Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN OBAT KOSONG / TIDAK TERSEDIA DI RS

MULIA INSANI
Nama pasien & Nama obat (nama, Ruangan
Petugas
No Tanggal&Jam Dokter yang bentuk sediaan, Jumlah yang
farmasi
meresepkan kekuatan sediaan ) meminta
1
2
3
4
5
6
7
8