ASKEP PRIMARY SURVEY

Dx SDKI/ NANDA :
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
Kondisi klinis terkait: Cedera kepala
Penyebab:
Benda asing dalam jalan nafas
Sekresi yang tertahan

NOC:
1. Status respirasi :kepatenan jalan nafas

No. Kriteria hasil: 1 2 3 4 5 Not

Applicable
(NA)
1 Frekuensi nafas
2 Irama pernafasan
3 Kedalaman
inspirasi
4 Kemampuan
mengeluarkan
sekret
severe
5 Cemas
6 Takut
7 Tersedak
8 Bunyi nafas
tambahan
9 Akumulasi sekret
10 Terengah-engah
11 Nafas agonal
12

NIC
1. Manajemen jalan nafas
Aktifitas :
Buka jalan nafas chin lift/ jaw thrust
Auskultasi bunyi nafas : adanya bunyi tambahan
Pasang OPA atau NPA
Lakukan suction melalui opa atau npa
Buang benda asing menggunakan forcep mcgail
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Monitor status respirasi dan oksigenasi

2. Suction
Aktifitas:
lakukan hand hygiene
gunakan APD
pastikan kebutuhan suction melalui oral dan atau trakea
auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah tindakan
beri informasi keluarga atau pasien tentang tindakan
aspirasi nasoparing menggunakan menggunakan selang suction
instruksikan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum tindakan
hiperoksigenasi dengan O2 100% sekurang kurangnya 30 detik
menggunakan ventilator atau ambubag resusitasi manual sebelum dan
sesudah tindakan
pantau adanya nyeri
 pantau saturasi O2,status neurologis,status hemodinamik sebelum selama,
dan sesudah tindakan
hentikan suction dan berikan oksigen tambahan jika pasien mengalami
bradikardi,peningkatan ventricularectopy dan atau desaturation
bersihkan area sekitar tindakan suction
monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret

3. Pengaturan Posisi
Aktifitas:
Posisi semifowler untuk memaksimalkan pernafasan
Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah perubahan posisi