Anda di halaman 1dari 7

CHECKLIST KELENGKAPAN DATA FKTP

PUSKESMAS BANJAR AGUNG

No. KELENGKAPAN KETERANGAN


1. Form Aplikasi Pengajuan (bermaterai)

2. Form Self Assesment Kredensialing

3. Form Kredensialing FKTP

4. Surat Pengajuan Kerjasama

5. Profil FKTP

6. Surat pernyataan mematuhi JKN (bermaterai)

7. Surat Ijin Operasional

8. Foto kopi NPWP

9. Surat Ijin Praktek :

Dokter (SIP)

Perawat (SIK)

Bidan (SIB/SIPB)

Apoteker (SIPA)

10. PKS dengan jenjang :

Laboratorium

Apotek

Bidan

11. Foto-foto FKTP (dicetak dikertas foto)

12. Fotokopi sertifikat pelatihan yang pernah diikuti

13. Fotokopi buku rekening

14. Contoh kartu pasien, Blanko resep, informed


consent, form keterangan sakit/sehat, RM
DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

Nomor : 440 / 084 / 042 /2016

Lampiran : 14 (Empat belas) Berkas

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja sama

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bandar Lampung

Di

Bandar Lampung

Dengan hormat,

Sehubungan akan berakhirnya perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan antara BPJS
kesehatan dengan UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung pada tanggal 31 Desember 2016,
maka dengan ini saya menyatakan bahwa UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung bersedia
untuk melanjutkan perjanjian kerja sama kembali dengan BPJS kesehatan.

Berikut saya lampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan

1. Form Aplikasi Pengajuan (bermaterai)


2. Form Self Assesment Kredensialing
3. Form Kredensialing FKTP
4. Surat Pengajuan Kerjasama
5. Profil FKTP
6. Surat pernyataan mematuhi JKN (bermaterai)
7. Surat Ijin Operasional
8. Fotokopi NPWP
9. Surat Ijin Praktik
10. PKS dengan jejaring
11. Foto-foto FKTP
12. Fotokopi sertifikat pelatihan yang pernah diikuti
13. Fotokopi buku rekening

Contoh kartu Pasien, Blanko Resep, informed consent, form keterangan sakit/sehat, RM
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan harapan bapak/ibu pimpinan BPJS
kesehatan dapat mempertimbangkannya.

Banjar Agung, 25 Oktober 2016


Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung

(Hartono, SKM,MM)
NIP. 19720101 199403 1 009
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hartono, SKM,MM

Tempat/tanggal lahir : /01-01-1972

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung


Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan
Alamat FKTP : Jl. Raya Banjar Agung Desa Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Nomor Surat Ijin Operasional : 445/4914/III.03/IX/2016

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang berkaitan dengan JKN
(Jaminan Kesehatan Nasional)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banjar Agung, 25 Oktober 2016


Yang membuat Pernyataan

(Hartono, SKM,MM)
NIP. 19720101 199403 1 009
PROFIL UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG KECAMATAN JATI
AGUNG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2016

1. ALAMAT : Jl. Raya Banjar Agung Desa Banjar Agung Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan

No. Telp : -
PIC : Terlampir

2. JAM PRAKTEK :
Pagi : 07.30 wib
Sore : 14.30 wib

3. TENAGA

DOKTER UMUM : 1. dr.Desi Nurzana


2. dr.Diana Anggrelia .R
DOKTER GIGI : drg. Anissa Retno .W
PERAWAT : 1. Yenni Erlita, S.Kep, Ns
2. Dwi Hendri Atmoko, S.Kep
3. Andi Marniati,S.Kep
4. Aria Evrianda,S.Kep, Ns
5. Ririn Dwi Tarina, S.Kep
6. Sri Sulistini, S.Kep
7. Yunita Korina, Amd. Kep
8. Apriana Wulandari
9. Heri Prasetya

BIDAN : 1. Trini, Amd.Keb


2. Yuyun Kamsiati,S.ST
3. Yeni Susanti, Amd.Keb
4. Suryat, S.ST
5. Endah Yuniarti, S.ST
6. Whistriliana, S.ST
7. Elly Widayanti, S.ST
8. Rismawati,Amd. Keb
9 Sari Dewi, Amd. Keb
10 Risca Amelia Affery, S.ST
11.Siwi Hartanti, Amd. Keb
12.Risna Sulistiowati, Amd. Keb
13.Liswana
14.Sudarmi
15.Eka Hera Ariswati, Amd. Keb
16.Septi Santi
17.Ani Vinaria, Amd. Keb
18.Desi Maharani, Amd. Keb
19.Yeni Anggraini
20.Susi Hastuti, Amd. Keb
21. Irma Metriana, S.ST
22. Ariny Febtamia, S.ST
23. Dwi Agustiani, Amd.Keb
24. Apriliana Sari, Amd.Keb
25. Feni Prayekti, Amd.Keb
26. Maria Safitri, Amd.Keb
27. Rini Kurniani, Amd.Keb
28. Lokita Dwi Nanda, Amd.Keb
29. Yana Astriani, Amd.Keb
30. Siti Masulah, Amd.Keb
31. Murniasih, Amd.Keb
32. Maria Safitri, Amd.Keb
33. Aftariaz Narita, Amd.Keb

APOTEKER :-
SMF : Rika Diana
Gizi : Hermaya Indriyani, Amg
Kesling : 1. Aliawati, Sst
2. Surmawati, Amd. Kl
Perawat Gigi : 1. Sumardi Wibowo, Amkg
2. Yulianingsih
Analis Kesehatan : 1. Trilia Jayami, S.ST
2. Sri Supriatini

4. SARANA PENUNJANG
LABORATORIUM
APOTEK

5. Jejaring FKTP
Bidan : Trini, Suryati, Yenny Susanti, Feni Prayekti, Risna Sulistiowati,
Susi Hastuti, Murniasih, Tuti Widjayanti, Eka Hera Ariswati,
Sudarmi, Sari Dewi Yeni Anggraini, Yana Astriani, Rini
Kurniani, Apriliana Sari, Maria Safitri, Arini Febtamia, Aftariaz
Narita, Siti Masulah, Dwi Agustiani, Irma Metriana, Lokita Dwi
Nanda
Laboratorium : -
Dokter gigi : -
Apotek :-
APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : UPT. Puskesmas Banjar Agung


2. Nama Pimpinan Faskes : Hartono, SKM
3. Tipe Praktek : Puskesmas Rawat Jalan
4. Nomor Ijin Prakter/Ijin Operasional :
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan nomor Jl.Raya Banjar Agung
b. Kelurahan Kecamatan Desa Banjar Agung - Jati Agung
c. Kecamatan-Kabupaten Jati Agung Lampung Selatan
d. Propinsi Kode Pos Lampung
6. Alamat Email :
7. Telepon Faksimili : Fixed ............................... HP..................................
Faks ...............................
8. NPWP : 00.814.131.9-325.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. Desi Nurzana NO. SIP 503/3818/SIP/DU/III.03/X/2014


2. Diana Anggrelia Rusdi NO.SIP.....
2. Nama Dokter gigi Anissa Retno .W NO.SIP....
3. Nama Dokter pengganti 1. - NO. SIP ................................................
4. Tenaga kesehatan lain 1. Perawat 9 orang 2. Apoteker................orang
3. Bidan 33 orang 4. Nakes lainnya 13 orang
5. Tenaga administrasi 4 orang
6. Organisasi/Asosiasi yang diikuti :

No. Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu praktek
a. Hari kerja : 7 jam, Pagi jam 0730 wib .s.d 14.30 wib, Sore/malam jam...........s.d........
b. Hari minggu/libur :...........jam, pagi jam............s.d.........., Sore/malam jam.........s.d........
2. Jumlah rata-rata pasien umum yang dilayani per hari : 60 orang
3. Kerjasama dengan Perusahaan/ Asuransi lain :-
4. Penghargaan yang diterima :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin
bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar.
Dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait
untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Banjar Agung, 25 Oktober 2016

(Hartono, SKM, MM)


NIP. 19720101 199403 1 009