SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap
No. Anggota IAI Nasional
Tempat, Tanggal lahir
Alamat (Sesuai KTP)
: DIANA RACHMAWATI, S. Farm., Apt
: 03031985004146
: BANDUNG, 03 MARET 1985
: Kp. Langonsari Indah No. 20 RT 01 RW 04 Desa Langonsari
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan Peraturan
Organisai
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
peraturan organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh dalam bidang (pilih salah
satu) :
PenanggungjawabPelayananKefarmasian di (Apotek, Klinik, danRumahSakit)*
Praktik Pelayanan Kefarmasian di (Apotek/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit)*
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor)*
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (Peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Bandung, Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

DIANA RACHMAWATI, S.Farm., Apt

*Pilihsalahsatupelayanankefarmasian

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA DI FASILITAS PRODUKSI DAN DISTRIBUSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : DIANA RACHMAWATI, S.Farm., Apt
No. Anggota IAI Nasional : 03031985004146
Tempat, Tanggal lahir : BANDUNG, 03 MARET 1985
Alamat (Sesuai KTP) : KP. LANGONSARI INDAH NO. 20 RT 01 RW 04 DESA LANGONSARI
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG

`Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak bekerja/praktik di fasilitas produksi (Industri Farmasi) dan
distribusi farmasi (PBF)`

Saya bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan ini tidakbenar.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Bandung, Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Diana Rachmawati, S. Farm., Apt

PO 002/PP.IAI/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker