pasien mengenai pengalaman
emosinya
2. Buat pernyataan mendukung/berempati
3. Batu pasien mengekspresikan perasaan cemas atau
sedih
4. Fasilitasi pasien untukmengidentifikasi pola respon
yang biasanya dipakai ketika menghadapi rasa takut
5. Berikan dukungan selama fasi mengingkari