Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : P E T R U S, S.Pd
2. Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 23 Pebruari 1957
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Sekolah/ Guru
7. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I /IV.B
8. Instasi/Dinas/Lembaga : SMP Negeri 1 Bataguh
9. Masa kerja golongan : 34 tahun 02 bulan masa kerja tambahan
00 tahun 00 bulan, masa kerja keseluruhan
34 tahun 02 bulan
10. Gaji pokok sekarang : Rp. 4.665.000,-
11 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Keruing Gg.I No. 49 Kuala Kapuas Pekerjaan
12 Pekerjaan Suami/Istri : PNS ( Guru )
Alamat Instansi : Jln. Cilik Riwut Kuala Kapuas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Keterangan


No Pekerjaan
Anak tanggungan Lahir Kawin (AK, AT, AA )

Jumlah anak seluruhnya - ( - ) orang menjadi tanggungan , yang masuk daftar gaji
- ( - ) orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini teryata tidak benar
(palsu ) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Tamban Luar, 27 Desember 2016

MENGETAHUI:
Kepala SMP Negeri 1 Bataguh Yang menerangkan

P E T R U S, S.Pd P E T R U S, S.Pd
NIP. 19570223 198301 1 001 NIP. 19570223 198301 1 001
SUARAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
SUARAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

11. Nama : P E T R U S, S.Pd

12. Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 23 Pebruari 1957

13. Jenis Kelamin : Laki - laki

14. Agama : Kristen Protestan

15. Status kepegawaian : PNS

16. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Sekolah/ Guru

17. Pangkat/Golongan : Pembina /IV.A

18. Instasi/Dinas/Lembaga : SMP Negeri 1 Bataguh

19. Masa kerja golongan : 28 tahun 00 bulan masa kerja tambahan

00 tahun 01 bulan, masa kerja keseluruhan

28 tahun 01 bulan

20. Gaji pokok sekarang : Rp. 4.475.700,-

13 Alamat/Tempat tinggal : Jln. Keruing Gg.I No. 49 Kuala Kapuas Pekerjaan

14 Pekerjaan Suami/Istri : PNS ( Guru )

Alamat Instansi : Jln. Cilik Riwut Kuala Kapuas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Keterangan


No Pekerjaan
Anak tanggungan Lahir Kawin (AK, AT, AA )
1 HARTINE 22-04-1965 07-06-1985 PNS Istri

2 ERISTIA 26-08-1997 Mahasiswi AK


GRUSTANTY

Jumlah anak seluruhnya 01 ( Satu ) orang menjadi tanggungan , yang masuk daftar gaji
01 ( Satu ) orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini teryata tidak benar
(palsu ) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Tamban Luar, 01 Pebruari 2016
MENGETAHUI:
Kepala SMP Negeri 1 Bataguh Yang menerangkan

P E T R U S, S.Pd P E T R U S, S.Pd
NIP. 19570223 198301 1 001 NIP. 19570223 198301 1 001

SUARAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1.Nama : HARTINIE, S.Pd.SD
2.Tempat/tanggal lahir : Batu Nyiwuh, 22 April 1965
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Agama : Kristen Protestan
5.Status kepegawaian : PNS
6.Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Kelas
7.Pangkat/Golongan : Pembina /IV.A
8.Instasi/Dinas/Lembaga : SDN 4 Selat Hulu Kecamatan Selat
9.Masa kerja golongan : 24 tahun 00 bulan masa kerja tambahan
01 tahun 09 bulan, masa kerja keseluruhan
25 tahun 09 bulan
10.Gaji pokok sekarang : Rp. 4.206.500,-
11.Alamat/Tempat tinggal : Jln. Keruing Gg.I No. 49 Kuala Kapuas
12.Pekerjaan Suami/Istri : PNS
13.Alamat Instansi : Jln. Kolam Kiri Rt.16 Tamban Luar Kec.Bataguh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Keterangan


No Pekerjaan
Anak tanggungan Lahir Kawin (AK, AT, AA )
1 PETRUS, S.Pd 23 02 - 1957 07-06-1985 PNS Suami

2 ERISTIA 26 08 1997 Mahasiswi AK


GUSTANTY

Jumlah anak seluruhnya 01 ( Satu ) orang menjadi tanggungan , yang masuk daftar gaji
01 ( Satu ) orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini teryata tidak benar
(palsu ) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Kuala Kapuas, 27 Desember 2016

MENGETAHUI:
Kepala SDN 4 Selat Hulu Yang menerangkan

IDTIRA, S.Pd HARTINIE, S.Pd.SD


NIP. 19620801 198309 2 002 NIP. 19650422 198603 2 008