ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S UMUR 38 TAHUN DENGAN PENYAKIT PNEUMONI DIBANGSAL ANGGREK BOUGENVIL RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI Disusun Oleh ABDUL GHONI DESSY CRISNAWATI DIANA WULANDARI LUSIANA DWI SANTIKA. NINDYA PERDANA NOURMA KHARDHANITA DHEVi ava E POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA DIU KEPERAWATAN 2014ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 22 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di bangsal Angerck Bougenvil. Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, dan catatan medis. 1. Tdentitas Pasien Nama :Ny.S Umur 38 tahun Jenis kelamin Perempuan Alamat : Gumuk RT4 RW6, Sidoharjo, Susukan, Semarang Agama Islam Suku bangsa Jawa Pendidikan : SLTP Pekerjaan Thu Rumab Tangga No. RM 14478102 Tanggal masuk : 14 Desember 2014 16.40 Dx. Medis, Dyspnea dengan CHF pneumonia 2. Identitas Penanggung Jawab Nama Ny.N Umur 42 tahun Jenis kelamin Perempuan Pekerjaan Swasta Alamat Gumuk RT 04 RW 06, Sidoharjo, Susukan, Semarang Agama Islam Suku bangsa Jawa Hubungan dengan pasien —: Kakak 3. Keluhan utama Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.Riwayat penyakit sekarang Pasien datang di IGD rujukan dari rumah sakit Simo dengan decomp dengan sesak nafas 2 hari yang Lalu, panas sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak +2 bulan dan nyeri tenggorokan. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit Simo dengan keluhan yang sama. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien, dan juga tidak memiliki hipertensi maupun DM. Pola fungsional a Pola nuttisi Sebelum sakit Pasien mengatakan makan 3x sehati, habis | porsi dengan menu nasi, lauk dan sayur. Minum + 1000 ml/hari. Pasien mengatakan tidak mempunysi alergi Selama sakit Pasien mengatakan pasien mendapatkan diit tinggi protein rendah kalori dari Rumah Sakit. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari sebelumnya. Minum + 600 mi/jam. Pola eliminasi Sebelum sakit Pasien mengatakan BAB 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi berwama ‘coklat dan bau khas feses. Tidak ada masalah dalam BAB. BAK 4-5 x/hari warna kuning jernih, bau khas urine, Selama sakit Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit susah BAB, sudah 2 hari pasien tidak merasa ingin BAB, BAK + 5-6 x/hari dengan konsistensi cair wara kuning jernih dan bau khas urine.Pola istirahat tidur Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8 janvhari. Pasien ‘mengatakan tidak pernah tidur siang. Selama sakit Pasien mengatakan selama sakit tidur malam + 5-6 jam /hari. Pasien tidur siang 4 janvhari Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke rumah sakit. Persepsi mengenai sakit yang diderita :pasien mengatakan sudah tau sedikit tentang penyakit yang diderita. Pola Toleransi dan Koping Stress Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya Bila ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta bantuan orang Iain, Pola hubungan dan Peran Pasien sebagai ibu rumah tangga, perannya tidak dapat dilakukan selama sakit. Hubungan selama dirawat di rumah sakit tidak ada gangguan, keluarga selalu menemani pasien. Pola Seksualitas Pasien sebagai seorang ibu mempunyai 3 orang anak. Pasien tidak mempunyai penyakit kelamin, Pola Nilai dan Kepercayaan Pola spiritual pasien baik karena pasien mengatakan bahwa sakit itu datangnya dari Allah dan kita hanya bisa berusaha untuk sembuh. Sebelum sakit pasien shalat 5 bwakt di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Selama sakit pasien tetap shalat Swaktu di tempat tidur. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit Pasien beraktivitas sehari-hari dan memenuhi ADL seSelama sakit Pasien mengatakan sesak nafas bila digunakan untuk beraktivi ActivityDailyLiving [0 [1 [2 [3 [4 Makan / minum, v Mandi / toileting V Berpakaian 7 Mobilisasi 7 Berpindah q Pola Persepsi dan Konsep Diri Pengetahuan tentang penyakit saat ini : pasien hanya mengetahui sedikit Perawatan/tindakan yang dilakuka —_; pasien mengerti 1) Gambaran Dir: Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan mempunyai keinginan untuk sembuh 2) Ideal Diri Pasien mengataka bisa menerima penyakitnya walaupun terkadang merasa cemas 3) Peran Keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang dijakankan pasien selama sakit menjadi minimal. 4) Identitas Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3orang anak yang masih dalam usia sekolah. Persepsi dirt baik walaupun terkadang merasa cemas berlebih. 5) Harga Diri Pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari masyarakat karena penyakit yang dideritanya. 8. pemeriksaan fisik a b keadaan umum : sedang kesadaran ——_: compos mentisTIV Tekanan Darah 150/90 mmHg Nadi 88 x/menit Respirasi 24 x/menit Suhu 36,7°C Pemeriksaan Head To Toe 1) Mata konjungtiva anemis, sklera mata ikterik 2) Hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan 3) Mulut tidak mengalami kelainan konginetal, mukosa bibir lembab 4) Telinga bentuk dan ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen 5) Kepala Bentuk kepala mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka 6) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 7) Dada — Pemeriksaan Para Inspeksi : pernapasan cepat, frekuensi pernapasan 24, pengembangan dada sejajar, simetris, penggunaan otot bantu pemapasan: Dyspnea Palpasi : taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama Perkusi : sonor dati clavikula (batas atas) —ICS 5 (batas bawah) (Paru-paru dextra) sonor dari clavikula (batas atas) ~ ICS 3 (batas bawah) (Paru-paru sinistra)8) 9) 10) i) 12) Auskultasi : terdengar ronki/ cracles (seperti suara gesekan rambut) — Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ies 5 Palpasi : Tetus cordis teraba 2 em dari md clavikula sinistra Perkusi : bunyi pekak ICS 2 parastemum dextra (batas atas ), ICS 3,4 parasternal (batas bawah) ~ jantung kanan bunyi pekak ICS 2 parastemum sinistra (batas atas ), ICS 6 — jantung kiri(jantung melebar) auskultrasi BJ | terdengar di ICS 5 sinistra dan ICS 3 si tra parasternum BJ 2 terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra, suara 1-2 reguler, Jemah Abdomen Inpeksi abdomen kanan sama dengan kiri Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit Palpasi : hepar tidak teraba Perkusi__ : bunyi tympani Kulit Kulit tampak bersih dan elastis Ekstremitas atas Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm dipasang sejak 14 Desember 2014 Ekstremitas bawah Reflek normal Genetalia Tidak ada gangguan pada genetalia9. Data penunjang a Pemeriksaan EKG pada tanggal 14 Desember 2014 Has: HR :96bpm AXIS : 58 deg RR :623ms — RVS.: LIOMy PR o:116ms svi: LOOMv QRS: 81 ms R+S :218mV QT: 308 ms grec :390 Laboratorium pada tanggal 14 Desember 2014 Pemeriksasan Hasil ‘Satuan | Harga normal | Keterangan Hematologt Darah lengkap Hemoglobin 13.7 g/dl 12-16 Leukosit 16.790 H Jul 4800-10.000 LED 35H /mm 0-20 Hitung jenis sel Eosinofil% 10.9H % 13 Basofil% 02 % o1 Neutrofil batang% OL % 16 Neutrofil segmen% 698 L % 50-70 Limfosit % 92k % 20-40 Monosit 99H % 28 Ht 40.1 % 37-47 Proitein plasma g/dl 68 Trombosit 404H 10 3/ul 150-450 Eritrosit 4.96 10 6/ul MCV 80.8 FL MCH 276 Pg MCHC 34.2 gid RDW 13.2 %KIMIA sGor 13, wl <3 SGPT 15, wi 5 liter/menit 1655WIB [1,23 | Memberikanobat: | DS: pasien mengatakan masihy sesak Ambroxol dalam | nafas, batuk berdahak nebulizer DO: tidak alergi terhadap obat yang telah diberikan 2230 WIB [1.2.3 | Memberikan obat | DS: pasien mengatakan masih sesak Injeksi Cetriaxon |g Inj Dexamethason smg Injeksi_ Omeprazole 40mg Ambroxol dalam nebulizer nafas, batuk berdahak DO: tidak alergi terhadap obat yang telah diberikan2B Desember 2014 08.00WIB [1.2.3 | Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak DO: TD:14090 mmHg, N: 86x/menit, S:36.5°C, RR: 24x/menit 10.00WIB | 1.2 | Memberikan posisi| DS: pasien mengatakan tidak terlalu semi fowler sesak nafas setelah diberikan posisi % duduk DO: tampak tidak terlalu sesak nafas, RR: 24x/menit —disertai_—_ sara ronki/eracles, terpasang kanul OQ: 5 liter/menit, tidak sianosis 10.00WIB [4 ‘Mengkaji_tingkat | DS: pasien mengatakan cemas dengan pengetahuan pasien | penyakit yang dideritanya DO: pasien tampak cemas 10.00 WIB_ | 1.2.3.4) Memberikan obat: | DS: pasien mengatakan mash sesak Injeksi Cetriaxon 1 g_| nafas, batuk berdahak Inj Dexamethason | DO: tidak alergi terhadap obat yang Smg telah diberikan Injeksi_ Omeprazole 40mg Ambroxol dalam nebulizer 10.30 WIB Menganjurkan pasien | DS: pasien mengatakan ia hanya dapat untuk beraktivitas sedang diatas tempat bergerak miring kiri dan kanan DO: aktivitas pasien dibantu keluarga,tidur KU sedang, tampak sesak nafas apabila kanul O2 dilepas 1230WiB {1 Mengajarkan teknik | DS: pasien mengatakan —_setelah batuk efektif digjarkan teknik ini pasien dapat mengeluarkan dahaknya DO: jumlah sputum 2 ce, warna putih kental, suara nafas —_ronki/cracles, terpasang O2 5 liter/menit 1655WIB [12,3 | Memberikanobat) | DS: pasien mengatakan masih sesak Ambroxol dalam | nafas, batuk berdahak nebulizer ‘DO: bunyi nafas ronki/cracles 1830WIB {1 Menganjurkan pasien | DS: pasien mengatakan setelah banyak untuk banyak minum | minum dahaknya sudah mulai encer tidak terlalu kental DO: wajah pasien tampak rileks 22.30 WIB 1,2,3.4 | Memberikan obat: DS: pasien mengatakan masih sesak Injeksi Cetriaxon 1 | nafas, batuk berdahak Injeksi Dexamethason | DO: tidak alergi terhadap obat yang Smg telah diberikan Injeksi_ Omeprazole 40mg Ambroxol dalam: nebulizer m4 1.2.3.4 | Monitoring TTV DS: pasien mengatakan sesak nafas desember DO: TD: 130/90mmHg 2014 N: 88x/menit $: 36.7% R: 24x/menit10.45 WIB 1,2,3. | Memberikan posisi DS: pasien mengatakan tidak terlalu semi fowler sesak malas DO: tampak tidak terlalu sesak nafas, RR: 24x/menit, terpasang kanul O2 5 liter/menit 1L10WIB | 4 Memberikan DS: pasien mengatakan sudah mengerti pengetahuan tentang | DO: pasien tampak paham penyakit yang diderita pasien 11.25 WIB 2 | Menganjurkan pasien | DS: pasien mengatakan iya untuk bedrest total | DO: pasien tampak lebih rileks 13.30 WIB- | 1,2. | Melati pasien untuk | DS: pasien mengatakan bersedia nafas dalam DO: pasien tampak lebih tenang 16.00 WIB 1,2,3. | Memberikan obat DS: Pasien mengatakan lya Ambroxol dalam | DO: tampak masih sesak nafas karena nebulizer obstruksi jalan nafas Bunyi nafas ronki 20.30 WIB | 3 | Menganjurkan pasien | DS: Pasien mengatakan Iya untuk beraktivitas | DO: Pasien terlihat mencoba melakukan sedang diatas tempat | aktivitas ringan diatas tempat tidur tidur 22.30 WIB_ | 1,2,3 | Menganjurkan pasien | DS:pasien mengatakan iya bedrest ‘DO:Pasien Kooperatif E. Bvaluasi Tanggal/Waktu | No DX Evaluast parat 22 Desember| 1 | S : Pasien mengatakan mengatakan masih sesak nafas 2014 O: TD:150/90 mmHg, N: 88x/menit,S:36,7°C, RR: 24x/menit A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Lakukan batuk efektif = Posisikan semi fowler - Pertahankan pemberian 02 ‘S Pasien mengatakan sesak nafas dikarenakan sputum menghalangi jalan nafas O : Tidak ada cyanosis ~ Terpasang kanul 02 SL/menit ~ Pemafasan cuping hidung A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi S : Pasien mengatakan masih dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktivitas sebari hari © = Pasien nampak dibantu oleh keluarganya dalam. melakukan aktivitas sehari hari seperti (makan , minum , mandi , BAB/BAK ) A: Masalah belum teratasi P ; Lanjutkan Intervensi S: Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang dideritanya O : Pasien tampak cemas dan bingung A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi ~ Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit yang dideritanya- Berikan informasi tentang penyakit yang dideritanya 23 2014 Desember S= Pasien mengatakan belum ada perubahan dan masih sesak nafas serta masih sering batuk O: TD:140/90 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,5°C, RR: 24n/menit - Nafas pasien nampak tidak teratur dan batuk berdahak jumlah sputum 3 ce, warna putih kental, suara nafas ronki/cracles, - Pasien tampak sesak nafas apabila kanul O> dilepas A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Berikan posisi semi fowler - Berikan terapi sesuai advice dokter - Kolaborasi dalam pemberian nasal kanul Oz SLémenit ‘S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk berdahak sehingga pasien sulit bernafas O: Tampak ada sekret menutupi jalan nafas , RR: 24x/menit,N : 90x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi S : Pasien mengatakan masih sama dengan hari hari biasanya bahwa untuk memenuhi kebutuhan ADL nya masih dibantu oleh keluarganya © : Pasien nampak masih nampak tergantung pada keluarga dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi - Batasi aktivitas pada pasien - Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan aktivitas yang ringan ~ Menganjurkan pasien untuk bedrest total 'S : Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit yang dideritanya O : Pasien tampak masih sedikit cemas A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi ~ Kaji pengetahuan tentang penyakit yang diderita pasien 24 Desember 2014 S: Pasien mengatak sesak nafas sudah berkurang namun batuk nya masih sedikit sedikit namun sering + - Pasien nampak masih batuk dan sesak nafas sudah berkurang - Suara nafas ronchi/eracles, tampak keluar sekret 2ee - Pasien masih nampak menggunakan nasal kanul 02 5L/menit ~ RR: 24y/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutakan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo ) S : Pasien mengatakan masih sesak nafas karena masih ada dahak di tenggorokan O: Terpasang kanul 02 4L/menit, RR : 22x/menit.N 80x/menit ‘A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo) S : Pasien mengatakan mencoba melakukan aktifitas ringan untuk memenuhi ADL. O : Pasien nampak mencoba melakukan aktifitas ringan namun masih didampingi oleh pihak keluarga 'D: 130/80 mmHg N : 80x/menit S 365°C RR: 24x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo ) S > Pasien mengatakan sedikit_mengetahui_ tentang penyakit yang diderita pasien O : Pasien tampak masih cemas A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi ( Rujuk ke RSDM Solo )