DIRECTRICES DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION PARA LA

PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ATEROSCLERTICA QUE COMIENZA EN LA INFANCIA
Rae-Ellen W. Kavey , Stephen R. Daniels , Ronald M. Lauer , Dianne L.
Atkins , Laura L. Hayman , Kathryn Taubert

ABSTRAC

La enfermedad cardiovascular aterosclertica es la principal causa de

muerte y discapacidad en Amrica del Norte, los malos hbitos alimenticios,
los comportamientos de actividad fsica y el uso de tabaco son el principal
factor de riesgo que conlleva a obesidad hipercolesterolemia y la
hipertensin. Estrategias aplicadas desde la primera infancia como el
aumento de la actividad fsica y habilidades de prevencin para el consumo
de tabaquismo han demostrado la reduccin de factores de riesgo para la
esteroesclerosis
Palabras claves: arterosclerosis, factores de riesgo, hbitos, primera

infancia

La enfermedad cardiovascular aterosclertica sigue siendo la principal

causa de muerte y discapacidad en Amrica del Norte.

La evidencia de que la mayora de las enfermedades cardiovasculares es

prevenible condujo al desarrollo de la "Gua para la Prevencin Primaria

de Enfermedades Cardiovasculares" de la Asociacin Estadounidense

del Corazn en 1996 y la versin actualizada en 2002. Esas directrices no

abordan la prevencin en nios, un grupo para quien la prevencin primaria

debera ser la ms prometedora. El surgimiento de mltiples lneas de

evidencia con respecto a la importancia de los factores de riesgo conocidos

para la enfermedad aterosclertica en nios y adultos jvenes ha

1
proporcionado el mpetu para desarrollar pautas para la prevencin

primaria en esta poblacin joven.

Los estudios patolgicos han demostrado que tanto la presencia como

extensin de las lesiones aterosclerticas en la autopsia despus de una

inesperada muerte de nios y adultos jvenes se correlacionan

positivamente y significativamente con los factores de riesgo establecidos,

es decir, bajo colesterol de lipoprotenas de densidad, triglicridos, sistlica

y presin arterial diastlica, ndice de masa corporal y presencia de fumar

cigarrillos. Los hallazgos del estudio de Bogalusa indican que a medida que

aumenta el nmero de factores de riesgo cardiovascular, hace la evidencia

patolgica para la aterosclerosis en la aorta y arterias coronarias que

comienzan en la primera infancia. La tomografa computarizada de haz de

electrones del calcio de la arteria coronaria, evidencia el aumento del grosor

de la ntima y media de la arteria cartida, una medida ultrasnica de la

aterosclerosis de la arteria cartida, se evaluaron en personas de 29 a 39

aos de edad a los 4 aos. Predictores de riesgo significativos para el calcio

de la arteria coronaria, fueron la obesidad y la presin arterial elevada en

la infancia y aumento del ndice de masa corporal y dislipidemia en adultos

jvenes.

Mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado una aumento de

turbulencia en la prevalencia de la obesidad que comienza en infancia, con

2
al menos el 22% de los nios de 6 a 17 aos diagnosticados como

sobrepeso. Esto es motivo de especial preocupacin porque hay fuerte

asociacin entre la obesidad y la hipertensin, dislipidemia y diabetes

mellitus tipo II a partir de infancia. Estudios de seguimiento a largo plazo

han demostrado seguimiento de la obesidad, la hipercolesterolemia y la

hipertensin desde la infancia hasta la vida adulta. Ahora hay sustanciales

evidencias cientficas que documenta la adquisicin de comportamientos

asociados a factores de riesgo en la infancia; stas incluyen hbitos

alimenticios, conductas de actividad fsica y el consumo de tabaco.

Finalmente, un creciente cuerpo de investigacin ahora documenta la

seguridad y el xito de la intervencin para reducir el riesgo factores en la

infancia. Estos estudios incluyen la Dieta.

Un estudio en intervencin en nios, demostr la seguridad y eficacia de

una dieta baja en grasas en nios con colesterolemia; programas de

entrenamiento de habilidades en prevencin del tabaquismo en

adolescentes; el Juicio de Nios y Adolescentes para Estudio de salud

cardiovascular, que increment las actividades fsicas en nios mediante la

programas de la escuela primaria; y otros tratamientos exitosos a largo

plazo basados en la familia y programas de salud para la obesidad infantil.

No ha habido ni ser probable que haya un ensayo controlado que compare

el efecto de las reducciones de riesgo que comienzan en la infancia y el

desarrollo posterior de la enfermedad aterosclertica. La evidencia

3
existente indica que la prevencin primaria de la enfermedad

aterosclertica debe comenzar en la infancia.

Las siguientes pautas representan un enfoque prctico para la promocin

de la salud cardiovascular y la identificacin y el manejo de los factores de

riesgos conocidos para la enfermedad cardiovascular en nios y adultos

jvenes. Estas pautas complementan otras pautas de la American Heart

Association y deberan ser tiles para proveedores de atencin primaria,

especialistas y padres de nios y adolescentes.

El grupo de escritura que desarroll esta declaracin consider el Informe

del Panel Peditrico del Programa Nacional de Educacin sobre el

Colesterol, el segundo informe del Grupo de Trabajo sobre el diagnstico y

manejo de la hipertensin en la infancia, la actualizacin de ese informe del

Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educacin sobre Hipertensin

Arterial y mltiples publicaciones adicionales.

TABLA 1. Pautas para la promocin de la salud cardiovascular en

todos los nios y adolescentes

4
Metas de la promocin
de la salud Recomendaciones

Dieta Evaluar la dieta en cada visita.

Un patrn de Combina el consumo de energa con
alimentacin las necesidades de energa para un
saludable en crecimiento y desarrollo normal.
general Haga los cambios apropiados para
Peso corporal mantener un peso saludable y lograr
apropiado presin la prdida de peso cuando est
arterial deseable indicado.
Perfil de lpidos Abogar por el consumo de una
deseado variedad de frutas, verduras, granos
integrales, productos lcteos,
pescado, legumbres, aves de corral y
carne magra.
El consumo de grasa no est
restringido antes de los 2 aos de
edad. Despus de los 2 aos, limite
los alimentos con alto contenido de
grasas saturadas (<10% de caloras
por da), colesterol (<300 mg por da)
y cidos grasos trans .
Limite el consumo de sal a <6 g por
da.
Limite la ingesta de azcar.

Fumar Pregunta el consumo de tabaco por parte

No hay nuevo de los padres en cada visita.
inicio de fumar Cuestione el consumo de tabaco por parte
cigarrillos de los nios en cada visita a partir de los 10
Sin exposicin al aos. Proporcionar asesoramiento claro,
humo de tabaco fuerte, informado y personalizado contra el
ambiental inicio de fumar.
Cesacin completa Aconseje evitar el humo de segunda mano
para quienes en el hogar, con amigos, en la escuela o en
fuman el trabajo.

Actividad fsica Evaluar la actividad fsica en cada visita.

Aconseje a los jvenes a participar en al
Mantngase menos 60 minutos de actividad fsica
fsicamente activo moderada a vigorosa todos los das.
todos los das La actividad fsica debera ser divertida
Reduzca el tiempo para nios y adolescentes.
sedentario (p. Ej., Mirar Para los adolescentes, el entrenamiento
televisin, computadora, de resistencia (de 10 a 15 repeticiones a

5
Metas de la promocin
de la salud Recomendaciones

videojuegos o tiempo en intensidad moderada) se puede combinar

el telfono) con la actividad aerbica en un programa
de actividad general.
El tiempo sedentario debe ser limitado. Por
ejemplo, limite el tiempo de televisin a un
mximo de 2 horas por da.

Las principales estrategias de prevencin primaria para nios y

adolescentes centavos se describen en las tablas a continuacin: (1) Gua

de poblacin las lneas se dirigen promocin de la salud cardiovascular

para el toda la poblacin peditrica, mientras que (2) pautas individuales

centrarse en la identificacin y gestin de nios y adolescentes con mayor

riesgo de enfermedad aterosclertica.

Las pautas de poblacin, que se aplican a todos los nios y adolescentes,

se presentan en la Tabla 1. En esta tabla, los objetivos se presentan en la

columna de la izquierda y las recomendaciones para lograr esos objetivos

se presentan en la derecha. Tabla 2 presenta pautas generales y

especficas de factores de riesgo para identificar a pacientes peditricos

con alto riesgo de futura enfermedad cardiovascular enfermedad.

Finalmente, la Tabla 3 presenta objetivos y recomendaciones para lograr

los objetivos de reducir los riesgos en los nios y adolescentes identificados

con alto riesgo de futuro cardiovascular enfermedad.

Estas pautas presentan un enfoque conservador en un formato fcil de usar

que identifica los factores de riesgo en la infancia y modifica de forma

segura los identificados sin daar al nio en crecimiento. El Consejo de la

6
American Heart Association sobre enfermedades cardiovasculares en los

jvenes ha desarrollado un programa de salud cardiovascular que permite

la identificacin y modificacin de factores de riesgo en el marco de la

atencin peditrica de rutina, y este enfoque es muy recomendable

(Williams et al, referencia 7 en la seccin VI). Estas pautas son

complementarias a las recomendaciones publicadas por Williams et al. Se

ha demostrado que la reduccin del riesgo retrasa el inicio y modifica el

curso de la enfermedad aterosclertica en adultos; con evidencia del

alcance y la importancia de los factores de riesgo identificados en los

jvenes, ha llegado el momento de la prevencin primaria que comienza en

la infancia.

TABLA 2. Pautas para la identificacin de nios y adolescentes en alto

riesgo de ECV

Recomendaciones
Evaluacin

Evaluacin general

Metas para proveedores de Historial familiar: actualice

cuidado peditrico regularmente (padres, abuelos, tas
Evaluacin del factor de y tos) con respecto a la obesidad, la
riesgo objetivo y hipertensin, la dislipidemia, la
programado diabetes, el tabaquismo y la
Interpretacin adecuada de enfermedad cardiovascular antes
los resultados y de los 55 aos para los hombres y
comunicacin a las familias los 65 aos para las mujeres.
Objetivos para padres Altura, peso, IMC: evale en cada
Reconocimiento de la examen.
importancia de los factores Presin arterial: mida en cada
de riesgo para el desarrollo examen despus de los 3 aos de
de enfermedades edad; tabla de edad / sexo / altura.
cardiovasculares,

7
 Recomendaciones
Evaluacin

especialmente la historia Dieta y actividad fsica: evale en

familiar cada visita.

Evaluacin de riesgos Realice exmenes selectivos de

especficos: niveles de
preocupacin
Lpidos y lipoprotenas
Colesterol total> 170 mg /
dL es lmite; > 200 mg / dL
es elevado
LDL-C> 110 mg / dL es
lmite; > 130 mg / dL es
elevado
Triglicridos> 150 mg / dL
HDL-C <35 mg / dL
Presin arterial sistlica y
diastlica> percentil 90
para edad, sexo y altura
lpidos en ayunas en nios> 2 aos
de edad con antecedentes
familiares de dislipidemia o CVD
prematura.
Para nios en los que se desconoce
el historial familiar y otros factores
de riesgo estn presentes, evale
los lpidos y las lipoprotenas.
Si los resultados promediados de 3
perfiles de lpidos en ayunas estn
por encima de los puntos de corte,
consulte laTabla 3 .

Tamao corporal El tamao corporal debe ser trazado

IMC> percentil 85 est en por IMC. (Las normas para los
riesgo de sobrepeso; > percentiles de IMC estn
Percentil 95 es el sobrepeso disponibles en
http://www.cdc.gov/growthcharts./)
El percentil 95 puede ser
aproximado por la edad (en aos)
+13 para nios y la edad (en aos)
+14 para nias despus de los 9
aos.

8
TABLA 3. Pautas para la Reduccin del Riesgo Cardiovascular:
Intervencin para Nios y Adolescentes con Riesgo Identificado
Intervencin de riesgo Recomendaciones

Control del colesterol en la sangre

METAS: Si LDL-C est por encima de los objetivos,

LDL-C <160 mg / dL inicie cambios de estilo de vida teraputicos
(<130 mg / dL es an adicionales, incluida la dieta (<7% de caloras
mejor) de grasas saturadas; <200 mg de colesterol
Para pacientes con por da), junto con un dietista capacitado.
diabetes, LDL-C <100 mg Considere opciones dietticas que
/ dL disminuyan el LDL (aumente la fibra soluble
usando la edad [en aos] ms de 5 a 10 g
hasta los 15 aos, cuando el total permanece
en 25 g por da) junto con un dietista
capacitado.
Haga hincapi en el control de peso y el
aumento de la actividad fsica.
Si el LDL-C persiste por encima de los
objetivos, evale las causas secundarias
(hormona estimulante de la tiroides, pruebas
de funcin heptica, pruebas de funcin
renal, anlisis de orina).
Considerar la terapia farmacolgica para
personas con LDL> 190 mg / dL sin otros
factores de riesgo para ECV; o> 160 mg / dL
con otros factores de riesgo presentes
(elevacin de la presin arterial, diabetes,
obesidad, antecedentes familiares fuertes de
CVD prematura).
Las resinas que se unen a los cidos biliares
o las estatinas son agentes habituales de
primera lnea.

Otros lpidos y La intervencin farmacolgica para la

lipoprotenas dislipidemia se debe realizar en colaboracin
METAS: con un mdico con experiencia en el
TG en ayunas <150 mg / tratamiento de los trastornos del colesterol en
dL pacientes peditricos.
HDL-C> 35 mg / dL Si los TG en ayunas son elevados
constantemente, evale las causas
secundarias, como diabetes, enfermedad de
la tiroides, enfermedad renal y abuso del
alcohol.

9
Intervencin de riesgo
Manejo de la elevacin
de la presin arterial
METAS:
Presin arterial sistlica sea muy marcado (el tratamiento puede
y diastlica <percentil 95
para edad, sexo y altura
Presin arterial sistlica mayor, que puede asociarse con mayor
y diastlica <percentil 95
para edad, sexo y altura
Control de peso
METAS:
Lograr y mantener el IMC
<percentil 95 para la edad
y el sexo
Recomendaciones
Los TG elevados en ayunas y la reduccin
del HDL-C a menudo se observan en el
contexto del sobrepeso con resistencia a la
insulina. El cambio de estilo de vida
teraputico debe incluir el control del peso
con la ingesta y el gasto de energa
adecuados. Disminuir la ingesta de azcares
simples.
No se recomiendan intervenciones
farmacolgicas en nios para elevacin
aislada de TG en ayunas a menos que esto
iniciarse con TG> 400 mg / dL para proteger
contra TG postprandial de 1000 mg / dL o
riesgo de pancreatitis).
Promover el logro del peso apropiado.
Reduce el sodio en la dieta. Haga hincapi
en un mayor consumo de frutas y verduras
Si la presin arterial est persistentemente
por encima del percentil 95, considere
posibles causas secundarias (p. Ej.,
Enfermedad renal, coartacin de la aorta).
Considere la posibilidad de una terapia
farmacolgica para individuos que superan
el percentil 95 si la modificacin del estilo
de vida no mejora y hay evidencia de
cambios en el rgano diana (hipertrofia
ventricular izquierda, microalbuminuria,
anormalidades vasculares
retinianas). Inicie la medicacin para la
presin arterial individualizada segn los
requisitos y caractersticas de otros
pacientes (es decir, edad, raza, necesidad
de medicamentos con beneficios
especficos).
El manejo farmacolgico de la hipertensin
debe lograrse en colaboracin con un mdico
con experiencia en hipertensin peditrica.
Para los nios que estn en riesgo de
sobrepeso (> percentil 85) u obesidad (>
percentil 95), se debe iniciar un programa de
control de peso con el equilibrio de energa
10
Intervencin de riesgo Recomendaciones

adecuado logrado a travs de cambios en la

dieta y la actividad fsica.
Para nios de altura normal, una causa
secundaria de obesidad es poco probable.
El control del peso debe dirigirse a todos los
miembros de la familia con sobrepeso,
utilizando un enfoque de gestin del
comportamiento centrado en la familia

Diabetes Management El manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2 en

METAS: nios y adolescentes debe realizarse en
Glucosa en plasma en colaboracin con un endocrinlogo
ayunas casi normal peditrico.
(<120 mg / dL) Para la diabetes tipo 2, el primer paso es
HgA1 c casi controlar el peso con una dieta y ejercicio
normal (<7%) (las mejorados.
metas para glucosa en Debido al riesgo de enfermedad vascular
ayunas y HgA1 cdeben acelerada, otros factores de riesgo (p. Ej.,
tener en cuenta la edad Presin arterial, anomalas lipdicas) deben
y el riesgo de tratarse de manera ms agresiva en
hipoglucemia) pacientes con diabetes.
HgA1 c casi
normal (<7%) (las
metas para glucosa en
ayunas y HgA1 cdeben
tener en cuenta la edad
y el riesgo de
hipoglucemia)

Cese del cigarrillo Aconsejar a todos los consumidores

METAS: de tabaco (padres e hijos) que dejen
Dejar de fumar por de fumar y estar preparados para
completo para los nios y brindar asistencia con esto (consejera
padres que fuman / referencia para desarrollar un plan
para dejar de fumar usando los
recursos comunitarios disponibles
para ayudarlos a dejar de fumar).

11
BIBLIOGRAFIA

1. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education

Program: Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in
Children and Adolescents. Pediatrics. 1992;89(3 Pt 2):525584.
2. National High Blood Pressure Education Program Working Group on
Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987
Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a
working group report from the National High Blood Pressure Education
Program. Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):649658.
3. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert
Committee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau,
Health Resources and Services Administration and the Department o
Health and Human Services. Pediatrics. 1998;102:E29.
4. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and
adolescents. Diabetes Care. 2000;23:381389.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Public Education. Media
education. Pediatrics. 1999;104(2 Pt 1):341343.
6. Cavill N, Biddle S, Sallis JF. Health enhancing physical activity for young
people: statement of the United Kingdom expert consensus conference.
Pediatr Exerc Sci. 2001;13:1225.
7. Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, et al. Cardiovascular health in
childhood: a statement for health professionals from the Committee on
Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the
Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart
Association. Circulation. 2002;106:143160. [Erratum Circulation.
2002;106:1178.]

12