Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS CIMARGA Dilaksanakan :

FORMULIR Diketahui :

JUDUL PROGRAM PERAWATAN KENDARAAN

BULAN : NAMA KENDARAAN : NO. KENDARAAN :

TANGGAL
NO PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN
KM 3000 Ganti Oli mesin
Ganti Filter oli
KM 9000 Filter udara
5 bln Tune up

Harian Sirine
Oli mesin
Ban
Sein & Lampu
Lampu rotary
Rem
Klakson
Dongkrak
Kunci roda

Harian Tabung oksigen lengkap


Gantungan infus
Tas P3K

PELAKSANA :

KETERANGAN :
1. Dalam Kondisi Bagus
X Rusak / Ganti
FM-TU-27 Rev. 00
PUSKESMAS CIMARGA Dilaksanakan :

FORMULIR Diketahui :

JUDUL PROGRAM PERAWATAN KENDARAAN

BULAN : NAMA KENDARAAN : NO. KENDARAAN :

TANGGAL
NO PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN

KETERANGAN :
1. Dalam Kondisi Bagus
X Rusak / Ganti
FM-TU-27

Anda mungkin juga menyukai