Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Gangguan Bipolar Afektif Manik dengan


Psikotik

Disusun Oleh :
Mety Munahari
1102012163

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
SEPTEMBER 2017

1
STATUS PSIKIATRI
I. Data Pribadi
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Alamat : Panggang Sari
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2017


Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis
Sumber : Tn. E
Hubungan : Suami
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

III. Keluhan
Keluhan Utama : Sering marah-marah sejak 2 minggu SMRS
Keluhan Tambahan : Banyak bicara, kebutuhan tidur sedikit, mendengar suara bisikan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien Ny. R usia 27 tahun datang di bawa oleh suaminya ke Poliklinik Jiwa RSUD

Arjawinangun dengan keluhan sering marah-marah sejak 2 minggu yang lalu. Pasien selalu

marah kepada suaminya dan orang sakitarnya karena pasien mendapatkan bisikan bahwa

suaminya selingkuh dan pasien juga merasa dapat membaca isi pikiran suaminya yang ingin

menceraikan pasien. Pasien pernah melukai suaminya dengan cara mencakar menggunakan

2
tangan dan kuku pasien. Keadaan ini mulai terjadi sejak pasien tidak meminum obat karena

merasa sudah tidak sakit. Pasien jarang tidur dan biasanya tidur sekitar 3-4 jam saja kemudian

bangun dan sudah tidak tidur lagi. Nafsu makan pasien menurun, pasien hanya makan sehari

sekali.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Psikiatrik dan terapi :


Pasien 2 tahun yang lalu pernah dirawat dengan gangguan depresi karena putus

cinta dengan pacarnya. Pasien sempat murung dan menyendiri. Pasien kehilangan minat

dan mudah lelah. Nafsu makan berkurang, serta sulit tidur. Pasien sempat berobat ke

dokter spesialis Kejiwaan setelah rawat inap pada tahun 2015, namun pasien tidak

berobat secara teratur dan hanya berobat jika kambuh saja. Pada 9 bulan dan 6 bulan yang

lalu pasien kambuh dan saat kambuh pasien selalu marah-marah kepada suaminya.

Sebulan yang lalu pasien keluar dari pekerjaannya dan dirumah menjadi sering melamun

dan malas untuk beraktivitas.

Medik dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami cidera kepala,

demam tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit neurologis lain

Penyalahgunaan zat : tidak ada


Alergi, efek samping obat : tidak ada

Onset : 2 Minggu yang lalu


Faktor presipitasi : Putus cinta
Faktor stressor : Cemburu dengan wanita lain

3
III. Wawancara pskiatrik

Autoanamnesis

1. Assalamualaikum mbak Waalaikumsalam

2. Perkenalkan nama saya Mety, nama mbak Nama saya R


siapa?

3. Umur mbak sekarang berapa? 27 tahun

4. mba alamat rumahnya dimana? Dirumah Panggang sari, tinggal sama


tinggal sama siapa? anak sama ibu sama bapak dan
suami.

5. Apakah mbak sudah menikah? Sudah

6. Agama mbak apa? Islam

7. Pekerjaan nya apa? Dulu saya kerja di indomart tapi


sekarang saya dirumah saja

8. Kegiatan sehari-harinya apa mbak? Ngurusin anak, nonton tv

9. Mbak pendidikan terakhirnya apa? SMA

10. Mbak tau sekarang berada dimana? Di Rumah Sakit Arjawinangun

11. Mbak kesini sama siapa? Sama suami saya.

12. Nama suami nya siapa? Asep

13. Pakai apa tadi kesini? Pakai motor

14. Tadi pagi sudah sarapan mbak? Pakai apa? Nggak sarapan masih kenyang

15. Mba ada keluhan apa saat ini? Iya saya suka marah-marah sama
suami saya

4
16. Marah-marah kenapa mbak? Marah gara-gara suami saya
selingkuh

17. Sejak kapan jadi suka marah-marah mbak? 2 mingguan lah dok kira-kira

18. Dulu pernah seperti ini ngga mbak? Pernah dok, waktu saya hamil

19. Saat itu mbak berobat nggak? Iya, saya berobat terus saya
merasa sudah sembuh jadi
nggak berobat lagi

20. Mba pernah merasa sedih nggak? Pernah sih dulu, sebelum nikah

21. Berapa lama merasa sedih? Dan kapan? Lupa, dulu sebelum saya nikah
saya putus sama suami saya
yang sekarang terus saya
dirawat disini seminggu

22. Kenapa dulu putusnya? iya saya cemburu sama teman


kerja suami saya namanya W,
saya curiga mereka selingkuh

23. Sekarang mbak masih merasa sedih nggak? Nggak, tapi saya marah sama
suami saya

24. Ada keluhan lain yang mbak rasakan? Nggak ada

25. Mba pernah mendengar suara bisikan nggak di Pernah


telinga mbak?

26. Suara bisikan apa mbak? Bisa mbak jelaskan? Ya ada yang bilang sama saya
kalau suami saya selingkuh
sama W jadi saya marah-
marah sama suami saya

5
27. Tapi waktu mbak mendengar bisikan, ngga dok, saya waktu itu lagi
oranglain bisa mendengar bisikan itu juga sendirian dan ngelamun. Tiba-
nggak? tiba ada yang ngebisikin
gituan
28. Seberapa sering mbak mendengar suara Kalau saya lagi sendirian saja
bisikannya?
29. Keras suara nya mbak? Ya lumayan dok

30. Siapa mbak yang bisikin mbak? Kuntilanak bidadari

31. Mbak bisa melihat kuntilanak bidadari nya Cuman saya yang bisa lihat,
nggak? Dan oranglain bisa melihat nggak? oranglain nggak bisa lihat.
karena saya punya indra
keenam
32. Kalau ibu punya indra keenam, coba tebak Tidak tahu
saya udah nikah atau belum?

33. Ada disini nggak mbak kuntilanak Nggak ada


bidadarinya?
34. Kapan datang nya kuntilanak bidadari ke Ya itu kalau saya lagi sendirian
mbak? saja

35. Kalau dulu pas lagi sedih pernah mendengar Nggak pernah
suara bisikan juga ngga mbak?

36. Mbak merasa bisa baca pikiran orang nggak? Saya bisa baca isi pikiran
Atau mba merasa oranglain bisa baca pikiran suami saya yang pengen cerai
mbak? sama saya gara-gara selingkuh
sama W

37. Saat dulu waktu lagi sedih atau sekarang Nggak ada kayaknya dok
pernah mempunyai keinginan untuk
menyakiti diri sendiri atau mengakhiri hidup
mbak?
38. Kalau nafsu makan sekarang bagaimana Jadi males makan
mbak? Berkurang ngga?

39. Kalau tidurnya bagaimana mbak? Nggak enak tidurnya, kadang


susah buat tidur paling Cuma 3
jam tidurnya

6
40. Terus pas bangun ngga ngerasa kurang tidur Ngga dok, biasa saja
mbak?

41. Hobi mbak apa? Nyanyi

42. Masih sering nyanyi mbak? Masih

43. Apa mbak pernah merasa lebih bersemangat Iya dok, kadang-kadang
dan senang daripada biasanya? ngerasa semangat banget,
terus senang banget

44. Apa ada sesuatu yang membuat mbak Gatau, tiba-tiba kadang suka
semangat? Kira-kira berapa lama? senang banget. Berapa ya 2
mingguan lah kayanya

45. Kalau keluar rumah ngobrol sama tetangga Saya jarang ngobrol sama
bagaimana mbak? Merasa ngga percaya diri tetangga
ga kalau komunikasi sama orang lain?

46. Mbak pernah minum minuman keras atau Nggak pernah


pakai narkoba gak?

47. Waktu dulunya pernah kejang-kejang gak Nggak pernah


mbak?
48. Pernah terbentur atau luka di kepala? Nggak pernah

49. Mbak pernah punya riwayat sakit jantung? Nggak ada


Paru? Gula?

50. Di keluarga apa ada yang punya riwayat sakit Nggak ada
darah tinggi? Gula? Atau sakit jantung mbak?

51. Mbak, bagaimana di sekolahnya dulu? Ya seperti anak-anak biasa


lainnya aja, belajar, main

52. Apa mbak masih ingat nama temen SMA Namanya W, S, T


mbak?

7
53. Mbak tau persamaannya bola dengan jeruk? Sama-sama bulat

54. Mbak kalau seandainya ada dirumah dan Lari keluar rumah
terjadi kebakaran apa yang akan mbak
lakukan?

55. Kalau ibu di jalan ketemu dompet jatuh, apa Saya biarin saja
yang bakal mbak lakukan?

56. Apakah mbak tau presiden kita sekarang siapa? Tau lah jokowi

57. Mbak coba sebutkan angka 1- 10 lalu 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.


angkanya di balik 10- 1
10,9,8,7,6,5,4,3,2,1

58. Mbak kalau ada matahari itu siang atau Siang


malam?

59. Apakah mbak merasa sekarang sedang sakit? Iya dok, makanya saya datang
kesini berobat dan ingin
sembuh. Saya juga ada maagh

60. Menurut mbak, sekarang mbak sakitnya apa? Saya gatau sakit apa tapi saya
pengen sembuh

61. Baiklah mbak kalau begitu apa ada hal lain Ada, saya pengen suami saya
yang ingin mbak sampaikan? nggak selingkuh

62. Baik mbak, terimakasih ya atas waktu dan Iya, waalaikumsalam wa


informasinya, wassalamualaikum rahmatullahi wa barakatuh.
Sama-sama

IV. RIWAYAT HIDUP


1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien tidak
mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan

8
tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan lingkungan secara normal
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMA

5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pernah bekerja di mini market, lalu memundurkan diri sebulan yang lalu

b. Riwayat pernikahan
Menikah 1 kali
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Sosialisasi kurang baik
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal di rumah bersama orangtua, suami dan anaknya
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah mempunyai satu orang anak perempuan
7. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.

V. Impian
Pasien ingin suaminya tidak selingkuh

VI. RIWAYAT KELUARGA

Psikiatrik : tidak ada saudara kandung yang mengalami hal serupa


Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi atau
diabetes mellitus

9
Genogram :

Keterangan:

: Pasien

: Perempuan

: Laki laki

VII. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

Durante morbid : Pasien marah-marah, banyak bicara, curiga suami selingkuh

10
STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan 19 September 2017 pukul 10.00 WIB

I. DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit : Berat
a. Penampilan : Pasien berpakaian rapi, memakai kaos
polos berwarna hitam, celana legging, dan sandal. Rambut tergerai rapih
b. Perilaku dan aktivitas : Pasien terlihat tidak tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata adekuat
II. BICARA
Gaya bicara tidak spontan, volume meningkat
III. KONTAK DAN RAPPORT
Kontak adekuat, rapport baik
IV. EMOSI
Mood : Hipertimik
Afek : Dalam batas normal
Keserasian : Serasi
V. PIKIRAN
Proses/bentuk pikir : koheren, relevan
Isi pikir : waham (+)
VI. PERSEPSI
Halusinasi auditorik dan halusinasi visual
Waham cemburu
Waham kendali

VII. SENSORIUM DAN KOGNISI


a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu : baik, pasien dapat membedakan siang dan malam,
dan hari apa saat di wawancara

11
Tempat : baik, pasien dapat mengetahui dengan tepat dimana
ia berada saat di wawancara
Orang : baik, pasien dapat mengenal suaminya dan
pewawancara
c. Konsentrasi :
Baik, dapat fokus menjawab pertanyaan yang diajukan
d. Memori dan Perhatian
Jangka pendek : baik, dapat mengingat tadi pagi sarapan atau
tidak
Jangka menengah : baik , dapat menjawab aktivitas sehari-hari
Jangka panjang : Pasien dapat mengingat aktivitas saat
sekolah dan nama teman-teman sekolah pasien
e. Pengetahuan :
Baik, dapat menjawab dengan tepat pertanyaan siapa presidennya sekarang
f. Kemampuan berhitung :
Baik, pasien dapat berhitung 1-10
g. Berpikir abstrak:
Baik, dapat menjawab persamaan jeruk dengan bola

VIII. DAYA NILAI


Sosial : Tidak baik, karena tidak memberikan respon yang sesuai atas
pengandaian ketika menemukan dompet dijalan
Uji daya nilai : Baik, pasien dapat menjawab pengandaian jika terdapat
kebakaran di tempat dia berada.

IX. TILIKAN/ INSIGHT


Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari sepenuhnya situasi diri saat ini dan
motivasi untuk mencapai perbaikan.

X. PERTIMBANGAN/PENILAIAN
Baik

12
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Pernapasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36,7C
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) RCL (+/+)
RCTL (+/+)
c. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
e. Pulmo : VBS kanan sama dengan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
f. Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-)
g. Ekstremitas
Atas : hangat ++/++, edema -/-
Bawah : hangat ++/++, edema tungkai -/-
4. Defisit neurologis : tidak ada

II. EVALUASI MULTIAXIAL

1. Aksis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
2. Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : K00-K93 penyakit sistem pencernaan
4. Aksis IV : masalah dengan primary support group (keluarga)
5. Aksis V : GAF 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat

13
III. DIAGNOSIS BANDING
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

IV. RENCANA TERAPI


a. Farmakoterapi
Risperidon 2x1 mg/hari
Amitriptilin 1x25 mg/hari
b. Non farmakologi

Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu


berikan dorongan agar hidup lebih baik.
Memberikan pengetahuan kepada pasien bahwa obat yang diberikan mempunyai
efek samping dan motivasi agar pasien tetap meminum obat tersebut.
Terapi psikososisal
Pelatihan ketrampilan sosial dan perilaku sosial

Terapi berorientasi keluarga

Membantu keluarga pasien dan pasien untuk mengetahui dan memahami


gangguan bipolar afektif manik gejala psikotik, dan mengenai gejala psikotik yang
terjadi. Mengurangi stress yang akan terjadi pada kehidupan pasien.

V. PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad bonam

Nama Pemeriksa : Mety Munahari

Tanda tangan :

14