CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur,

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Dr.dr. P.D. Hutajulu, Sp.OG. K.FER
NIP. 196401141988121002
Pengertian Catatan terintegrasi adalah formulir yang digunakan untuk
mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan
kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawtan dan
medis oleh semua pemberi layanan kepada pasien dalan format
yang sama.
Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk
melakukan penulisan pada catatan terintegrasi pasien di ruang
rawat inap
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Bersalin Nabasa
Tentang Pelayanan Pasien Terintegrasi
Prosedur 1. Pemberi pelayanan yang terlibat dalam pemberian
asuhan keperawatan dan medis melakukan identifikasi
pasien sesuai prosedur
2. Pemberi pelayanan wajib mendokumentasikan kondisi
dan perkambangan serta kegiatan dan tindakanyang
diberikan kepada pasien kedalam catatan terintegrasi
3. Semua dokumentasidiatas adalah satu bnetuk
komunikasi antar staf yang terlibat dalam pelayanan
pasien
4. Untuk kasus yang kompleks yang membutuhkan
keterlibatan pemberi pelayanan kesehatan dapat
dilakukan diskusi dimana hasilnya dituliskan kedalam
catatan terintegrasi.
5. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas
dan dpat dibaca,jika catatan tidak terbaca maka harus
ada konfirmasi ulang kepada staf yang menuliskan
dokumen tersebut.
6. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris
yang kosong)
7. Setiap memasukan data dituliskan tanggal,jam (waktu)
dan diakhiri dengan paraf,nama jelas dan posisi/jabatan
8. Penulisan tentang reasesmen dilakukan dicatatan
terintergrasi
9. Hal-hal yang berkaitan dengan kolaborasi dengan
 perawat dan pemberi layanan lain dicatat dalam
catatan terintegrasi
10. Dokter,perawat,tenaga keterapian fisik,apoteker
pemberi pelayanan menuliskan hasil pengkajian dengan
cara :

S : subyektif (keluhan subyektif pasien)

O : obyektif (temuan obyektif pada ppasien-hasil
pemeriksaan)
A : asesmen
P : planning (rencana pelayanan pasien)
11. Ahli gizi pemberi pelayanan menuliskan hasil
pengkajian dengan cara :
A : asesmen gizi
D : diagnosis gizi
I : intervensi gizi
M : monitoring
E : evaluasi

Unit Terkait 1. IGD

2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap