Anda di halaman 1dari 5

leading article

Rudy Hidayat
Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPNCM Jakarta

Abstrak. Hiperurisemia dapat menimbulkan manifestasi gout di berbagai jaringan, mulai dari sendi, ginjal, jantung , mata dan organ
lain. Artritis gout merupakan manifestasi yang paling banyak, dan perlu penanganan yang komprehensif dan jangka panjang. Upaya
mengatasi serangan akut, mencegah serangan berulang dan mencegah berbagai komplikasi lainnya hingga kecacatan menjadi fokus
perhatian. Dalam upaya pencegahan komplikasi, selain edukasi yang tepat serta mengubah pola hidup, diperlukan beberapa urate-
lowering agent seperti allopurinol atau probenesid.

Kata kunci: hiperurisemia, gout, artritis, urate-lowering agent

MEDICINUS
Pendahuluan undersecretion pada 80-90% kasus dan overproduction pada 10-20% ka-
Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar sus.1,3,4,6
asam urat darah diatas normal. Secara biokomiawi akan terjadi hiper- Sedangkan kelompok hiperurisemia dan gout sekunder, bisa
saturasi yaitu kelarutan asam urat di serum yang melewati ambang melalui mekanisme overproduction, seperti ganguan metabolism pu-
47
51
batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal yaitu kadar asam urat rin pada defisiensi enzim gucose-6-phosphatase atau fructose-1-phospate
diatas 2 standar deviasi hasil laboratorium pada populasi normal.1,2 aldolase. Hal yang sama juga terjadi pada keadaan infark miokard,
Namun secara pragmatis dapat digunakan patokan kadar asam urat status epileptikus, penyakit hemolisis kronis, polisitemia, psoria-
>7 mg% pada laki-laki, dan >6 mg% pada perempuan, berdasarkan sis, keganasan mieloproliferatif dan limfoproliferatif; yang mening-
berbagai studi epidemologi selama ini. Keadaan hiperurisemia akan katkan pemecahan ATP dan asam nukleat dari inti sel. Sedangkan
beresiko timbulnya arthritis gout, nefropati gout, atau batu ginjal. mekanisme undersecretion bisa ditemukan pada keadaan penyakit
Hiperurisemia dapat terjadi bisa terjadi akibat peningkatan metabo- ginjal kronik, dehidrasi, diabetes insipidus, peminum alkohol, myxo-
lisme asam urat (overproduction), penurunan ekskresi asam urat urin dema, hiperparatiroid, ketoasidosis dan keracunan berilium. Selain
(underexcretion), atau gabungan keduanya.1,3 itu juga dapat terjadi pada pemakaian obat seperti diuretik, salisilat
Sedangkan gout (pirai) adalah penyakit yang sering ditemukan, dosis rendah, pirazinamid, etambutol dan siklosporin.1,3,4,6
merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Hiperurisemia diketahui juga berkaitan dengan adanya berbagai
kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism keadaan gangguan metabolik seperti diabetes melitus, hipertrigliseri-
berupa hiperurisemia. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi ar- demia, obesitas, sindrom metabolik, dan hipotiridism.1 Dan sebalik-
thritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang (to- nya hiperurisemia diduga menjadi faktor risiko hipertensi, ateroskle-
fus), batu urat, dan nefropati gout.1,4,5 rosis dan penyakit jantung koroner.1,6

Epidemiologi Patogenesis Gout


Prevalensi hiperurisemia kira-kira 2,6-47,2% yang bervariasi pada Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara
berbagai populasi. Sedangkan prevalensi gout juga bervariasi antara produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua
1-15,3%. Pada suatu studi didapatkan insidensi gout 4,9% pada kadar proses tersebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menim-
asam urat darah >9 mg/dL, 0,5% pada kadar 7-8,9%, dan 0,1% pada bulkan hipersaturasi asam urat yaitu kelarutan asam urat di serum
kadar <7 mg/dL. Insidensi kumulatif gout mencapai angka 22% sete- yang telah melewati ambang batasnya, sehingga merangsang tim-
lah 5 tahun, pada kadar asam urat >9 mg/dL.1,4 bunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di
berbagai tempat/jaringan.1,5 Menurunnya kelarutan sodium urat
Penyebab Hiperurisemia dan Gout pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi perifer tan-
Penyebab hiperurisemia sebagai suatu proses metabolik yang bisa gan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium
menimbulkan manifestasi gout, dibedakan menjadi penyebab urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut. Predileksi
primer pada sebagian besar kasus, penyebab sekunder dan idiopa- untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1)
tik. Penyebab primer berarti tidak penyakit atau sebab lain, berbeda berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada
dengan kelompok sekunder yang didapatkan adanya penyebab yang daerah tersebut.5
lain, baik genetik maupun metabolik. Pada 99% kasus gout dan hiper- Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar
urisemia dengan penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang
yang tidak jelas (undefined) meskipun diketahui adanya mekanisme stabil jarang muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009


awalnya juga da- yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Fak-
pat menjadi faktor Penyebab hiperurisemia tor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet
yang mempresipi-
tasi serangan gout
sebagai suatu proses tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan
operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang mening-
akut. Penurunan
asam urat serum
metabolik yang bisa katkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang defini-
tif/gold standard, yaitu ditemukannya kristal urat (MSU) di
dapat mencetuskan
pelepasan kristal
menimbulkan manifestasi cairan sendi atau tofus.1,2,5
Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout
monosodium urat
dari depositnya di
gout, dibedakan menjadi akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of
Rheumatology) tahun 1977:1
sinovium atau tofi
(crystals shedding).
penyebab primer pada A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau
B. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau
Pelepasan
MSU akan merang-
kristal sebagian besar kasus, C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis
berikut:
sang proses inflama-
si dengan mengak-
penyebab sekunder dan 1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari
tifkan kompleman
melalui jalur klasik
idiopatik. Penyebab primer 3. Arthritis monoartikuler
4. Kemerahan pada sendi
maupun alternatif. berarti tidak penyakit atau 5. Bengkak dan nyeri pada MTP-1
Sel makrofag (pa- 6. Artritis unilateral yang melibatkan MTP-1
ling penting), ne- sebab lain, berbeda 7. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal
trofil dan sel radang 8. Kecurigaan adanya tofus
lain juga teraktivasi, dengan kelompok sekunder 9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)
yang akan meng- 10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
hasilkan mediator- yang didapatkan adanya 11. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi
mediator kimiawi Yang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa
yang juga berperan penyebab yang lain, baik digugurkan meskipun kadar asam urat darah normal.2,5,7
pada proses infla- 2.2. Stadium interkritikal
MEDICINUS

masi.1,5 genetik maupun metabolik. Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dima-
na secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, mes-
Gambaran Klinik kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal
Gout dan Hiperurisemia urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus
Gambaran klinik dapat berupa:1,5 berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-
48
1. Hiperurisemia asimptomatik rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa
Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout
(kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik kronik.5
gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthri- 2.3. Artritis gout kronik = kronik tofaseus gout
tis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di
hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek dengan poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, ole-
gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum kranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak
adanya serangan arthritis.1,2 menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di seki-
2. Arthritis gout, meliputi 3 stadium: tarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada
2.1. Artritis gout akut sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun ring pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder.
pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya
sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim arthritis dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan
gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gang- gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik.1,2 Pada
guan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-
siklosporin. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik
monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun.1,2 Pada sta-
podagra.2 Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sen- dium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit
di yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu ginjal menahun/gagal ginjal kronik.5 Timbunan tofi bisa
singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system
bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berja- konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera,
lan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan laring.1,2
dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, meng- Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal
gigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis
laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya di- didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklero-
dapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. tik dan overhanging edge.1,2
Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa
terapi sekalipun.1,2,5
Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa
terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi
yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki,
lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-
an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009


jangka panjang. Perlu compliance yang baik dari pasien untuk
mencapai tujuan terapi di atas, dan hal itu hanya didapat dengan
edukasi yang baik. Pengendalian diet rendah purin juga menjadi
bagian tata laksana yang penting.1,5
2. Terapi serangan akut: kompres dingan, kolkisin, OAINS, ster-
oid, ACTH
Pada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat
membantu mengurangi keluhan nyeri. Semua yang mening-
katkan dan menurunkan asam urat harus dikendalikan. Tidak
diperbolehkan minum alkohol. Penggunakan obat penurun asam
urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah mengkonsumsinya se-
cara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh dihentikan.1
Kolkisin mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, namun batas
amannya sangat sempit, dan sering menimbulkan efek samping.
Secara tradisional dulu kolkisin digunakan pada serangan akut
arthritis dengan dosis 0,5-0,6 mg tiap jam peroral sampai terjadi
tiga hal yaitu keluhan arthritis membaik; muncul efek samping
mual, muntah, diare; atau sudah mencapai dosis maksimal seba-
nyak 10 dosis. Saat ini para ahli lebih menganjurkan pemberian
tiap 2-6 jam sehingga tidak menimbulkan banyak efek samping,
Gambar 1. Terbentuknya tofi di berbagai tempat (Sumber: www.goutpal. dan lebih berharap pada efek prevensi serangan berikutnya. Pem-
com/tophi.html. cited at May 5th 2009) berian kolkisin intravena menjadi alternatif, namun dengan risiko
efek samping yang lebih besar. Hati-hati pada gangguan fungsi
ginjal.1,8
Terapi dengan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) menjadi
pilihan utama untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis
yang optimal, dengan syarat fungsi ginjal yang masih baik.6 Jenis
OAINS termasuk yang selektif COX-2 tidak terlalu berpengaruh

MEDICINUS
terhadap respon klinik, tapi sebaiknya digunakan yang jenis deng-
an onset kerja cepat, dan dengan pertimbangan efek samping-
nya.1,8
Pemakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada
arthritis monoartikuler atau yang melibatkan bursa. Sedangkan
49
kortikosteroid
sistemik da-
Sebagian besar kasus gout pat digunakan
terutama pada
Gambar 2. Kristal MSU pada cairan sendi, dengan mikroskop terpolarisasi dan hiperurisemia (termasuk gangguan
(Sumber: www.answer.com/topic/gout. cited at May 5th 2009) fungsi ginjal,
hiperurisemia asimptomatik) atau intoleran
3. Penyakit ginjal dengan kolki-
Sekitar 20-40% penderita gout minimal mengalamai albuminuri mempunyai latar belakang sin dan OAINS.
sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk ke- Dosis steroid
lainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout:1 penyebab primer, sehingga yang diperlu-
1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla kan sesuai de-
dan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai memerlukan pengendalian ngan prednisone
dengan adanya reaksi sel giant di sekitarnya. 20-60 mg per-
2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah kadar asam urat jangka hari.1,8 Adreno-
yang besar pada duktur kolektivus dan ureter, sehingga me- corticotropic
nimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom panjang. Perlu compliance (ACTH) injeksi
lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan intramuskuler
limfoma pasca kemoterapi. yang baik dari pasien untuk dapat menga-
3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% tasi serangan
dengan gout primer. mencapai tujuan terapi di akut pada pem-
berian pertama
Penatalaksanaan atas, dan hal itu hanya kali, meskipun
Tujuan terapi gout adalah: kadang-kadang
1. Menghentikan serangan akut secepat mungkin didapat dengan edukasi diperlukan pe-
2. Mencegah serangan akut berulang ngulangan 24-48
3. Mencegah komplikasi akibat timbunan Kristal urat di sendi, gin- yang baik. Pengendalian diet jam kemudian.1
jal atau tempat lain 3. Kontrol hi-
Modalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia: rendah purin juga menjadi perurisemia:
1. Edukasi xanthine oxi-
Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia (termasuk hipe- bagian tata laksana yang dase inhibitors,
urikosurik
rurisemia asimptomatik) mempunyai latar belakang penyebab
primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam urat
penting. 1,5
agent

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009


kan.9,11,12
Gout dengan latar belakang Sedangkan jenis urate lowering agent yang kedua yaitu golongan
uricosuric agent, bekerja dengan cara menghambat reabsorsi urat
masalah gangguan metabolik di tubulus renalis. Yang paling sering dipakai adalah probenesid
dan sulfinpirazon. Probenesid dengan dosis 0,5-3 gram dibagi
yaitu hiperurisemia, masih 2-3 kali perhari. Sedangkan sulfinpirazon diberikan dengan do-
sis 300-400 mg dibagi 3-4 kali perhari. Pemakaian obat urikosurik
menjadi masalah yang serius. ini lebih diindikasikan pada keadaan dengan ekskresi asam urat
di urin <800 mg perhari, dan dengan fungsi ginjal yang masih
Hal ini karena manifestasi- baik (creatinine clearance >80ml/menit). Risiko batu ginjal semakin
besar pada kadar asam urat di urin yang tinggi. Pada beberapa
nya yang tidak hanya terba- kasus yang sulit dikendalikan dengan obat tunggal, kombinasi
uricosuric agent dan xanthine oxidase inhibitor dapat dibenarkan.1,8,9
tas pada sendi, namun juga Kesimpulan
bisa menimbulkan gangguan Gout dengan latar belakang masalah gangguan metabolik yaitu hi-
perurisemia, masih menjadi masalah yang serius. Hal ini karena
fungsi ginjal hingga kondisi manifestasinya yang tidak hanya terbatas pada sendi, namun juga
bisa menimbulkan gangguan fungsi ginjal hingga kondisi gagal gin-
gagal ginjal kronik, jantung jal kronik, jantung dan mata. Penegakkan diagnosis dan penanganan
yang tepat diperlukan untuk meminimalisir berbagai komplikasi
dan mata. Penegakan diag- akibat keadaan ini. Edukasi yang baik dan perubahan pola hidup ter-
masuk diet harus dilakukan. Selanjutnya diperlukan juga terapi far-
nosis dan penanganan yang makologis untuk serangan akut, terapi pencegahan, dan terapi jangka
panjang berupa urate-lowering agent, baik golongan xanthine oxidase
tepat diperlukan untuk me- inhibitor maupun uricosuric agent.

minimalisir berbagai kompli- Daftar Pustaka


MEDICINUS

1. Wortmann RL. Gout and hyperuricemia. In: Firestein GS, Budd RC, Harris
kasi akibat keadaan ini. ED, Rudy S, Sergen JS, editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8thed.
Philadelphia:Saunders; 2009.p.1481-506
2. Edward NL. Gout: Clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White
PH, Editors. 3thed. New York:Springer; 2008.p.241-9
Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah purin, serta 3. Putra TR. Hiperurisemia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
50 menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta:Pusat
serum terutama diuretik.1,8 Selanjutkan diperlukan urate lowering Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hal.1213-17
4. Poor G, Mituszova M. History, Classification and epidemology of crystal-
agent seperti golongan xanthine oxidase inhibitor, maupun uricosuric related artropathies. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,
agent, dengan catatan tidak boleh dimulai pada saat serangan akut. Weisman MH, Editors. Rheumatology. 3rded. Edinburg: Elsevier; 2003.p.1893-
Pada hiperurisemia asimptomatik terapi farmakologik dimulai 1901
jika kadar asam urat serum >9 mg/dL. Sedangkan pada penderi- 5. Tehupeiroy ES. Artrtritis pirai (artritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ta gout telah diketahui bahwa pemberian urate lowering agent juga ke-4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hal.1218-20
menjadi faktor pencetus serangan akut, sehingga diberikan juga 6. Choi HK. Gout : Epidemology, pathology and pathogenesis. In: Klippel
kolkisin dosis prevensi 0,6 mg 1-3 kali perhari, atau OAINS dosis JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, Editors. 13thed. New York:Springer;
2008.p.250-7
rendah, dan dimulai setelah tidak adanya tanda-tanda inflamasi
7. Gibson T. Clinical features of gout. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
akut.1,8,9 Rilonacept, suatu inhibitor IL-1 sedang dikembangkan se- Weinblatt ME, Weisman MH, Editors. Rheumatology. 3rded. Edinburg: Else-
bagai obat pencegah serangan akut pada awal terapi penurun vier; 2003.p.1919-28
asam urat.10 Target terapi adalah menurunkan kadar asam urat 8. Terkeltaub RA. Gout: treatment. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White
PH, Editors. 13thed. New York:Springer;2008.p.258-262
serum sampai di bawah 6,8 mg/dL (lebih baik sampai 5-6 mg/ 9. Emmerson BT. The Management of gout. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smo-
dL).1,8,9 len JS, Weinblatt ME, Weisman MH, Editors. Rheumatology. 3rded. Edinburg:
Jenis urate lowering agent yang pertama yaitu golongan xanthine Elsevier; 2003.p.1925-36
oxidase inhibitor dengan cara kerja penghambatan oksidasi hipo- 10. Terkeltaub R, Schumacher H, Sundy J, Murphy F, Bookbinder S, Biedermann
S, et al. Placebo-controlled pilot study of rilonacept (IL-1 Trap), A long acting
xantin menjadi xantin, dan xantin menjadi asam urat. Obat yang IL-1 inhibitor, in refractory chronic active gouty arthritis. Annual Scientific
termasuk golongan ini adalah allopurinol. Diberikan mulai do- Meeting 2007; American College of Rheumatology
sis 100 mg/hari dan dinaikkan tiap minggu sampai tercapai tar- 11. Becker MA, Schumache HR, Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D, Palo
get (rata-rata diperlukan minimal 300 mg/hari). Pada gangguan WA, et al. Febuxostat compared with Allopurinol in Patients with Hyperuri-
cemia and Gout. NEJM 2005; 353(23):2450-61
fungsi ginjal dosis harus disesuaikan.1 Jenis obat yang lain seperti 12. Chohan S, Becker MA. Update on emerging urate-lowering therapies. Current
febuxostat, non-purine xanthine oxidase inhibitor yang juga cukup Opinion in Rheumatology 2009; 21(2):143-9
poten, maupun pegylated recombinant uricase, masih dikembang-

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009


IKLAN PROBENID

MEDICINUS
7

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009