A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
No reg :
TTL :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
1. Keadaan umum :
2. TTV
TD : mm/Hg RR : x/menit
N : x/menit S : 0C
Lokasi :
Batuk o Produktif
o Tidak produktif
Sputum o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
Alat bantu nafas o Tidak ada
o Ada.Jenis:
Lain lain
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter
o Tidak ada
o Kiri o Ada, Diameter
o Tidak ada
Reflek fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek patologis o Brudzinki
o Babinski
Meningeal sign o Ada
o Tidak ada
Bladder Urin o Jumlah
(B4) o Warna
Kateter o Ada, hari ke.
o Jenis.
o Tidak ada
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak
Bowel Mukosa bibir o Kering
(B5) o Lembab
Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaan gigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeri telan o Ya
o Tidak
Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
hematemesis o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
Bone Turgor o Baik
(B6) o Jelek
Perdarahan kulit o Ada
o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o ]kering
o Merah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakan sendi o Bebas
o Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. TERAPI
ANALISA DATA
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
Tujuan &
No Tgl Diagnosa Kep Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Implementasi Ttd
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Evaluasi Ttd