PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG

Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384

SURAT PERMOHONAN CUTI BERSALIN

KepadaYth.
Plt. Direktur RSP Sangkulirang
Di-
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Evyn Muntya Prambudi, S.E
NIP/NRTK2D : 6408.18.05.2016.0029
Jabatan : Pembantu Pengadministrasi
Unit Organisasi : RS Pratama Sangkulirang
No. HP yang Bisa dihubungi : 0821-5577-2357 / 0853-5028-5152
Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin.
Selama 2 (dua) bulan, terhitung dari tanggal 23 Februari s/d 23 April 2017
Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Bengalon, Kutai Timur.
Demikian permohonan ini saya buat, untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Evyn Muntya Prambudi, S.E

NRTK2D. 6408.18.05.2016.0029

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan : No Nama Jabatan Paraf

1. Ijin
2. Cuti Tahunan
3. Cuti Besar
4. Cuti Sakit
5. Cuti Bersalin
6. Cuti Karena Alasan Penting
7. Keterangan Lain-lain
 SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Evyn Muntya Prambudi, S.E
NIP / NRTK2D : 6408.18.05.2016.0029
Jabatan : Pembantu Pengadministrasi
Unit Organisasi : RS Pratama Sangkulirang

Melimpahkan wewenang / tugas-tugas kepada :

Nama : Zakiatul Fadlillah, SKM
NIP / NRTK2D : 6408.18.02.2016.0211
Jabatan : Kesehatan Masyarakat
Unit Organisasi : RS Pratama Sangkulirang

Selama 2 (Dua) Bulan, terhitung dari tanggal 23 Februari S/D 23 April 2017
Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangkulirang, 18 Februari 2017

Yang Menerima Tugas, Yang Melimpahkan Tugas,

_________________________ _________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384

SURAT CUTI
Nomor. 445/850/013/RSPS/II/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Direktur Rumah Sakit Pratama Sangkulirang
Kabupaten Kutai Timur memberikan cuti bersalin kepada :

Nama : Evyn Muntya Prambudi, S.E

NIP/NRTK2D : 6408.18.05.2016.0029
Jabatan : Pembantu Pengadministrasi
Unit Organisasi : RS Pratama Sangkulirang

Selama 2 (Dua) Bulan, Terhitung dari tanggal 23 Februari S/D 23 April 2017, dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin, wajib melaporkan diri Kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
c. Selama menjalankan cuti bersalin alamat di Bengalon, Kutai Timur.
dengan nomor yang dapat dihubungi 0821-5577-2357 / 0853-5028-5152
Demikian surat cuti bersalin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangkulirang, 18 Februari 2017

Plt. Direktur RS Pratama Sangkulirang

dr. Said Muchdar Bin Smith

NIP. 19820116 200903 1 006