Laporan Kasus

Plasenta Previa Totalis

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat

dalam Menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior Bagian/SMF Obstetri dan Gynekologi
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin, Banda Aceh

Disusun Oleh :

Putri Wulan Tika (1507101030096)

Novi Intan Melani (1507101030103)
Fauziah (1507101030095)

Pembimbing :
dr. Munizar, Sp.OG

BAGIAN/SMF ILMU OBGYN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
TAHUN 2016

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah S.W.T. atas rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
Plasenta Previa. Shalawat dan salam selalu dilimpahkan kepada Nabi
Muhammad S.A.W. dan keluarganya.
Ucapan terima kasih tidak lupa penulis ucapkan kepada pembimbing penulis
yaitu dr. Munizar, Sp.OG dan para dokter serta perawat di bagian/SMF Ilmu
Obgyn yang telah memberikan arahan serta bimbingan hingga terselesaikannya
laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih
banyak terdapat kekurangan. Segala kritik dan saran yang bersifat membangun
sangat diharapkan untuk penyempurnaan tinjauan pustaka ini. Semoga dapat
bermanfaat baik bagi penulis maupun orang yang membacanya.

Banda Aceh, September 2016

Wassalam,

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................. iii

BAB I
PENDAHULUAN.................................................................... .................................. 1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA.............. .............................................................................. 3
2.1 Anatomi................................................................................................................. 3
2.2 Definisi......................... ......................................................................................... 5
2.3 Epidemiologi............... .......................................................................................... 6
2.4 Etiologi........... ...................................................................................................... 6
2.5Klasifikasi Plasenta Previa................. .................................................................... 8
2.6 Gejala Klinis................. ........................................................................................ 8
2.7 Diagnostik................. ............................................................................................ 9
2.8 Penatalaksanaan................. ................................................................................... 10

BAB III
LAPORAN KASUS .................................................................................................. 14
3.1 Identitas Pasien ..................................................................................................... 14
3.2 Anamnesis................................................................... .......................................... 14
3.3 Pemeriksaan Fisik................. ................................................................................ 15
3.4 Diagnosis Banding................. ............................................................................... 16
3.5 Diagnosis Kerja................. .................................................................................... 16
3.6 Pemeriksaan Penunjang................. ....................................................................... 16
3.7 Tatalaksana ................. ......................................................................................... 20
3.8 Prognosis ................. ............................................................................................. 20
3.9 Follow Up ................. ........................................................................................... 20

BAB IV
PEMBAHASAN ........................................................................................................ 24

BAB V
KESIMPULAN ......................................................................................................... 27

DAFTAR PUSTAKA .. ............................................................................................. 28

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan obstetri yang terjadi pada kehamilan trisemester ketiga dan

yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan
yang berat dan jika tidak di tangani secara cepat bisa mengakibatkan syok berat.
Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Perempuan hamil yang menderita
plasenta previa harus segera dirujuk ke rumah sakit terdekat tanpa dilakukan
pemeriksaan dalam karena akan mengakibatkan perdarahan berlangsung semakin
deras dengan cepat.(sarwono).

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat

abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) dan oleh karenanya bagian
terendah sering kali terkendala memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) atau
menimbulkan kelainan janin dalam rahim. Pada keadaan normal plasenta
umumnya terletak di korpus uteri bagian depan atau belakang agak ke arah
fundus uteri.1 Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen
bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim
seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar
dan meluas dalam persalinan kala 1 bisa mengubah luas permukaan serviks yang
tertutup oleh plasenta. (sarwono)

Plasenta previa terbagi atas plasenta previa totalis, yaitu apabila seluruh
pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. Plasenta previa parsialis, terjadi
apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. Plasenta previa
marginalis, yaitu apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
Dan plasenta letak rendah dimana plasenta yang letaknya abnormal pada segmen
bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. (jurnal
obstetri)

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada
usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari pada
kehamilan tunggal. Kelainan pada uterus dapat meningkatkan angka kejadian

4
plasenta previa. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan
insidennya berkisar 1,7% sampai 2,9%. Di negara maju insidennya lebih rendah
yaitu kurang dari 1% dapat disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas
tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetri yang
memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.
(sarwono). Kejadian plasenta previa terjadi kira-kira 1 dari 200 persalinan,
insiden dapat meningkat diantaranya sekitar 1 dari 20 persalinan pada ibu yang
paritas tinggi.. Dari klasifikasi plasenta previa, frekuensi plasenta previa totalis
sebesar 20-45%, plasenta previa parsialis sekitar 30% dan plasenta previa
marginalis sebesar 25-50%.1,2

Plasenta previa dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti faktor usia,
paritas, riwayat kehamilan dan persalinan menjadi faktor pemicu plasenta previa.
Faktor usia berkaitan dengan waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa umur aman
untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Wanita pada umur
kurang dari 20 tahun mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami
plasenta previa karena endometrium masih belum matang, dan kejadian plasenta
previa juga sering terjadi pada ibu yang berumur di atas 35 tahun karena tumbuh
endometrium yang kurang subur. Di Amerika Serikat tahun 1997 telah
menunjukkan bahwa ibu dengan riwayat SC minimal satu kali mempunyai risiko
2,6 kali untuk menjadi plasenta previa pada kehamilan berikutnya.3,4

Gejala klinik plasenta previa berupa perdarahan pervaginam berwarna

merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga
merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan pada plasenta previa tanpa
disertai oleh rasa nyeri. Perdarahan yang terjadi dapat dalam jumlah sedikit demi
sedikt atau dalam jumlah yang banyak, sehingga dapat menimbulkan anemia dan
yang paling berat tejadi syok hipovolemik. Diagnosis plasenta pevia ditegakkan
berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik obstetrik, dan pemeriksaan
ultrasonografi.1,5

5
6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Plasenta

Plasenta merupakan organ yang berfungsi sebagai respirasi, nutrisi,

ekskresi, dan produksi hormon janin yang terbentuk dari sel trofoblas. Minggu
pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang
berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan
berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :
1. Sitotrofoblas : terdiri dari selapis sel kuboid, batas jelas, inti tunggal, di
sebelah dalam (dekat embrioblas).
2. Sinsitiotrofoblas : terdiri dari selapis sel tanpa batas jelas, di sebelah
luar(berhubungan dengan stroma endometrium).9
Unit trofoblas ini akan berkembang menjadi plasenta. Di antara massa
embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang makin lama
makin besar, yang nantinya akan menjadi rongga amnion. Unit sel-sel blast ini
akan berkembang menjadi janin. Pada kutub embrional, sel- sel dari hipoblas
membentuk selaput tipis yang membatasi bagian dalam sitotrofoblas (selaput
Heuser). Selaput ini bersama dengan hipoblas membentuk dinding bakal yolk
sac (kandung kuning telur). Rongga yang terjadi disebut rongga eksoselom
(exocoelomic space) atau kandung kuning telur sederhana. Dari struktur-struktur
tersebut kemudian akan terbentuk kandung kuning telur, lempeng korion dan
rongga korion. Pada lokasi bekas implantasi blastokista di permukaan dinding
uterus terbentuk lapisan fibrin sebagai bagian dari proses penyembuhan luka.9,10
Jaringan endometrium di sekitar blastokista yang berimplantasi mengalami
reaksi desidua, berupa hipersekresi, peningkatan lemak dan glikogen, serta
edema. Selanjutnya endometrium yang berubah di daerah-daerah sekitar
implantasi blastokista itu disebut sebagai desidua. Perubahan ini kemudian
meluas ke seluruh bagian endometrium dalam kavum uteri. Pada stadium ini,
zigot disebut berada dalam stadium bilaminar (cakram berlapis dua).2,8

7
2.1.1. Pembentukan Plasenta
Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari selapis sel
tumbuh menjadi berlapis-lapis. Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak
pada lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling
berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage).
Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma terjadi perusakan endotel kapiler di
sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna) tersebut dialiri
masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid- sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal
terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta/sistem sirkulasi feto-maternal.9,11
Sementara itu, di antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput
Heuser, terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan
membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm
ekstraembrional. Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut mesoderm
ekstraembrional somatopleural, kemudian akan menjadi selaput korion (chorionic
plate). Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk
sac disebut mesoderm ekstraembrional splanknopleural. Menjelang akhir minggu
kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam dalam uterus dan
diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu. Meski demikian,
hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih
aktif dibandingkan daerah lainnya.11 Di dalam lapisan mesoderm ekstraembrional
juga terbentuk celah-celah yang makin lama makin besar dan bersatu, sehingga
terjadilah rongga yang memisahkan kandung kuning telur makin jauh dari
sitotrofoblas. Rongga ini disebut rongga selom ekstraembrional
(extraembryonal coelomic space) atau rongga korion (chorionic space).11,12 Di
sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid lapisan sitotrofoblas
mengadakan invasi ke arah lapisan sinsitium, membentuk sekelompok sel yang
dikelilingi sinsitium disebut jonjot-jonjot primer (primary stem villi). Jonjot
ini memanjang sampai bertemu dengan aliran darah ibu. Pada awal minggu
ketiga, mesoderm ekstraembrional somatopleural yang terdapat di bawah jonjot-

8
jonjot primer (bagian dari selaput korion di daerah kutub embrional, ikut
menginvasi ke dalam jonjot sehingga membentuk jonjot sekunder (secondary stem
villi) yang terdiri dari inti mesoderm dilapisi selapis sel sitotrofoblas dan
sinsitiotrofoblas.13 Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik
angiogenik yang dimilikinya, mesoderm dalam jonjot tersebut berdiferensiasi
menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya
selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular (disebut jonjot tersier / tertiary
stem villi) (selanjutnya lihat bagian selaput janin). Selom ekstraembrional /
rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional makin
terpisah dari sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit
jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting
stalk). Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik,
kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk
tersebut akan menjadi tali pusat.2,14
Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring
dengan perkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa, terbentuklah
komponen sirkulasi utero-plasenta. Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi
utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah
ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem
hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan
korion. Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan
dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat.9,14
Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar dan luas, umumnya mencapai
pembentukan lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu. Plasenta dewasa
atau lengkap yang normal :
1. Bentuk bundar/oval
2. Diameter 15-25 cm, tebal 3-5 cm.
3. Berat rata-rata 500-600 gr
4. Sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu)
meningkat.9,15

2. 2 Definisi Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian segmen

9
bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang
ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa adanya
rasa nyeri pada kehamilan trimester terakhir, khususnya pada bulan kedelapan.1,16

2. 3 Epidemiologi
Kejadian plasenta previa terjadi kira-kira 1 dari 200 persalinan, insiden
dapat meningkat diantaranya sekitar 1 dari 20 persalinan pada ibu yang paritas
tinggi. plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan dengan paritas tinggi,
dan sering terjadi pada usia di atas 30 tahun. Uterus yang cacat juga dapat
meningkatkan angka kejadian plasenta previa. Pada beberapa Rumah Sakit
Umum Pemerintah dilaporkan angka kejadian plasenta previa berkisar 1,7 %
sampai dengan 2,9 %. Sedangkan di negara maju angka kejadiannya lebih
rendah yaitu kurang dari 1 % yang mungkin disebabkan oleh berkurangnya
wanita yang hamil dengan paritas tinggi. Dari klasifikasi plasenta previa,
frekuensi plasenta previa totalis sebesar 20-45%, plasenta previa parsialis
sekitar 30% dan plasenta previa marginalis sebesar 25-50%.3,16

2.4 Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa menurut De Snoo dalam Mochtar, berdasarkan
pembukaan 4-5 cm dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba
plasenta menutupi seluruh ostium.
2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian
pembukaan ditutupi oleh plasenta, dapat dibagi menjadi:
a. Plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi ostium
bagian belakang.
b. Plasenta previa lateralis anterior, bila sebagian menutupi ostium bagian
depan.
c. Plasenta previa lateralis marginalis, bila sebagian kecil atau hanya
pinggir ostium yang ditutupi plasenta.13

Klasifikasi plasenta previa menurut Browne dalam yaitu :

1. Tingkat 1 = Lateral plasenta previa
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim namun

10
 tidak sampai ke pinggir pembukaan.
2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa. Plasenta mencapai pinggir pembukaan
3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa
Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila
pembukaan hampir lengkap.
4. Tingkat 4 = Central plasenta previa
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

Secara umum plasenta previa dapat dibagi menjadi empat, yaitu :

1. Plasenta previa totalis, yaitu apabila jaringan plasenta menutupi seluruh ostium
uteri internum.
2. Plasenta previa parsialis, yaitu apabila jaringan plasenta menutupi sebagian
ostium uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis, yaitu plasenta yang tepinya terletak pada pinggir
ostium uteri internum.
4. Plasenta previa letak rendah, yaitu apabila jaringan plasenta berada kira-kira 3-
4 cm di atas ostium uteri internum, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.10

Gambar 2.1 Implantasi plasenta normal Gambar 2.2 plasenta previa

letak rendah

11
Gambar 2.3 Plasenta previa parsialis Gambar 2.4 Plasenta previa
totalis

2.5 Patofisiologi
Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya
terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami
perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan, segmen bawah uterus
akan semakin melebar, dan serviks mulai membuka. Perdarahan ini terjadi apabila
plasenta terletak diatas ostium uteri interna atau di bagian bawah segmen rahim.
Pembentukan segmen bawah rahim dan pembukaan ostium interna akan
menyebabkan robekan plasenta pada tempat perlekatannya. Darah yang
berwarna merah segar, sumber perdarahan dari plasenta previa ini ialah sinus
uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena
robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan
karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahan tersebut, tidak sama dengan serabut otot uterus
menghentikan perdarahan pada kala III pada plasenta yang letaknya normal.
Semakin rendah letak plasenta, maka semakin dini perdarahan yang terjadi.
Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini
daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah
persalinan mulai.5,16

12
2.6 Faktor Resiko
Penyebab plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa,
antara lain :
1. Umur
2. Banyaknya jumlah kehamilan dan persalinan (paritas)
3. Hipoplasia endometrium
4. Korpus luteum bereaksi lambat
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6. Endometrium cacat, seksio cesarea, kuretase, dan manual plasenta
7. Kehamilan kembar
8. Riwayat plasenta previa sebelumnya

2.7 Gambaran Klinis dan Diagnosis

1. Gambaran klinik plasenta previa adalah sebagai berikut :
- Perdarahan pervaginam
Darah berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua
atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa.
Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan
berakibat fatal, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak
dari perdarahan sebelumnya.
- Tanpa alasan dan tanpa nyeri
Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan
tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati
akhir trimester kedua atau sesudahnya.
- Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang,
perdarahan yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan
waktu yang singkat, dapat menimbulkan anemia sampai syok.
- Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas panggul
(PAP) akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam
rahim, dan dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam
rahim.11,14
2. Pemeriksaan in spekulo

13
 Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus
dicurigai.17
3. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi.
Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi dan radiosotop, ibu dan janin
dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan
USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap
sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.15
4. Penentuan letak plasenta secara langsung
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan
banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan
forniks, mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan)
antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis
servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya
jaringan plasenta.17

2.8 Tatalaksana dan Persalinan

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan
trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam
keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan
umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan
plasenta previa bergantung kepada12 :
Keadaan umum pasien, kadar hb.
Jumlah perdarahan yang terjadi.
Umur kehamilan/taksiran BB janin.
Jenis plasenta previa.
Paritas dan kemajuan persalinan.
2.8.1 Penanganan Ekspektif, dengan syarat :

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

Perdarahan sedikit

14
 Belum ada tanda-tanda persalinan
Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :
1. Istirahat baring mutlak.
2. Infus D 5% dan elektrolit
3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.
4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
5. Pemeriksaan USG.
6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut
jantung janin.
7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien
ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara
aktif.12
2.8.2 Penanganan aktif, dengan syarat :
umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
Ada tanda-tanda persalinan.
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus

pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah
terpasang.
Indikasi Seksio Sesarea :
1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distres
5. Plasenta previa lateralis jika :
Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan
cepat.12,13

15
2.8.3 Persalinan pervaginam
Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin
menekan plasenta sehingga perdarahan berkurang atau berhenti.
Persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu :
a. Amniotomi (pemecahan selaput ketuban)
Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk
melancarkan persalinan pervaginam, ka rena bagian terbawah janin
akan menekan plasenta yang berdarah, persalinan berlangsung lebih
cepat, dan bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti
cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim. Amniotomi
dilakukan dengan indikasi :
1. Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila
telah ada pembukaan.
2. Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau
marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih.
3. Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah
meninggal.6,17
Tindakan yang dapat dilakukan bidan pada kasus plasenta previa
adalah dengan cara :
a. Pasang infus dengan cairan pengganti (chloret, laktat ringer, glukosa
ringer)
b. Jangan melakukan pemeriksaan dalam karena akan berakibat
perdarahan bertambah banyak.
c. Segera melakukan tindakan rujukan ke rumah sakit dengan
fasilitas yang cukup untuk tindakan operasi dan sebagainya.
Pada kasus prematurus, setelah pemeriksaan dilakukan pemecahan
ketuban untuk menghentikan perdarahan. Tekanan bagian terendah janin akan
menekan plasenta previa sehingga perdarahan berhenti.14

2.8.4 Persalinan perabdominam, dengan seksio cesarea

Persalinan dengan seksio cesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat
sumber perdarahan dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus
untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya dan untuk menghindari

16
perlukaan serviks dan segmen-segmen uterus apabila dilakukan persalinan
pervaginam.
Seksio cesarea dilakukan dengan indikasi :
a. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal
b. Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang
sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
c. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak
berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.
d. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.6,13

2.9 Komplikasi Plasenta Previa

Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, yaitu :
1. Komplikasi pada ibu
a. Dapat terjadi anemia bahkan syok
b. Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang
rapuh c. Infeksi karena perdarahan yang banyak.
2. Komplikasi pada janin
a. Kelainan letak janin.
b. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
c. Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian14,17

2.10 Prognosis
Prognosis ibu pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan
dengan masa lalu. Hal ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini,
ketersediaan transfusi darah, dan infus cairan yang telah ada hampir semua rumah
sakit. Demikian juga dengan kesakitan dan kematian anak mengalami penurunan,
namun masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir
spontan maupun karena intervensi seksio cesarea. Karenanya kelahiran prematur
belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan.16

17
 BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. SW
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 Tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : 08 Juli 1982
Alamat : Montasik, Aceh Besar
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Agama : Islam
Perkawinan : Kawin
No. CM : 1-12-84-01
Tanggal masuk dirawat : 07 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 11 Mei 2017

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 7 bulan dengan G4P0A3. HPHT tanggal 12 Oktober
2016 dan TTP tanggal 19 juli 2017, sesuai usia kehamilan 29-30 minggu. Pasien
ANC teratur selama ini dengan dokter spesialis Obgyn sebanyak 5 kali dan di
bidan sebanyak 3x. Pemeriksaan USG terakhir dikatakan janin dalam keadaan
baik dan plasenta letak di bawah menutupi jalan lahir. Pasien dengan keluhan
keluar darah dari jalan lahir disertai lender. Riwayat keputihan ada namun tidak
gatal dan tidak berbau. Saat keluar darah pasien tidak merasa nyeri. Mulas-mulas
dirasakan sesekali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Penyakit Jantung (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal di dalam keluarga ada yang mengalami penyakit seperti
pasien.

18
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien sebelumnya pernah mengkonsumsi obat dari dokter yaitu, vomil.
Riwayat Menarche
Menarche usia 13 tahun, Lama Haid: 6-7 hari. Siklus Haid: teratur,
GP:3x/hari, Dismenore (-)
Riwayat Pernikahan
Menikah 2 kali, pada tahun 2007 usia 27 dan 2016 usia 33 tahun
Riwayat Persalinan
1. Abortus spontan, 2 bulan tahun 2008
2. Abortus spontan 1 bulan tahun 2008
3. Abortus spontan 1 bulan tahun 2009
4. Hamil saat ini
Riwayat Pemakaian KB
Tidak ada

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Laju Nadi/Nafas : 84 kali per menit/20 kali per menit
Suhu Tubuh : 36 0 C
3.3.2 Status Generalisata
Mata : konjungtiva anemis, ikterik tidak ada
T/H/M : dalam batas normal
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara Pernapasan : vesikuler di seluruh lapangan paru.
Suara tambahan : Tidak dijumpai
Cor : BJ I >BJ II, reguler, bising (-)

19
 Abdomen
Inspeksi : Soepel (+)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Ekstremitas : Tidak ada edema

3.3.3 Status Obsetrikus

L1 : TFU 24 cm. bokong TBJ : 1705 gr
L2 : punggung bayi berada di sebelah kiri, DJJ: 150x/menit
L3 : kepala
L4 : belum masuk PAP ___
His : 1-2x/10/15
Genetalia dan anus
I : V/U tenang, perdarahan (-)
VT : posterior, t 2cm,kepala hodge I-II , ketuban (+)
Io : porsio licin, ostium tertutup, fluksus (-), fluor (-)

3.4 Diagnosis Banding

1. Plasenta previa totalis
2. Plasenta previa parsialis

3.5 Diagnosis Kerja

Plasenta previa totalis
3.6 Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1 Pemeriksaan Laboratorium (7/5/2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Haemoglobin(Hb) 11,8 g/dl 12-15 Menurun

Hematokrit (Ht) 34% 37-47 Menurun
Eritrosit 4,2x106 /mm3 4,2-5,4 Normal
Leukosit 12800 / mm3 4500-10500 Normal
Trombosit 283000/mm3 150000-450000 Normal
Eosinofil 1 0-6 Normal

20
Basofil 0 0-2 Normal

Netrofil Segmen 76 50-70 Menigkat

Netrofil Batang 1 2-6 Menurun

Limfosit 17 20-40 Menurun

Monosit 5 2-8 Normal

CT 2 1-7 Normal

BT 7 5-15 Normal

GDS 103 <200 Normal

Ureum 10 13-43 Menurun

a. Pemeriksaan USG 7-08-2016

21
 Kesan: Janin tunggal presentasi kepala
DJJ (+)
BPD: 71,5 cm
HC: 267,3cm
AC: 241,6cm
FL: 50,9cm
EFW : 1279 gr
Plasenta menutupi OUI
3.7 Tatalaksana
Medikamentosa
- Injeksi Dexamethason 6 mg/12 jam selama 2 hari
- Adalat oros tablet 1x30 mg
- Kaltopren supp 3x1

3.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam

22
3.9 Follow Up
Tanggal 8/5/2017
06.00
S/ Mules-mules tidak dirasakan lagi, keluar darah tidak ada, gerakan janin
aktif.
O/ KU: baik TD : 110/70, N : 84x/I, RR :20x/I, T: 36,6C
Status generalisata :
Mata : konjungtiva anemis ada, ikterik tidak ada
T/H/M : dalam batas normal
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara Pernapasan : vesikuler di seluruh lapangan paru.
Suara tambahan : Tidak dijumpai
Cor : BJ I >BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Soepel (+)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Ekstremitas : Tidak ada edema
Status Obsetrikus :
DJJ : 142x/menit
His : tidak ada
I : V/U tenang, perdarahan(-)
A/ G4POA3 hamil 29-30 minggu, JTHIU, HAP ec PPT riwayat obstetri buruk
P/ - Hemodinamik stabil : Observasi keadaan umum(tanda-tanda vital, HIS,
DJJ) observasi tanda-tanda perdarahan
- tokolitik (nifedipin 10 mg/15 menit) titrasi sebagai maintenence
dengan adalat oros 1x30 mg
- pematangan paru (injeksi dexametason 6 mg/12jam).

23
 - Edukasi : bedrest total, cek APS, ACA, ANA, leukosit antigen, dan uji
konfirmasi

Tanggal 9/5/2017

06.00

S/ Mules-mules tidak dirasakan lagi, keluar darah tidak ada, gerakan janin
aktif.
O/ KU: baik TD : 100/60, N : 80x/I, RR :16x/I, T: 36,2C
Status generalisata :
Mata : konjungtiva anemis ada, ikterik tidak ada
T/H/M : dalam batas normal
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara Pernapasan : vesikuler di seluruh lapangan paru.
Suara tambahan : Tidak dijumpai
Cor : BJ I >BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Soepel (+)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Ekstremitas : Tidak ada edema
Status Obsetrikus :
DJJ : 146x/menit
His : tidak ada
TFU : 24 cm
TBJ : 1705 gr
I : V/U tenang, perdarahan(-)

24
A/ G4POA3 hamil 29-30 minggu, JTHIU, HAP ec PPT, riwayat ST 1, bebas
kontraksi 6 jam, riwayat obstetri buruk
P/ - Hemodinamik stabil : Observasi keadaan umum(tanda-tanda vital, HIS,
DJJ) observasi tanda-tanda perdarahan
- Cegah kontraksi ( adalat oros 1x30 mg, kaltopren supp 3x1)
- pematangan paru (injeksi dexametason 6 mg/12jam).
- Edukasi : bedrest total, diet TKTP

25
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia
28 tahun hamil 30-31 minggu dengan diagnosa plasenta previa totalis. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik-ginekologik, serta
pemeriksaan penunjang berupa USG. Dari hasil anamnesis didapatkan adanya
keluhan perdarahan dari jalan lahir yang berwarna merah segar dalam jumlah
banyak. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien hamil dengan
perdarahan dari jalan lahir sebelum persalinan dengan usia kehamilan di atas 22
minggu antara lain yaitu plasenta previa, vasa previa dan solutio plasenta.

Pada kasus ini Ny.RM mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir yang di
rasakan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit yang tidak disertai dengan rasa
nyeri. Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya
terjadi pada trimester ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami
perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan, segmen bawah uterus
akan semakin melebar, dan serviks mulai membuka. Perdarahan ini terjadi apabila
plasenta terletak diatas ostium uteri interna atau di bagian bawah segmen rahim.
Pembentukan segmen bawah rahim dan pembukaan ostium interna akan
menyebabkan robekan plasenta pada tempat perlekatannya. Darah yang
berwarna merah segar, sumber perdarahan dari plasenta previa ini ialah sinus
uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena
robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan
karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahan tersebut, tidak sama dengan serabut otot uterus
menghentikan perdarahan pada kala III pada plasenta yang letaknya normal.
Semakin rendah letak plasenta, maka semakin dini perdarahan yang
terjadi.5,16

Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign

pasien dalam batas normal. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan perdarahan
pada ibu tergantung pada jumlah darah yang hilang, perdarahan yang sedikit

26
demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan waktu yang singkat, dapat
menimbulkan anemia sampai syok.

Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran

plasenta di bagian bawah. Penentuan letak plasenta dapat dilakukan secara
langsung dan tidak langsung. Penentuan letak plasenta dapat dilakukan secara
langsung sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks, mulai dari
forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan
janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan
hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.17 Penentuan letak
plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop
dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi dan radiosotop, ibu
dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan.
Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini
dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.15

Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan

trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam
keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan
umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan
plasenta previa bergantung kepada keadaan umum pasien, kadar hb, jumlah
perdarahan yang terjadi, umur kehamilan/taksiran BB janin, jenis plasenta previa,
paritas dan kemajuan persalinan12.
Pada pasien ini dilakukan terapi konservatif dahulu oleh karena usia
kehamilan masih 30-31 minggu dan bayi dilahirkan secara perabdominal. Untuk
menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan
pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang. Persalinan
dengan seksio cesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan
dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahannya dan untuk menghindari perlukaan serviks dan
segmen-segmen uterus apabila dilakukan persalinan pervaginam. Seksio cesarea
dilakukan dengan indikasi: semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau

27
meninggal; semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan
yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada; semua plasenta previa dengan
perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada;
dan plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.6,13
Salah satu komplikasi dari plasenta previa adalah IUGR/Intrauterine
Growth Restriction adalah janin yang berat badannya sama atau kurang dari 10
persentil yang tidak dapat mencapai pertumbuhan yang optimal karena terhambat
oleh faktor maternal, fetal atau plasenta. IUGR merupakan suatu keadaan janin
tidak mampu berkembang sesuai dengan ukuran normal akibat adanya gangguan
nutrisi dan oksigenase, atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi
dengan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya.
Potensi tumbuh janin ditentukan oleh faktor gen, tapi pemenuhan potensi tersebut
tergantung pada faktor ibu dan lingkungannya. Pertumbuhan pada awal kehamilan
(fase embrio dan organogenesis) adalah proliferasi sel (hyperplastic), pada
kehamilan lanjut (sejak 32 minggu) pertumbuhan sel (hipertrofi), dan pada masa
intermediate adalah proses hiperplasi dan hipertrofi. Klasifikasi IUGR adalah: 1)
simetris dan 2) asimetris, tergantung kapan faktor penghambat pertumbuhan
tersebut terjadi. Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal
kehamilan (biasanya kelainan kromosom dan infeksi) akan menyebabkan IUGR
yang simetris. Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan menghambat
pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek. Penampilan klinisnya proporsinya
tampak normal karena berat dan panjangnya sama-sama terganggu sehingga
Ponderal Indeksnya normal. Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi
pada saat kehamilan lanjut saat hipertrofi akan menyebabkan berkurangnya
ukuran sel, menyebabkan IUGR yang asimetris yang prognosisnya lebih baik.
Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, Ponderal Indeksnya
abnormal.18,19

28
 BAB V
KESIMPULAN

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian

segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir
yang ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa
adanya rasa nyeri pada kehamilan trimester terakhir, khususnya pada bulan
kedelapan.1,16 Secara umum plasenta previa dapat dibagi menjadi empat, yaitu:
plasenta previa totalis, plasenta previa parsialis, plasenta previa marginalis, dan
plasenta previa letak rendah.1
Sebagian besar penderita plasenta previa mengeluhkan gejala yang
mungkin timbul seperti perdarahan tanpa disertai rasa nyeri. Penegakan diagnosa
plasenta previa yaitu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Penatalaksanaan plasenta previa bergantung pada keadaan umum
pasien, kadar hb, jumlah perdarahan yang terjadi, umur kehamilan/taksiran BB
janin, jenis plasenta previa, dan paritas serta kemajuan persalinan.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Armson A, Guvenc M, FarineD. Diagnosis and Management of Placenta

Previa.Am J ObstetGynecol2007;189;261-266

2. Mochtar R. Sinopsis Obstetri I. EGC. Jakarta, 2008

3. Huang L, Awale R, Tang H, Zheng Z, Li F, Chen Y. Uterine Artery

Embolization, Not Secarean Section as an Option to Termination of
Pregnancy in Placenta Previa Elsevier 2015;54:191-93

4. Hasegawa J. Prediction of Hemorrhage in Placenta Previa. Elsevier

2012;51:3-6

5. Ghouhar G. Role of transperinealsonography in diagnosis of placenta. The

Egyption Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2012;43:637-45

6. Chou M. Prenatal Diagnosis And Perinatal Management OfPlacenta

PreviaAccreta: Past, Present And Future. Taiwaness J ObstetGynecol
2004;43:65-71

7. Ebrahim M. Clinical and ultrasound assessment in patients with placenta

previa to predict the severity of intrapartum hemorrhage. The Egyption
Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2013;44:657-63

8. Maconochie,C.etal.Riskfactorsforfirsttrimestermiscarriage-results from a
UK-population-based case-control study. BJOG 2007;114:170186.

9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC,

RouseDJ,SpongCY,editors.WilliamObstetric.23rded.New York.Mc Graw
Hill,2010. p.500-509.
10. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan.Edisi ke-4.Jakarta:PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.2010

11. Rodriguez P, Moneo F. Vasa praevia rupture in velamentous insertion of

theumbilical cord: The importance of prenatal diagnosis. Elsevier
2014;81: 393-395

12. Yee Y, Kung F. Successful conservative managementOf placenta

previatotalis and extensive percreta. Elsevier 2008;47:431-434

13. Sadek S, Ahmad R. Three dimensional transvaginal ultrasonography:

Can it improve management in cases of laterallylocated minor placenta
previa?. Middle East Fertility Society Journal 2015;20:188-191

30
14. Hsu T. Abnormal invasive placentationplacentaPreviaincreta and
percreta. Elsevier 2009;48:1-2

15. Monshur S, Elkhyat W.Placenta previa accreta: Do we need MR

imaging?.The Egyption Journal of Radiology and Nuclear Medicine
2011;42:433-422

16. Radhouane A, Ines B, Khaled N. Diagnostic and decision-making

difficulties: Placenta accreta at nine weeks' gestation. Asian Pacific
Journal of Reproduction 2016;1:84-86

17. Hamisa M, Mashaly E. Role of Doppler US and MRI in diagnosisof

placenta accrete. Alexandria Journal of Medicine 2015;51:225-230

18. Harper, T, Lam, G: Fetal Growth Restriction. Last Update August 2004.
File//E/eMedicine.Fetal Growth Restiction. Article by Terry Harper,MD.

19. Hasibuan, Dessy S. Volume dan Sekresi Ginjal pada Pertumbuhan Janin
Terhambat dan Normal dengan Pemeriksaan Ultrasonografi. Departemen
Obstetridan Ginekologi FK USU. Medan . 2009

31