Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG SAKURA
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN

Tanggal/Jam masuk RS : 21-10-2016/12.00 WIB


Tanggal/Jam Pengkajian : 24-10-2016/09.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnese
Diagnosa Medis : PPOK
No. Register : 221xxx

1 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jimbar 2/ 5, Guworejo,
Karangmalang, Sragen
Hubungan dengan Klien : Istri

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak selama 2 minggu, dan
keringat dingin.

1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan keringat dingin
Pasien mendapatkan therapi : infus RL 30 tetes / mnt tmikro drip , injeksi
aminopiloin 2 ap drip tiap flabot. Injeksi ceftriaxon 2 gr / 18;24jam,
injeksi ranitidin 20mg / 12 jam, ondancentron 4mg/ 12 jam. Kemudian
pasien mondok diruang SAKURA RSUD dr. Soehadi prijonegoro
Sragen pada tanggal 21-10-2016 jam 12.00 wib . Pasien direncanakan
akan dilakukan tindakan cuci darah.
c. Riwayat penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi
tidak sampai dirawat di RS, akan tetapi pasien cuma periksa terakhir 2
mingguy yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada penyakit keturunandan tidak ada
penyakit menular.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
---------- : Tinggal satu rumah

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON


a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien dan keluarga selalu memperhatikan kesehatan mereka, jika ada
anggota keluarga yang sakit segera diperiksakan pada Pelayanan
Kesehatan terdekat.

2
b. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

Keterangan :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1 Jam 1 Jam
Jumlah tidur malam 5-6 Jam 3-4 Jam
Penggunaan obat tidur Tidak pernah Tidak pernah
Gangguan tidur Tidak ada ada
Perasaan waktu bangun Terasa segar lemas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
d. Pola Nutrisi/Metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
a) Antropometri
BB Tn S = 48kg
TB Tn S = 165 cm = 1,65 m
IMT Tn S = 17,7
IMT Tn S = Normal
b) Biokimia
Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan Hasil
Pemeriksaan
Hb 14 gr/dl 12-18 gr/dl Normal
Hmt 43,5 % 37,7-53,7 % Normal

c) Clinis/Klinikal Sign
(1) Nafas terengah-engah.
(2) Konjungtiva tidak anemis.

3
(3) Mukosa bibir lembab.
d) Diet
Makan 3 x / hari, Nasi, lauk, sayur, buah dan susu tidak pernah,
porsi makan sedang dihabiskan, tidak ada pantangan makan,
tidak ada keluhan.
2) Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3 x / hari 2 x / hari
Jenis Nasi, lauk, sayur, Nasi, lauk, sayur dan
buah dan susu tidak buah, sedangkan
pernah susu tidak mau
Porsi Porsi sedang Hanya 1/2 porsi
makan dihabiskan
Keluhan Tidak ada keluhan Sesak nafas

e. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1-2 x / hari 1 x / hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Penggunaan Tidak ada Tidak ada
Pencahar/Laktasif
Keluhan Tidak ada Pasien takut BAB

2) BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3-4 x / hari 4-5 x / hari
Jumlah Urine + 2.00 cc + 2.00 cc
Warna Jernih Jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasan Setelah Perasaan lega, tidak Perasaan lega, tidak
Berkemih terasa sakit terasa sakit
Total Produksi Urine + 600-800 cc +800-1.000cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4
3) Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
a. Minuman+ 1.300 cc a. Urine+ 1.000 cc Intake 2.000 cc
b. Makanan+ 200 cc b. Feses+ 100 cc Output 1.750 cc
c. Cairan IV+500 cc c. Muntah : -
d. IWL : 10 x 65 kg = 650 cc
Total 2.000 cc Total 1.750 cc Balance : intake >
output

Keterangan :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
f. Pola Kognitif Perseptual
1) Status mental : status mental baik
2) Kemampuan penginderaan : kemampuan penginderaan baik
meskipun mengalami penurunan karena faktor usia.
3) Pengkajian nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada lengan tangan
kiri.
g. Pola Persepsi Konsep Diri
1) Gambaran diri/Citra diri : Pasien tidak suka dengan keadaan sesak
pada pernafasannya.
2) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat
segera pulang.
3) Harga diri : Tn. S mengatakan malu dengan keadaan sakit yang
dialaminya saat ini karena membuat merepotkan keluarga, anak dan
cucunya.
4) Peran diri : Tn .S mengatakan saya saat ini belum bisa berperan diri
dikeluarga karena faktor usia dan sering sehingga sering merepotkan
keluarga, anak dan cucunya.
5) Identitas diri : Tn.S mengatakan dia sebagai kepala rumah tangga,
yang seharusnya dapat menjadi contoh bagi , anak dan cucunya.
h. Pola Hubungan Peran
Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga,
sehingga ikut serta menjadi contoh bagi keluarganya.Hubungan
dengan keluarganya sangat harmonis. Hubungan dengan lingkungan

5
masyarakat sekitar sangat baik sehingga saat salah satu anggota warga
ada yang sakit mereka saling menjenguk.
i. Pola Seksual Reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah.
j. Pola Mekanisme Koping
Mekanisme koping pasien dengan berdoa dan berusaha mencari jalan
keluarnya terhadap masalah yang sedang dihadapinya.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien adalah pribadi yang selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama yang di anut yaitu agama islam, sejak sakit pasien lebih
mendekatkan diri pada allah SWT.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan/Penampilan Umum
1) Kesadaran : Klien tampak pucat
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan Darah : 130/90 MmHg
b) Nadi
(1) Frekuensi : 80 x / menit
(2) Irama : Teratur
(3) Kekuatan : Kuat
c) Pernafasan
(1) Frekuensi : 28 x / menit
(2) Irama : irreguler
d) Suhu : 37 0 C
b. Kepala
1) Bentuk Kepala : Mesocopal
2) Kulit Kepala : Bersih
3) Rambut :Putih
c. Muka
1) Mata
a) Palpebra: tidak udem, tidak petosis
b) Konjungtiva : anemis
c) Sclera : tidak ikterik
d) Diameter pupil ki/ka : sama
e) Reflek terhadap cahaya : +

6
f) Penggunaan alat bantu penglihatan : kaca mata
2) Hidung : lembab, bersih, ada pernafasan cuping hidung
3) Mulut : bibir lembab, tidak ada sariawan, mukosa mulut sedikit
kotor, gigi atas dan bawah banyak yang tanggal.
4) Telinga: bersih, tidak ada serumen.
d. Leher
1) Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) JVP : tidak ada distensi dan pelebaran venajugularis
e. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi: Bentuk dada simetris
b) Palpasi : Vocal premitus getaran kanan kiri sama
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, ada suara nafas
tambahan whezing (+)
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : IC teraba di ICS 5 mid clavicula
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan.
f. Abdomen
1) Inspeksi : umbilicus bersih.
2) Palpasi : nyeri tekan tidak ada
3) Perkusi : thympani
4) Auskultasi : 30 x / menit
g. Genetalia: Terpasang DC ukuran nomer 16
h. Rektum : Tidak dilakukan pengkajian karena klien mengatakan tidak
ada masalah
i. Ekstremitas
1) Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal Normal
Rentang gerak Aktif Kurang aktif
Akral Hangat Hangat

7
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2) Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal Normal
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil
21-10-2016 Hb 12-18 gr/dl 14,1 Normal
Jam 12.00 WIB Lekosit 4,5-11,5 rb/ul 31,20 Naik
Hematokrit 36-47 % 43,5 Normal
Trombosit 150-450 rb/ul 282 Normal
GDS < 200 mg/dl 118 Normal
SGOT < 31 u/l 34 Normal
SGPT < 32 u/l 25 Normal
Ureum 10-50 mg/dl 46,1 Normal
Creatinin 0,60-0,90 mg/dl 0,96 Normal

6. Terapi Medis
Tanggal/ Jam Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi dan
dan Farmakologi
Kandungan
21-10-2016 Cairan IV : RL 30 tetes / Cairan Keseimbanga
Jam 15.00 menit elektrolit n cairan dan
WIB elektrolit
dalam tubuh
Obat Peroral : -

Obat Parenteral

8
: Antibiotik Antibiotik
Ceftriaxon 2 gr/24 jam Antibiotik Antibiotik
Ranitidine 1ap/ 12 jam

Cairan Keseimbanga
24-11-2015 Infus RL 30 tetes/ elektrolit n cairan dan
Jam 08.00 menit elektrolit
WIB Antibiotik

B. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 221xxx
Umur : 34 tahun Diagnosa Medis : PPOK

No Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd


1 Senin ,24-10-2016 DS : Klien mengatakan sesak Pola Kelelahan otot
Jam 15.00 WIB nafas dan dada ampeg nafas pernafasan
RR 28x/menit tidak
DO : Terpasang oksigen 3 efektif
lt/menit
Pasien tampak pucat
2 Senin , 24-10-2016 DS : Klien mengatakan batuk Bersihan Obstruksi jalan
Jam 15.00 WIB berdahak jalan nafas
nafas
DO : Batuk produktif tidak
efektif
TD: 130/90 mmHg

N : 80 x/menit

RR :28 x/menit

S : 370C

Adanya penggunaan otot


bantu perut dalam bernafas

9
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 221xxx
Umur : 34 Tahun Diagnosa Medis : PPOK

No Tujuan dan Kriteria


Hari/Tanggal Intervensi Ttd
Dx Hasil
Senin, 1 NOC: NIC:
24-10-2016 Setelah dilakukan Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tindakan keperawatan ventilasi
selama 3x24 jam Pasang mayo bila perlu
pasien menunjukkan Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
keefektifan pola Keluarkansekretdenganbatukatausuction
nafas, dibuktikan Auskultasisuaranafas,
dengan kriteria hasil: catatadanyasuaratambahan
Mendemonstrasikan BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLe
batuk efektif dan mbab
suara nafas yang Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankes
bersih, tidak ada eimbangan.
sianosis dan Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
mengeluarkan Pertahankan jalan nafas yang paten
sputum, mampu Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
bernafas dg mudah, Monitor adanya kecemasan pasien
tidakada pursed terhadap oksigenasi
lips) Monitor vital sign
Menunjukkan jalan Informasikan pada pasien dan keluarga
nafas yang paten tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
(klien tidak merasa pola nafas.
tercekik, irama Ajarkan bagaimana batuk efektif
nafas, frekuensi Monitor pola nafas
pernafasan dalam
rentang normal,

10
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
Senin 24-10- 2 NOC: NIC:
2016 Setelah dilakukan Pastikan kebutuhan oral / tracheal
tindakan keperawatan suctioning.
selama 3x24 jam Berikan O2 3l/mnt,
.pasien menunjukkan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
keefektifan jalan dalam
nafas dibuktikan Posisikan pasien untuk memaksimalkan
dengan kriteria hasil : ventilasi
Mendemonstrasika Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
n batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
suara nafas yang Auskultasisuaranafas,
bersih, tidak ada catatadanyasuaratambahan
sianosis dan Monitor statushemodinamik
dyspneu (mampu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
mengeluarkan Lembab
sputum, bernafas Berikanantibiotik :
dengan mudah, Ceftriaxon 2gr/24 jam
tidak ada pursed
lips) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Menunjukkan jalan keseimbangan.
nafas yang paten Monitor respirasi dan status O2
(klien tidak merasa Pertahankanhidrasi yang
tercekik, irama adekuatuntukmengencerkansekret
nafas, frekuensi Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
pernafasan dalam penggunaan peralatan : O2, Suction,
rentang normal, Inhalasi.
tidak ada suara
nafas abnormal)

11
Mampu
mengidentifikasika
n dan mencegah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 221xxx
Umur : 34 Tahun Diagnosa Medis : PPOK
Hari/Tanggal No Dx Implementasi Respon Ttd
Senin, 24-10-2016 1 - Monitor respirasi dan S: Klien mengatakan
Jam 16.00 WIB status oksigen sesak nafas dan
ampeg

- Monitor pola nafas O :- Kondisi pasien


- Monitor adanya kecemasan terlihat lemes
pasien RR 28 x/menit
Terpasang oksigen

Senin, 24-10-2016 2 - Berikan oksigen sesuai S : klien mengatakan


Jam 16.00 WIB kebutuhan. batuk disertai dahak
- Anjurkan pasien untuk O : Keluarga klien
istirahat dan nafas dalam kooperatif
- Pertahankan jalan nafas membantu ADL
yang paten

12
F. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 221xxx
Umur : 34 Tahun Diagnosa Medis : PPOK
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Kamis, 27-10-2016 S: Klien mengatakan sesak berkurang
Jam 10.00 WIB O: Klien tampak lebih rilek, lebih nyaman.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana tindakan di lanjutkan.
2 Kamis, 27-10-2016 S: - Klien mengatakan aktivitas sdh meningkat.
Jam 10.00 WIB - Klien mengatakan masih memerlukan sedikit bantuan
dalam beraktivitas
O: Klien menunjukan peningkatan dalam aktivitas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Rencana tindakan dilanjutkan

13
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG SAKURA
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN

Disusun oleh

AYAT SETIAWAN

NIM: SN161017

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN 2016 / 2017

14