Anda di halaman 1dari 6

PANDUAN

PEMBUATAN LAPORAN
OPERASI

RS Mitra Keluarga Cibubur


BAB I

DEFINISI

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian
spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama
tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan
yang dipakai (implant, drain dll).

Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang
melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan pembedahan yang
dilakukan.

Dokter operator harus mendokumentasi semua tindakan bedah dan kejadiankejadian


yang terjadi selam pembedahan. Dokter bedah mencatat laporan operasi yang harus memuat
minimal : Tanggal dan jam waktu operasi dimulai dan selesai; Diagnosa pre dan pasca bedah.;
Dokter operator dan asisten; Nama prosedur bedah; Spesimen bedah dan pemeriksaan; Catatan
spesifik yang terjadi selam pembedahan termasuk ada tidaknya komplikasi yang terjadi, dan
jumlah perdarahan; Instruksi Pasca Bedah; Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
BAB II

RUANG LINGKUP

Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi :

1. Dokter Spesialis Bedah Umum


2. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi
3. Dokter Spesialis Bedah Urologi
4. Dokter Spesialis Bedah Syaraf
5. Dokter Spesialis Bedah THT
6. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi
7. Dokter Spesialis Bedah Plastik
8. Dokter Spesialis Bedah Anak
9. Dokter Spesialis Bedah Mata
10. Dokter Spesialis Bedah Kepala dan Leher
11. Dokter Spesialis Bedah Thorax dan Kardiovaskuler
12. Dokter Spesialis Bedah Mulut
BAB III

TATA LAKSANA

Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis bedah
Umum

Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan
oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan
pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan,
komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai
(implant, drain dll).

Prosedur :
a. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan
operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.
b. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi.
c. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian spesifik
tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah
disediakan oleh perawat.
d. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :
i. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no
rekam medik, tanggal operasi.
ii. Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi,
asisten anestesi, sirkulair.
iii. Diagnosa pra bedah.
iv. Diagnosa pasca bedah.
v. Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak,
tindakan operasi.
vi. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai
pembiusan, lama pembiusan.
vii. Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor.
Urgensi : darurat, elektif.
viii. Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi,
insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi
dan kulit, apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi
operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah
jaringan/organ itu, lain lain yang perlu, kesimpulan.
ix. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.
e. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan
terisi.
BAB IV

DOKUMENTASI

Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit khususnya
dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib dilakukan oleh
dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan untuk pasien.
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka pelayanan
pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian setiap pelayanan
yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk mempermudah perawatan dan
pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam proses


sebagai berikut:

Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi yang didokumentasikan dalam
Lembar Laporan Operasi, lembar laporan operasi ini disertakan dalam status pasien.
Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi,
laporan operasi harus sudah ditulis dan di tandatangani.