Terapi Farmakologis untuk Diabetes Tipe 2 : Sinopsis Tahun

2017
Standar Asosiasi Diabetes Amerika untuk Perawatan Medis
pada Diabetes
James J. Chamberlain, MD; William H. Herman, MD, MPH; Sandra Leal, PharmD;
Andrew S. Rhinehart, MD; Jay H. Shubrook, DO; Neil Skolnik, MD; and Rita Rastogi
Kalyani, MD, MHS

Deskripsi : American Diabetes Association (ADA) setiap tahunnya memperbarui Standar

Perawatan Medis untuk Diabetes bagi dokter, pasien, peneliti, pembayar, dan pihak lainnya
yang berminat, dengan ilmu yang berbasis bukti untuk diagnosis dan penatalaksanaan
penderita diabetes .

Metode : Untuk Standar 2017, Praktik Profesional Komite ADA memperbarui penelusuran
MEDLINE sebelumnya yang dilakukan dari 1 Januari 2016 sampai November 2016 untuk
menambahkan, mengklarifikasi, atau merevisi rekomendasi berdasarkan bukti baru. Tingkat
komisi rekomendasi yakni A, B, atau C, tergantung pada kualitas bukti, atau E untuk
konsensus ahli atau pengalaman klinis. Standar tersebut ditinjau dan disetujui oleh Komite
Eksekutif dari Dewan Direksi ADA, yang mencakup perawatan kesehatan profesional,
ilmuwan, dan awam. Hal ini sebagai umpan balik dari revisi informasi oleh komunitas klinis
yang lebih besar .

Rekomendasi : Sinopsis ini berfokus pada rekomendasi tentang standar pendekatan

farmakologis untuk pengobatan glikemik diabetes tipe 2 di tahun 2017 .

American Diabetes Association (ADA) pertama kali merilis Standar Perawatan

Medis untuk Diabetes bagi profesional kesehatan pada tahun 1989. Pedoman praktik ini
memberikan serangkaian rekomendasi berbasis bukti yang ekstensif dan diperbarui setiap
tahun untuk diagnosis dan pengelolaan penderita diabetes. Standar tahun 2017 ini mencakup
semua aspek perawatan pasien (1); Sinopsis pedoman ini berfokus pada pendekatan
farmakologis untuk pasien dengan diabetes tipe 2 .

PERKEMBANGAN PEDOMAN DAN TINGKATAN BUKTI

Untuk mengembangkan Standar 2017, Komite Praktek Professional ADA, yang

terdiri dari dokter, endokrinologi dewasa dan anak-anak, pendidik diabetes, ahli diet
terdaftar, ahli epidemiologi, dan ahli kesehatan masyarakat umum, secara sistematis mencari
MEDLINE dari 1 Januari 2016 (tanggal pencarian terakhir sebelumnya) sampai bulan

1 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
November 2016. Komite merevisi keilmuan berdasarkan bukti baru atau dalam beberapa
kasus juga memperjelas atau menyesuaikan kalimat yang sebelumnya dengan bukti yang
lebih kuat. Pedoman ini juga meminta umpan balik dari komunitas klinis yang lebih besar.
Rekomendasi dinilai sebagai A, B, C, atau E. Mereka yang memiliki rating A
didasarkan pada nilai yang besar, dirancang dengan baik, penelitian klinis multicenter atau
meta-analisis berkualitas tinggi . Rekomendasi dengan kualitas bukti lebih rendah mungkin
sama pentingnya dan didasarkan pada studi kohort yang dilakukan dengan baik (rating B)
atau studi tidak terkontrol (rating C). Mereka yang diberi rating E adalah rekomendasi
konsensus yang tidak ada bukti dari uji klinis, di mana uji klinis mungkin dilakukan tidak
praktis, atau ada bukti yang bertentangan.
Pengembangan dana pedoman ADA ini dari pendapatan umum tanpa dukungan atau
keterlibatan industri. Rincian tentang metodologi, informasi tentang anggota komite dan
keterbukaan konflik, kurangnya minat, dan pedoman yang lengkap bisa di download di
professional.diabetes.org/annals.

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK DIABETES TIPE 2 : REKOMENDASI

Metformin, jika ditolerir dan tidak dikontraindikasikan, adalah agen farmakologis

awal yang diutamakan untuk pengobatan diabetes tipe 2 (rating A). Penggunaan jangka
panjang metformin dapat dikaitkan dengan biokimia defisiensi vitamin B12, dan
pengukuran kadar vitamin B12 secara periodik harus dipertimbangkan pada pasien yang
diobati metformin, terutama yang menderita anemia atau neuropati (rating B). Penyedia
harus mempertimbangkan untuk memulai terapi insulin (dengan atau tanpa agen tambahan)
pada pasien diabetes tipe 2 bergejala yang baru didiagnosis, memiliki kadar hemoglobin A1c
(HbA1c) 10% atau lebih, atau memiliki kadar glukosa darah 16,7 mmol / L (300 mg / dL)
atau lebih tinggi (rating E). Jika monoterapi noninsulin pada dosis maksimum yang
ditoleransi tidak mencapai atau mempertahankan target HbA1c setelah 3 bulan,
menambahkan agen oral kedua, peptida mirip glukagon-1 (GLP-1) - agonis reseptor, atau
insulin basal dipertimbngkan (peringkat A). Untuk penderita diabetes tipe 2 yang tidak
mencapai target glikemik, terapi insulin harus disiapkan tanpa penundaan (rating B).
Seorang pasien dirawat harus dilakukan pendekatan untuk memandu pilihan dari agen
farmakologi (E rating) .

2 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
PENDEKATAN PERAWATAN AWAL : METFORMIN
Monoterapi metformin harus dimulai sewaktu pasien terdiagnosis diabetes tipe 2
dengan syarat tanpa kontraindikasi.

Tabel 1 : Rata rata pendapatan bulanan dari dosis harian tercapai agen penurun glukosa noninsulin di United
States
AWP = harga grosir rata-rata; ER = lama lepas panjang; IR = lepas segera; XL = rilis sangat panjang
Diadaptasi dari referensi 9 dan American Diabetes Association.
Dihitung untuk persediaan 30-d (harga unit AWP jumlah dosis yang diperlukan untuk memberikan dosis
harian maksimum yang disetujui 30 d); median AWP terdaftar sendiri bila hanya 1 produk dan / atau harga.
Digunakan untuk menghitung median AWP (range); Harga generik digunakan jika tersedia secara komersial.
Diresepkan sekali seminggu.
__ AWP dihitung berdasarkan 120 g 3 kali sehari.

Metformin efektif, aman, murah dan dapat mengurangi risiko kejadian

kardiovaskular dan kematian (2). Sebuah meta-analisis besar (3) mendukung penggunaan
monoterapi metformin sebagai terapi lini pertama. Ini mungkin aman digunakan pada pasien
dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus serendah 30 mL / menit / 1,73 m2 (4); label
metformin A.S. baru-baru ini direvisi untuk mencerminkan keamanannya pada pasien
dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus 30 mL / min / 1,73 m2 atau lebih besar (5).
Efek samping gastrointestinal sering terjadi pada pasien yang menerima metformin.
Dalam pengalaman penulis, efek samping ini bisa dikurangi jika monoterapi metformin

3 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
dimulai dengan dosis 500 mg sekali atau dua kali setiap hari dengan makanan dan dititrasi
secara bertahap sampai dosis efektif maksimal (2 g / d). Pasien harus disarankan berhenti
minum obat mereka jika mereka mengalami mual, muntah, atau dehidrasi .
Studi Hasil Pencegahan Diabetes menemukan bahwa pengguna metformin jangka
panjang dapat berkembang menjadi defisiensi vitamin B12, pengujian berkala kadar vitamin
B12 harus dipertimbangkan dalam pengguna metformin, terutama yang menderita anemia
atau neuropati perifer (6).

PENGGUNAAN FARMAKOTERAPI LAIN ATAU TERAPI TAMBAHAN PADA

PEMBERIAN METFORMIN

Jika pasien tidak mentolerir atau memiliki kontraindikasi pada metformin, pilihan
lain harus dipertimbangkan. Asosiasi ADA / Eropa untuk Studi Pernyataan posisi diabetes
(7) merekomendasikan pendekatan pada pasien yang terpapar, termasuk penilaian efikasi,
risiko hipoglikemia, efek pada berat
badan, efek samping, biaya, dan
preferensi pasien. Sebuah tabel merinci
karakteristik dari semua agen penurun
glukosa yang tersedia di Amerika
Serikat yang mungkin membimbing
pilihan pengobatan individual tersedia
di bagian 8 dari Standar (8). Tabel 1 dan
2 menggambarkan biaya agen anti
hiperglikemia yang dikutip dari Buku
Merah (9). Dengan begitu banyak
pilihan, pasien dan penyedia layanan
harus bisa menemukan pilihan
pengobatan yang disepakati bersama .
Untuk pasien dengan kadar
HbA1c 9% atau lebih yang tidak ada
simtom akut, inisiasi terapi kombinasi
dual (Gambar 1) harus dipertimbangkan
untuk mencapai target level HbA1c

4 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
lebih cepat. Jika pasien memiliki kadar glukosa acak 16,7 mmol / L (300 mg / dL) atau lebih
besar atau kadar HbA1c 10% atau lebih dan memiliki gejala akut poliuria, polidipsia, atau
penurunan berat badan, terapi kombinasi yang meliputi insulin harus dipertimbangkan
(Gambar 2).
Tabel 2. Biaya Rerata Insulin di Amerika Serikat, Dihitung sebagai AWP per 1000 Unit yang ditentukan dari
Formulir Dosis / Produk
AWP = harga grosir rata-rata; NPH = protamin Hagedorn yang netral. Diadaptasi dari referensi 9 dan American
Diabetes Association. AWP terdaftar sendiri bila hanya 1 produk dan / atau harga.

MENILAI RESPON DAN MEMUTUSKAN TERAPI INTENSIF

Penyedia harus menilai apakah target HbA1c telah dicapai dalam waktu sekitar 3
bulan terapi awal (Gambar 1); jika belum, terapi harus diintensifkan (Gambar 2). Mereka
harus menggunakan pengambilan keputusan bersama dan pendekatan yang berpusat pada
pasien saat memilih kedua agen kombinasi terapi potensial meliputi sulfonilurea,
thiazolidinedione, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor, penghambat sodium-glucose
contransporter-2 (SGLT-2) Agonis GLP-1-reseptor, atau insulin basal. Insulin juga harus
dianggap sebagai bagian dari rejimen kombinasi apapun untuk pasien dengan hiperglikemia
berat, terutama jika gejala atau ciri katabolik (seperti penurunan berat badan atau ketosis)
didapatkan. Pasien harus dinilai ulang dalam waktu 3 bulan untuk pencapaian target HbA1c.

BUKTI TERBARU DARI HASIL STUDI KARDIOVASKULAR

Hasil uji kardiovaskular yang utama telah dipelajari dari pasien diabetes tipe 2
dengan penyakit kardiovaskular stadium lanjut, termasuk EMPA-REG (Kejadian Hasil
Kardiovaskular Percobaan Empagliflozin pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2) (10) dan
LEADER (Efek Liraglutide dan Aksi Diabetes: Hasil Evaluasi Kardiovaskular) percobaan
(11). 2 studi ini menemukan hal tersebut, dibandingkan dengan plasebo dan pengobatan
standar, empagliflozin dan liraglutide mengurangi hasil komposit untuk infark miokard,
stroke, dan kematian kardiovaskular pada populasi di mana sebagian besar, jika tidak semua,
pasien telah membentuk penyakit kardiovaskular aterosklerotik. Apakah agen lain di kelas
yang sama dengan empagliflozin dan liraglutide memiliki manfaat yang sama, dan apakah
perawatan tersebut bermanfaat bagi pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular lebih
rendah, tidak diketahui.

5 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
 Data uji coba kardiovaskular untuk penghambat DPP-4 , Sitagliptin (12), Saxagliptin
(13), dan Alogliptin (14) tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada
kejadian kardiovaskular antara pengobatan dan kelompok plasebo.

PERINGATAN BARU TENTANG FARMAKOTERAPI

Pada bulan Mei 2015, Administrasi Makanan dan Obat A.S. (FDA) mengeluarkan
peringatan bahwa inhibitor SGLT-2 mungkin menyebabkan ketoasidosis dengan tidak
adanya hiperglikemia yang signifikan (disebut "ketoasidosis diabetes euglycemic"). Pasien
yang mengalami gejala ketoasidosis, yang mana Bisa termasuk dyspnea, mual, muntah, dan
rasa sakit perut, sebaiknya berhenti mengkonsumsi inhibitor SGLT-2 dan segera cari
bantuan medis (15).
Pada bulan April 2016, FDA juga memperingatkan bahwa Penghambat DPP-4
Saxagliptin dan Alogliptin dapat meningkatkan risiko gagal jantung, terutama pada pasien
yang sudah ada gagal jantung sebelumnya atau kerusakan ginjal (16).

TERAPI INSULIN

Diabetes adalah kondisi progresif, dan banyak pasien dengan diabetes tipe 2
akhirnya membutuhkan dan memberikan respon terhadap terapi insulin. Pemberitahuan
awal pada pasien sangat penting yaitu tentang perbaikan penyakit yang diharapkan, dan
penghindaran terapi insulin masa depan (karena mempersulit transisi yang diharapkan).
Luas pendidikan tentang pemantauan glukosa darah, nutrisi, dan pengenalan dan pengobatan
hipoglikemia sangat penting bagi pasien yang menerima terapi insulin. Memberdayakan
pasien dengan algoritma berdasarkan titrasi tubuh pada pemantauan diri dapat memperbaiki
kontrol glukosa pada mereka dengan diabetes tipe 2 yang memulai terapi insulin (17).
Pendekatan yang aman dan sederhana adalah meresepkan 10 unit, atau 0,1 sampai
0,2 unit / kg berat badan, dari insulin basal per hari dan menyarankan untuk meningkatkan
dosis sebesar 10% sampai 15%, atau 2 sampai 4 unit, sekali atau dua kali seminggu sampai
sasaran glukosa darah puasa terpenuhi. Insulin biasanya digunakan dengan metformin dan
kadang-kadang 1 tambahan agen noninsulin. Pertimbangan biaya penting saat produk
insulin dipilih, terutama karena dari kenaikan harga substansial selama dekade terakhir.
Meskipun produk baru menyebabkan hipoglikemia sudah berkurang, insulin kerja

6 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
menengah (neutral protamine Hagedorn [NPH]) mungkin merupakan pilihan yang lebih
terjangkau bagi beberapa orang pasien (18).
Memajukan terapi insulin untuk pasien yang tidak merespon target HbA1c pada
insulin basal yang dititrasi secara optimal sendiri sering membutuhkan dosis insulin yang
terlalu awal. Analog insulin Rapid Acting disukai karena sifatnya tindakan cepat. Dosis awal
insulin yang dianjurkan dari waktu makan adalah 4 U per makanan, 0,1 U / kg per makanan,
atau 10% dari dosis insulin basal per makanan jika kadar HbA1c kurang dari 8%. Penyedia
harus mempertimbangkan penurunan dosis insulin basal dengan jumlah yang sama dengan
dosis makan awal.
Produk insulin sebelum dikombinasikan mengandung keduanya yakni basal dan
bolus insulin menjadi pilihan lain bagi pasien yang bisa mendapat manfaat dari dosis yang
lebih sederhana. Hal ini dimaksudkan agar proporsi insulin yang tetap baik basal dan
prandial untuk menargetkan keduanya dilakukan puasa dan postprandial glycemia. Kerugian
utama adalah bahwa pendekatan ini membutuhkan jadwal makan yang relatif tetap dan
penghitungan kandungan karbohidrat per makanan .

Produk Insulin Konsentrat

Beberapa sediaan insulin terkonsentrasi tersedia. Formulasi insulin reguler U-500,

menurut definisi, 5 kali terkonsentrasi dari formulasi U-100. U-500 memiliki onset yang
tertunda dan lebih lama durasinya daripada U-100 dan keduanya memiliki prandial dan sifat
dasar. Insulin U-500 diindikasikan untuk pasien yang membutuhkan lebih dari 200 unit
insulin per hari. U-300 glargine dan U-200 degludec memiliki durasi tindakan lebih lama
daripada formulasi U-100, hal ini yang memungkinkan digunakan untuk dosis yang lebih
tinggi dari insulin basal per volume. Selain itu FDA juga telah menyetujui rumusan insulin
kerja cepat terkonsentrasi yang disebut lispro U-200, yang mungkin lebih cocok untuk
beberapa pasien karena volume insulin yang disuntikkan secara signifikan kurang dari
insulin U-100 , yang juga dapat meningkatkan kepatuhan bagi mereka yang memerlukan
insulin dosis besar. Namun insulin terkonsentrasi mungkin lebih mahal daripada insulin U-
100. Meskipun insulin reguler U-500 tersedia di kedua prefilled pena dan botol, insulin
terkonsentrasi lainnya hanya tersedia di pena bekas. Sebelum mengurangi risiko kesalahan
pemberian dosis pada bulan Juli 2016, FDA menyetujui sebuah alat semprot untuk

7 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
pemberian insulin reguler U-500 dari botol untuk membantu mengurangi risiko kesalahan
dosis.

Gambar 1. Antihyperglycemic therapy untuk diabetes tipe 2: rekomendasi umum.

Urutan dalam tabel ditentukan oleh ketersediaan historis dan rute administrasi, dengan injeksi ke kanan; itu
tidak dimaksudkan untuk menunjukkan preferensi tertentu urutan potensi terapi antihyperglycemic untuk
pasien diabetes tipe 2, dengan transisi bergerak yang biasa secara vertikal dari atas ke bawah (meski pergerakan
horisontal dalam tahap terapi juga dimungkinkan, tergantung situasinya).Diadaptasi dengan izin dari Inzucchi
dan rekannya (7). DPP-4-i = inhibitor dipeptidil peptidase-4; GI = gastrointestinal; GLP-1-RA = glukagon
seperti agonis peptida-1-reseptor; GU = genitourinary; HbA1c = hemoglobin A1c; HF = gagal jantung; SGLT-
2-i = penghambat sodium-glukosa kontransporter-2
Lihat Dieuzeide dan rekan (21) untuk deskripsi kemanjuran dan kategorisasi biaya.
Biasanya insulin basal (seperti neutral protamin Hagedorn, glargine, detemir, atau degludec).

Insulin Inhalasi

Insulin inhalasi tersedia untuk penggunaan prandial dengan kisaran pemberian dosis
lebih terbatas. Hal ini dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit paru kronis, seperti
asma dan penyakit paru obstruktif kronik, dan tidak dianjurkan untuk perokok atau mereka

8 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
yang baru saja berhenti merokok. Hal ini membutuhkan spirometri untuk mengidentifikasi
potensi penyakit paru pada semua pasien sebelum dan sesudah inisiasi terapi.

Terapi Injeksi Kombinasi

Jika insulin basal telah dititrasi namun kadar glukosa darah puasa (atau jika dosis>
0,5 U / kg per hari) dan tingkat HbA1c tetap di atas target, kombinasi terapi suntik harus
dipertimbangkan (Gambar 2) (6). Saat terapi ini dimulai, metformin harus dilanjutkan tetapi
agen oral lainnya mungkin dihentikan secara individual untuk menghindari hal yang tidak
perlu regimen yang terlalu kompleks atau harga yang mahal. Sulfonylurea, penghambat
DPP-4, dan agonis reseptor GLP-1 mungkin dilanjutkan atau ditambahkan untuk terapi
insulin basal, namun biasanya dihentikan jika bolus basal atau dosis ganda regimen premix
insulin digunakan.
Pada pasien dengan kontrol glukosa darah yang belum optimal, terutama yang
membutuhkan dosis insulin yang besar, penggunaan thiazolidinedione tambahan atau
inhibitor SGLT-2 dapat memperbaiki kontrol dan mengurangi jumlah insulin, meski efek
samping potensial harus dipertimbangkan. Sekali rejimen insulin dimulai, titrasi dosis
sangat penting; penyesuaian dosis mungkin diperlukan baik pada waktu makan dan insulin
basal, berdasarkan kadar glukosa darah dan pemahaman profil farmakodinamik masing-
masing formulasi (yaitu, pola kontrol).
Pilihan lebih lanjut untuk intensifikasi pengobatan meliputi penambahan satu
suntikan analog insulin kerja cepat (lispro, aspart, atau glulisine) sebelum makan berat,
menambahkan agonis GLP-1-reseptor, atau insulin basal dihentikan dan memulai premix
insulin dua kali sehari (atau bifasik) (seperti 70/30 NPH / campuran insulin reguler,
Campuran aspart 70/30, atau campuran lispro 75/25 atau 50/50). Biasanya diberikan
sebelum sarapan pagi dan sebelum makan malam. Pilihan terakhir adalah sekali atau dua
kali sehari 70/30 degludec / Campuran aspart diambil sebelum makan. Studi telah
menunjukkan tidak ada penurunan insulin basal ketika ditambah suntikan tunggal insulin
kerja cepat diberikan pada makanan terbesar dibandingkan dengan insulin basal ditambah
agonis GLP-1-reseptor atau 2 suntikan harian insulin premix (Gambar 2). Basal insulin
ditambah agonis GLP-1-reseptor terkait dengan penurunan berat badan dan kurang
menurunkan kadar glukosa tapi mungkin menjadi lebih buruk ditolerir dan mahal daripada
rejimen menggunakan insulin saja (19, 20). FDA baru-baru ini menyetujui 2 kombinasi

9 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
Gambar 2. Kombinasi terapi injeksi untuk diabetes tipe 2 dengan insulin basal awal

Diadaptasi dengan izin dari Inzucchi dan rekannya (7). GLP-1-RA = glukagon seperti agonis peptida-1-
reseptor; HbA1c = hemoglobin A1c;
SMBG = glukosa darah yang dipantau sendiri.

produk kombinasi fixed-ratio satu kali sehari insulin basal ditambah agonis-GLP-1-agonis
lixisenatide ditambah insulin glargine, dan liraglutide plus insulin degludec. Kedua

10 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
pendekatan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan. Penyedia dapat
mempertimbangkan fleksibilitas regimen saat menyusun rencana untuk inisiasi dan
penyesuaian terapi insulin untuk penderita diabetes tipe 2. Misalnya, insulin kerja cepat
menawarkan fleksibilitas yang lebih besar dalam penggunaan daripada insulin premix. Jika
satu rejimen tidak mencapai target HbA1c (misalnya, insulin basal ditambah agonis GLP-1-
reseptor), rejimen lain harus dipertimbangkan (misalnya, insulin basal tambah injeksi
tunggal insulin kerja cepat atau dua kali sehari insulin premix) (21, 22). Insulin biasa dan
insulin reguler 70/30 NPH / campuran adalah alternatif yang lebih murah dari analog insulin
kerja cepat dan premix, masing-masing, namun profil farmakodinamik meraka mungkin
membuat kerja mereka suboptimal.
Gambar 2. juga menguraikan rekomendasi untuk penggunaan intensif selanjutnya
jika diperlukan untuk mencapai tujuan glikemik. Jika pasien yang menerima insulin basal
ditambah suntikan tunggal insulin kerja cepat sebelum makanan besar masih melebihi target
HbA1c mereka, mereka harus maju ke rejimen insulin basal-bolus dengan 2 atau lebih
suntikan insulin kerja cepat sebelum makan. Penyedia harus pertimbangkan untuk
mengganti dari yang menerima dua kali sehari insulin premix dan masih melebihi target
HbA1c mereka analog insulin premix tiga kali sehari (aspart 70/30 campuran atau campuran
lispro 75/25 atau 50/50). Secara umum, analog ini telah ditemukan manfaat untuk regimen
insulin bolus basal dengan tingkat hipoglikemia yang sama (23). Jika target HbA1c tidak
terpenuhi atau masih sama, pertimbangan pada pasien lain, penyedia harus
mempertimbangkan beralih rejimen (yaitu, dari tiga kali sehari premixed analog insulin ke
rejimen insulin basal-bolus atau sebaliknya) (21, 22).

Dari Rumah Sakit St. Mark's dan Pusat Diabetes St. Mark, Salt Lake City, Utah;
Universitas Michigan, Ann Arbor, Michigan; Sinfon'aRx, Tucson, Arizona Glytec,
Greenville, Carolina Selatan; Universitas Kedokteran Universitas Pengobatan Universitas
Touro, Vallejo, California; Kesehatan Abington-Jefferson, Jenkintown, Pennsylvania; dan
Universitas Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.
Ucapan Terima Kasih : Penulis berterima kasih kepada Matt Petersen; Erika Gebel Berg,
PhD; dan Sarah Bradley atas bantuan mereka di review dan pengeditan manuskrip ini.
Standar 2017 dari Perawatan Medis pada Diabetes dikembangkan oleh ADA Professional
Komite Praktik: William H. Herman, MD, MPH (Co- Kursi); Rita Rastogi Kalyani, MD,
MHS (Co-Chair); Andrea L. Cherrington, MD, MPH; Donald R. Coustan, MD; Ian de Boer,
MD, MS; R. James Dudl, MD; Hope Feldman, CRNP, FNP-BC; Hermes Florez, MD, PhD,
MPH; Suneil K. Koliwad, MD, PhD; Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE; Joshua J.
Neumiller, PharmD; dan Joseph I. Wolfsdorf, MB, BCh.

11 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians
Pengungkapan : Dr. Chamberlain melaporkan biaya pribadi dari Merck, Janssen
Pharmaceuticals, dan Sanofi di luar yang diajukan kerja. Dr. Herman melaporkan bekerja
pada pemantauan data komite untuk Lexicon Pharmaceuticals dan Merck Sharp & Dohme
di luar pekerjaan yang diajukan. Dr. Rhinehart melaporkan biaya pribadi dari Sanofi,
Janssen Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Eli Lilly, Obat-obatan
Hutan, dan AstraZeneca dan lainnya (pekerjaan dan persediaan) dari PT Glytec di luar
pekerjaan yang diajukan. Dr Skolnik melaporkan pribadi biaya dan dukungan non finansial
dari AstraZeneca dan PT Sanofi dan biaya pribadi dari Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, dan
Teva di luar pekerjaan yang diajukan. Dr. Shubrook melaporkan lain dari Lilly Diabetes (uji
klinis dan dewan penasihat), AstraZeneca (uji klinis), Novo Nordisk (dewan penasihat), dan
Takeda (uji klinis) di luar pekerjaan yang diajukan. Dr. Skolnik bertugas di Primary Care
Advisory Committee PT ADA. Penulis yang tidak disebutkan namanya disini tidak
mengungkapkan adanya konflik. Pengungkapan juga bisa dilihat di www.acponline.org /
penulis / icmje / ConflictOfInterestForms.do? msNum = M16-2937. Permintaan untuk Cetak
Ulang Tunggal: James J. Chamberlain, MD, St. Rumah Sakit Mark dan Pusat Diabetes St
Mark, Pengobatan Internal di St. Mark's, 1160 East 3900 South, Suite 1200, Salt Lake Kota,
UT 84124; e-mail, jimchammd@yahoo.com.
Alamat penulis saat ini dan kontribusi penulis tersedia di Annals.org

12 | CLINICAL GUIDELINE - Annals of Internal Medicine

2017 American College of Physicians