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FACULTAD DE ODONTOLOGA

DEPARTAMENTO DE SALUD ORAL


CLNICA ODONTOLGICA DEL NIO 1

TERAPIA PULPAR EN DENTICIN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN


GLORIA E. GONZLEZ C.
Profesora asociada odontopediatria

El objetivo bsico de la terapia pulpar es mantener la integridad de los dientes y sus


tejidos de soporte. Es muy importante conservar la vitalidad pulpar de un diente
afectado por lesiones cariosas, lesiones traumticas que no presenten signos ni
sntomas de infeccin. El diagnstico del estado pulpar constituye el principal factor
para el buen o mal pronstico de los tratamientos endondnticos en denticin
temporal. Antes de realizar cualquier terapia se debe establecer un diagnstico
correcto del estado pulpar, de su potencial de recuperacin de acuerdo al ciclo vital.
Con diagnstico de pulpa sana, hiperemia pulpar o pulpitis reversible en dientes
jvenes, se podrn realizar tratamientos de pulpotoma con buen pronstico en
condiciones de aislamiento absoluto del campo operatorio y slo por micro
exposiciones mecnicas. Los tratamientos de pulpectoma y obturacin de
conductos tienen buen pronstico cuando el diagnstico corresponde a pulpitis
irreversible sintomtica. No se recomiendan con signos clnicos y radiogrficos de
compromiso periodontal y /o de la furcacin.

1. DIAGNOSTICO PULPAR Y APICAL


CARACTERISTICAS CLNICAS Y
PULPAR RADIOGRFICAS

PULPA NORMAL Pulpa libre de sintomatologa y con


respuesta normal ante estmulos.

PULPITIS REVERSIBLE Basado en hallazgos subjetivos y objetivos


que indican que la inflamacin puede
resolverse y la pulpa regresar a su estado
normal.

PULPITIS IRREVERSIBLE Basado en hallazgos subjetivos y objetivos


ASINTOMTICA que indican que la pulpa vital inflamada, es
incapaz de cicatrizar. Se caracteriza por la
carencia de sintomatologa clnica, pero el
proceso inflamatorio producido por caries o
trauma puede continuar avanzando hasta
producir necrosis pulpar.

PULPITIS IRREVERSIBLE Basado en hallazgos subjetivos y objetivos


SINTOMTICA que indican que el tejido pulpar vital
inflamado es incapaz de cicatrizar. Se
caracteriza por dolor persistente a estmulos
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trmicos, espontneo y referido.

NECROSIS PULPAR Indica la muerte del tejido pulpar, no hay


respuesta a la pruebas de sensibilidad
pulpar.

PREVIAMENTE TRATADO Categora que evidencia que el diente ha


sido tratado endodnticamente, los
conductos radiculares fueron obturados con
materiales dentales.

TERAPIA APICAL Categora que evidencia que el diente ha


INICIADA sido previamente tratado mediante una
terapia endodntica parcial (Ejemplo:
Pulpotoma o Pulpectoma).
APICAL

TEJIDO APICAL NORMAL Clnicamente: diente asintomtico a la


palpacin y a la percusin.
Radiogrficamente, diente con tejidos
periapicales normales: la lmina dura que
rodea la raz est intacta con el espacio del
ligamento periodontal uniforme.

PERIODONTITIS APICAL Inflamacin del periodonto apical,


SINTOMTICA produciendo sintomatologa clnica que
incluye respuesta dolorosa a la masticacin,
percusin o a la palpacin. Puede o no estar
asociada con radiolucidez apical.

PERIODONTITIS APICAL Inflamacin y destruccin del tejido


ASINTOMTICA periodontal apical que es de origen pulpar,
aparece como un rea radiolucida apical y
no produce sintomatologa clnica.

ABSCESO APICAL Reaccin inflamatoria a la infeccin y


AGUDO necrosis pulpar, caracterizada por su rpido
inicio. Presenta dolor espontaneo,
sensibilidad a la percusin, coleccin de
exudado purulento e inflamacin de los
tejidos asociados.
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ABSCESO APICAL Reaccin a la infeccin y necrosis pulpar.


CRNICO Se caracteriza por su inicio gradual. Se
caracteriza por ser asintomtico o con
malestar leve y por salida intermitente de
pus a travs de un tracto fistuloso asociado.

OSTEITIS CONDENSANTE Lesin radiopaca difusa que representa una


reaccin sea localizada a un estmulo
inflamatorio de baja intensidad, usualmente
vista en el pice radicular.
Tomado y modificado de: AAE Consensus Conferencie Recommendae Diagnostic Terminology. 2009

2. PRONSTICO DE TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIN


TEMPORAL

El tratamiento pulpar en denticin temporal es controvertido porque tiene mltiples


factores complejos que determinan el pronstico de la decisin de la terapia. Entre
estos factores podemos enumerar:
Ciclo Vital. Es corto, en promedio dura 8 o 9 aos. La pulpa temporal se
describe en tres periodos (crecimiento, maduracin y regresin) que
corresponden a las fases de formacin radicular, raz completa y
reabsorcin radicular. Estos periodos estn directamente relacionados con
el potencial de recuperacin pulpar. Cuando se inicia la rizlisis, la pulpa se
caracteriza por sufrir fenmenos de degeneracin que la transforma y la
vuelve rica en fibras y escasa en clulas. Este proceso rpido de
envejecimiento, coherente con la corta expectativa de vida del diente
primario, determina un potencial de recuperacin disminuido en oposicin a
un diente joven con pulpa celular, ricamente vascularizada. Este fenmeno
condiciona otra caracterstica tpica de la pulpa temporal que es la velocidad
del avance de las lesiones inflamatorias. Esto tiene implicaciones clnicas:
1. Escasas posibilidades para diagnosticar estadios intermedios 2. Margen
de tiempo reducido para la accin teraputica y 3. Pocas expectativas de
xito si se emplean tcnicas que exijan un importante potencial de
recuperacin tisular.

Diferencias anatmicas de los temporales con los permanentes que


tienen injerencia en el tratamiento pulpar. Los temporales son ms
pequeos que los permanentes en todas sus dimensiones. Las capas de
esmalte y dentina son ms delgadas y menos mineralizadas. La cmara
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pulpar es proporcionalmente ms amplia que la de los permanentes y los


cuernos pulpares son ms prominentes. Esto facilita exposiciones por
caries, trauma o por procedimientos operatorios. El piso de la cmara pulpar
de los molares temporales es ms delgado, poroso y por tanto ms
permeable a medicamentos y/o a procesos infecciosos que pueden afectar
al permanente que est en estrecha relacin. Adems presenta, con ms
frecuencia que los permanentes, irregularidades anatmicas como
conductos laterales accesorios, conductos intercomunicantes o
bifurcaciones en el tercio medio y apical.
Diagnstico del estado pulpar. Constituye el principal factor para el buen
o mal pronstico de los tratamientos endondnticos en temporales. Antes
de realizar cualquier terapia se debe establecer un diagnstico correcto del
estado pulpar, de su potencial de recuperacin de acuerdo al ciclo vital.
Depende de:
Historia mdica
Historia odontolgica, describiendo caractersticas del dolor, si lo
presenta.
Examen clnico (incluye registro de caries extensas, fracturas y en
tejidos blandos inspeccionar y palpar fondo de surco).
Evaluar movilidad y percusin.
Las pruebas de vitalidad (trmica y elctrica), no son confiables en
dientes temporales.
Con diagnstico de pulpa sana, hiperemia pulpar o pulpitis reversible en
dientes jvenes se podrn realizar tratamientos de pulpotoma con buen
pronstico en condiciones de aislamiento absoluto del campo operatorio y
slo por micro exposiciones mecnicas. Los tratamientos de pulpectoma y
obturacin de conductos tienen buen pronstico cuando el diagnstico
corresponde a pulpitis irreversible sintomtica. No se recomiendan con signos
clnicos y radiogrficos de compromiso periodontal y /o de la furcacin.

Consideraciones de la pulpa dental en dientes temporales. La pulpa


dental es un tejido conjuntivo formado por clulas, fibras, sustancia
fundamental, vasos y nervios. Estos elementos se encuentran organizados en
zonas identificables. De afuera hacia adentro, esas capas segn Ten Cate
(1985) son:
Zona odontoblstica: Est formada por el cuerpo de los odontoblastos
alineados a lo largo de la dentina, dentro de la cual tienen su
prolongacin protoplasmtica que, segn algunos estudios, se
extiende solo hasta alrededor de 0.7 mm. de la pulpa, y segn otros
hasta el lmite amelodentinal.
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Zona escasa en clulas o acelular. Se trata de una zona con escaso


contenido celular cuyo ancho depende de la actividad celular de las
capas mesenquimticas subyacentes.
Zona rica en clulas: Est formada por clulas conjuntivas
indiferenciadas o no, que abastecen la poblacin odontoblstica por
diferenciacin.
Zona central: Est formada por clulas conjuntivas, fibras, vasos,
nervios, colgeno y sustancia fundamental.
La pulpa del diente primario, si bien guarda coherencia con la disposicin
histolgica de la pulpa del permanente, se caracteriza por sufrir fenmenos de
envejecimiento (degeneracin) que la conducen a ser rica en fibras y escasa
en clulas. Este proceso rpido de envejecimiento tisular, coherente con la
corta expectativa de vida del diente primario, determina un potencial de
recuperacin disminuido, en oposicin al del diente permanente joven que
posee una pulpa celular y ricamente vascularizada. Este fenmeno condiciona
otra caracterstica tpica de la pulpa del diente primario: la velocidad de avance
de las lesiones inflamatorias. Este hecho tiene transferencia clnica ya que la
rpida transformacin entre diferentes estadios de la historia natural de la
enfermedad pulpar ofrece:
Mnimas posibilidades para diagnosticar estadios intermedios.
Escasa margen de tiempo para la accin teraputica.
Pocas expectativas de xito si se emplean tcnicas que exijan un
importante potencial de recuperacin tisular (en el caso del recubrimiento
indirecto, directo y pulpotoma).

3. TERAPIA PULPAR PARA DIENTES CON DIAGNSTICO DE


PULPA SANA Y PULPITIS REVERSIBLE.

Para proteccin del complejo dentino-pulpar, se recomienda colocar una base


protectora con el objetivo de recubrir los tbulos dentinales expuestos en las
paredes pulpares de una preparacin cavitaria. Los materiales deben tener
propiedades fsicas y biolgicas adecuadas para actuar como barrera entre el
material restaurador y el complejo dentino pulpar.

4. Recubrimiento pulpar indirecto. Se realiza con sintomatologa compatible


con diagnstico de pulpa sana o pulpitis reversible. Consiste en la colocacin
de un material protector despus de haber retirado la dentina infectada con el
fin de cubrir los tbulos dentinales expuestos y aislar el complejo
dentinopulpar del material restaurador, preservar la vitalidad del diente,
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promover la neoformacin dentinal y evitar la sintomatologa. Se prefiere que


el material sea radiopaco y biocompatible. Se utiliza el hidrxido de calcio en
frmula comercial o tambin en polvo. Este procedimiento est indicado en
dientes permanentes jvenes, cuya pulpa dental es tejido conjuntivo formado
por clulas, fibras, sustancia fundamental, vasos y nervios organizados en
zonas identificables con gran potencial de recuperacin y con un diagnstico
de pulpitis reversible. (Dolor nicamente ante estmulos). En los dientes
temporales, en consulta regular, se retira completamente la dentina
reblandecida infectada y afectada, y se procede a realizar la restauracin
definitiva con aplicacin de un material liner. En caso de exposicin
mecnica pulpar en el momento de estar retirando caries se realiza la
pulpotoma en dientes jvenes.

PROCEDIMIENTO.

Anestesia.
Aislamiento con tela de caucho.
Retire la dentina infectada.
Lave abundantemente.
Seque la cavidad con torundas de algodn (para no deshidratar la
dentina).
Cubra el piso axial y pulpar con el material liner que puede ser Hidrxido
de Calcio y posteriormente ionmero de vidrio.
Coloque un material restaurados definitivo.

3.2 Recubrimiento pulpar directo en permanentes jvenes. Se realiza con


sintomatologa compatible con diagnstico de pulpa sana o pulpitis reversible.
Consiste en la colocacin de un material liner en un sitio donde se haya
producido una exposicin accidental durante la preparacin de la cavidad con
el fin de preservar la vitalidad pulpar y de facilitar la neoformacin de una
capa mineralizada (puente dentinal) y con el objetivo de que se termine la
formacin y cierre apical.
Se recomienda hacerlo con hidrxido de calcio radiopaco, que disminuye la
respuesta inflamatoria, induce necrosis por coagulacin en la superficie del
tejido expuesto, y la diferenciacin de clulas del tejido pulpar en clulas
odontoblstica, formadoras del tejido mineralizado. Todo esto mediante la
elevacin del pH a 11 o 12 y a la activacin de la fosfatasa. Solamente se
realiza en dientes permanentes jvenes, est contraindicado en dientes
temporales porque puede ocasionar reabsorcin radicular interna y por el
riesgo alto de complicarse con una infeccin que puede afectar el
permanente.
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PROCEDIMIENTO
Anestesia.
Aislamiento con tela de caucho.
Retirar toda la dentina infecta y afectada de todas las paredes, dejando
al final la pared pulpar en el sitio de la posible exposicin para mejorar la
limpieza de la cavidad en el momento en que se produzca la exposicin.
Colocar Hidrxido de Calcio en polvo, mezclado en forma cremosa con
agua destilada, en el sitio donde se produjo la exposicin accidental.
Coloque inmediatamente la restauracin con ionmero de vidrio.
Realice controles peridicos clnicos y radiogrficos.

3.3 Pulpotoma. Se realiza con sintomatologa compatible con diagnstico de


pulpa sana, pulpitis reversible y pulpitis irreversible asintomtica (crnica).
Consiste en la amputacin de la porcin coronal de la pulpa con el propsito
de preservar la funcin y vitalidad de la porcin radicular. Se indica posterior
a una exposicin accidental en el momento de la realizacin de una
cavidad. En dientes permanentes jvenes sin cierre apical se denomina
Apexognesis.
Se deben tener en cuenta diferentes factores antes de decidir realizar este
procedimiento estos son: la edad del paciente, el tipo de aislamiento
realizado, si es posible la restauracin posterior, grado de formacin radicular,
tipo de sangrado en el momento de la amputacin del tejido pulpar coronal.
No est indicada en dientes permanentes jvenes cuando se produce
exposicin por caries extensas y si hay sintomatologa compatible con pulpitis
irreversible aguda, signos de infeccin, hemorragia, fstulas, movilidad o una
gran destruccin coronal que impida su posterior rehabilitacin. Tambin se
recomienda en casos de trauma dentoalveolar con fracturas coronales
complicadas que an no terminan su formacin radicular.
En dientes temporales se indica en pulpas jvenes con buen potencial de
recuperacin. La terapia debe realizarse con aislamiento absoluto del campo
operatorio y se debe rehabilitar en un lapso no mayor a una semana.
PROCEDIMIENTO: PULPOTOMIA EN DIENTES TEMPORALES.

Anestesia.
Aislamiento.
Retiro de caries con una cucharilla.
Exposicin mecnica durante la configuracin de la cavidad o por trauma.
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Retiro del techo cameral.


Retiro de la pulpa cameral con una cucharilla cortante estril.
Hemostasia con motas de algodn estriles.
Aplicacin de formocresol o glutaraldehdo en torunda hmeda por 2 minutos.
Obturacin de la cmara con eugenolato.
Controles clnicos y radiogrficos peridicos.

3.4 Apexognesis. Es un procedimiento que tiene como principal objetivo


conseguir la finalizacin del cierre del pice radicular de los dientes permanentes y
se indica en dientes traumatizados o con pulpa vital afectada cuando el pice
radicular an no ha completado su formacin.
PROCEDIMIENTO

Anestesia.
Aislamiento.
Retiro de caries con una cucharilla.
Exposicin mecnica durante la configuracin de la cavidad o por trauma.
Retiro del techo cameral.
Retiro de la pulpa cameral con una cucharilla cortante estril.
Hemostasia con motas de algodn estriles.
Colocacin de hidroxilo de calcio en polvo mezclado con agua destilada
Obturacin temporal con ionmero de vidrio o cemento temporal.
Controles clnicos y radiogrficos peridicos.
Remisin a endodoncia para valoracin y continuar tratamiento.

4. TERAPIA PULPAR PARA DIENTES CON DIAGNSTICO DE


PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA.
4.1 Pulpectoma. Se realiza con sintomatologa compatible con diagnstico de
pulpitis irreversible sintomtica .Es la remocin de la pulpa coronal y radicular
afectada o con inflamacin irreversible del conducto radicular y posterior relleno con
material reabsorbibles en dientes temporales con el fin de conservar el diente.
Se contraindica en afecciones de la furcacin, reabsorcin radicular de ms de 2/3,
lesiones crnicas con lisis sea o si no es posible su posterior rehabilitacin.
Igualmente est contraindicado en pacientes con compromiso cardiolgico e
inmunolgico.

PROCEDIMIENTO
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Preparacin de la mesa de trabajo con instrumental bsico, instrumental para


aislamiento absoluto, instrumental para anestesia local, instrumental de
endodoncia.
Lavarse las manos. Prepararse para la atencin segn las normas de
bioseguridad.
Anestesia.
Aislamiento con tela de caucho.
Eliminar completamente el tejido cariado.
Apertura cameral con fresa redonda grande.
Retiro del tejido pulpar con cucharilla estril.
Lavar profusamente y secar con torundas de algodn estril.
Limpieza de los conductos con limas e irrigacin abundante con suero
fisiolgico o lechada de hidrxido de calcio.
Secar los conductos.
Obturacin con eugenolato utilizando un lntulo en dientes anteriores y en
posteriores tener cuidado de no forzarlo.
Con una torunda estril de algodn hmedo presionar la pasta de eugenolato
en cada entrada de cada conducto.
En lo posible tomar RX para revisar el procedimiento.
Realizar controles sistemticos clnicos y cuando se amerite radiogrficos
cada 3 o 6 meses.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gonzlez Castro, Gloria. Terapia endodntica en dientes temporales y permanentes
jvenes. En: Guas de Manejo en estomatologa peditrica. Hospital de la
Misericordia y Universidad Nacional de Colombia. Ed. Ecoe Ediciones. 1998.
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Odontologa Integral para nios I. Ed. Paltex. Organizacin Panamericana de la
Salud. 1998.
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Mdico Odontolgicas Latinoamrica. Caracas, 2000.
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edu.uy/scielo.php?...05842008000200008. [Consultada el 19 de febrero de 2016]
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Colombia. 2009. Pp. 261-87.
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GLORIA E. GONZLEZ C.
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Referencia. [Disponible: http://www2.aap.org/docs/SpanishReferenceGuide.pd...
Consultado el 15 marzo de 2016]
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http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias07.pdf www.minsalud.gov.co/
[consultado marzo de 2014]
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[Disponible:http://www.revistaodontopediatria.org/publicaciones/Manuales/Manual-
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9. Academia Americana Odontologa Peditrica (AAPD). Guideline Pulp therapy for
primary and immature Permanent Teeth. Clnica Affairs committee Clinical Affairs
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[Disponible:http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/g_behavguide.pdf.[Consu
ltado: 30 abril de 2016]
10. Klingber G, Raadal M, Arnup K. . En: Odontopediatra: Abordaje Clnico de Koch, G.
Poulsen, S. Texto, 2da Ed. Amolca Editores. 2011.
11. AAE consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. Pulpal. Normal
pulp. A clinical diagnostic category in which the pulp is symptom-free and normally
responsive ... 1634. JOE Volume 35, Number 12, December 2009. Disponible:
https://www.aae.org/.../aaeconsensusconferencerecommendeddiag... [Consultado
junio 6 de 2016]