Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

40
Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *): : PUSKESMAS MADE

KABUPATEN / KOTA : SURABAYA

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : MARET / 2017

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JK TEMPAT DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN- perawata


JENIS PEMBERI TANGGAL Kondisi
NO TGL No Batch Exp Date PELAYANAN LAIN n/tindaka
NAMA ANAK / WUS UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN IMUNISASI IMUNISASI Akhir
LAHIR IMUNISASI (SEBUT n
L/P Mulai timbul gejala KAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
5

10

Jika ditemukan gejala: *) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

1. Tidak mau menetek/minum **) Perawatan/tindakan: tindakan darurat, rawat jalan, rawat inap

2. Kejang ***) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi Surabaya, 30 MARET 2017
3. Pucat/biru ****) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun

9. Anafilaktik ()
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI


( KIPI ) 2017
Kolom ini hanya diisi oleh Komnas P.P KIPI
Kode sumber data :
Tgl. terima :
40
Identitas pasien : Tanggal lahir :
Nama : Penanggung jawab (dokter)
Nama Orang Tua : Jenis Kelamin :
Alamat : 1. Laki - laki; 2. Perempuan Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)

RT/RW : / Kel./Desa : Bagi Wanita Usia Subur (WUS) RT/RW : / Kel./Des


1. Hamil 2. Tidak Hamil Kec. :
Kec. : Kab/Kota :
Kab/Kota : Prop :
Prop. : Keadaan Umum : Telp. :
Telp. :
Kode Pos : Kode Pos :

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim

Vaksin - vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir


Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik No.Batch
Tanggal Jam Oral / intrakutan / subkutan / i.m Lokasi Penyuntikan Jumlah dosis
1
2
3
4
Tempat pemberian imunisasi :

NIHIL
1.RS; 2.RB; 3.Puskesmas; Dokter Praktek; 5.Bidan Praktek; 6.BP; 7.Posyandu; 8.Sekolah; 9.Balai Imunisasi
10.Bidan Desa (Polindes); 11.Rumah; 12.Pustu; 13.Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)


Waktu gejala timbul Lama gejala Perawat / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat inap
Pendarahan pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Pendarahan lain
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh
Bentol disertai gatal Tidak sembuh
Muntah Gejala sisa
Diare (sinkop)
Pingsan Meninggal
tgl.

Kejang
Sesak nafas Tidak ada keterangan
Demam tinggi (>39C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot; lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain - lain 1
2

Diagnosis
Ensefalitis Meningitis Neuritis brankhialis Purpura trombositopenia Limfadenitis BCG
Ensefalopati Abses Syok Anafilaksis Kejang demam Hemofilia
Sindrom Guillain Barre Abses dingin Urtikaria Sepsis APCD
Hipotonik hiporesponsif Selulitis Poliomielitis paralitik BCGitis Eritema multiform
Lain - lain ..
Pengobatan KIPI Tindakan penanganan KIPI
Adrenalin Kortikosteroid Antipiretik
Infus Antihistamin Antibiotik
Obat - obat yang sadang diberikan Data laboratorium penunjang KIPI
........................ .....................
........................ .....................

Diagnosis lain : alergi, kelainan sejak lahir, pengobatan khusus Riwayat efek samping obat / vaksin yang pernah dialami

Berita KIPI diperoleh dari : kader, keluarga, masyarakat Surabaya tangg 3/30/2017

Nama : Tanda tangan petugas

Hubungan dengan Pasien :


Tanggal :
NANING WIDAYANTI Amd.keb