Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKALAN

SURVEILLANCE KUALITAS AIR BERSIH RUMAH TANGGA PEDESAAN


FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : MATA AIR

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas
: Desa : .........................................................................................
: Kecamatan : .........................................................................................
2. Kode Sarana : ...................................................................................................................
3. Pemilik Sarana : .......................................................... Tanda Tangan ................................
4. Tanggal Kunjungan : ...................................................................................................................
5. Apakah sampel / Contoh air telah diambil ? :

6. Gol. Coliform / 100 ml =


Gol. Coliform / 100 ml =
Kelas ( Diisi A / B / C / D / E
Sesuai kelas kualitas airnya )

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS


RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah belum ada usaha dari masyarakat atau pemerintah untuk
membangun sarana penampungan mata air yang memenuhi syarat ?
2. Apakah bangunan perlindungan mata air (PMA) terdapat sumber atau
bahaya pencemaran ?
3. Apakah disekitar perlindungan mata air (PMA) terdapat sumber
pengeboran yang dapat mencemari ?
4. Apakah bangunan perlindungan mata air (PMA) tanpa dilengkapi
dengan pagar dan parit pelindung ?
5. Apakah sistem pengambilan air dari bak penampungan masih
memungkinkan terjadinya pencemaran ?
6. Apakah peralatan penampungan (tandon) dan tempat pengangkutan air
dari PMA kerumah konsumen mudah tercemar ?
7. Apakah konsumen belum pernah mendapat penyuluhan tentang air
Bersih ?
Jumlah skor Resiko :

Skor resiko pencemaran :


7 = Sangat tinggi, 4 6 = Tinggi, 2 2 = Sedang, 0 1 = Rendah.

III.HASIL DAN SARANA


( Daftar NO. 1 7 )
Nomor nomor penting dari resiko berikut ditemukan
Dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan.

Tanda Tangan Sanitarian :