PANITIA PENERIMAAN MURID BARU (PMB)

RAUDHATUL ATFHAL (RA) PERWANIDA 2

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Alamat : Jl. Rajawali / Branjangan Komplek Perumahan Dinas Kemenag
Kota Palangka Raya Email: perwanida02kotapalangkaraya@gmail.com Kode Pos 73112

FORMULIR
PENDAFTARAN MURID BARU
RA PERWANIDA 2 PALANGKA RAYA TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Nomor Pendaftaran :

I. KETERANGAN PRIBADI MURID :

1. Nama Lengkap Murid : MARCHELL WIRATAMA
Nama Panggilan : Marchell
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 10 Maret 2011
4. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Beliang
RT.. / RW.. Kelurahan Palangka
Kecamatan Jekan Raya Kode Pos 73112
5. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
6. Anak ke : Satu
7. Jumlah kakak kandung :-
Jumlah adik kandung :-
8. Bangsa : WNI
9. Suku Bangsa :
10. Bahasa Ibu : Indonesia
11. Agama : Islam
12. Jarak Dari Rumah ke Sekolah : 1 Km
13. Transportasi Dari Rumah ke RA : Sepeda Motor

II. KETERANGAN ORANG TUA :

A. AYAH
1. Nama Lengkap Ayah : JIMMY
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 15 Januari 1984
3. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Seth Adji No.9
RT. / RW Kelurahan Langkai
Kecamatan Pahandut Kode Pos 73111
Nomor Telpon Rumah / HP : 0812 5645 6116
4. Pendidikan Terakhir : Sarjana (S-1)
5. Pekerjaan : Swasta
6. Nomor Kartu Keluarga :
7. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
8. Penghasilan Sebulan : Rp. 5.000.000,-
9. Alamat Kantor / Tempat Kerja : Jl. Seth Adji, Palangka Raya
Nomor Telpon Kantor :
10. Bangsa : WNI
11. Suku Bangsa :
12. Agama : Islam
 B. IBU
1. Nama Lengkap Ibu : MISNA WATI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 21 November 1984
3. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rindang Banua
RT 004 / RW 06 Kelurahan Pahandut
Kecamatan Pahandut Kode Pos 73111
Nomor Telpon Rumah / HP : 0852 4912 5444
4. Pendidikan Terakhir : SMA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Nomor Kartu Keluarga : 6271 0115 0413 0010
7. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6271 0161 1184 0002
8. Penghasilan Sebulan : Rp. 10.000.000,-
9. Alamat Kantor / Tempat Kerja : Jl. Beliang, Palangka Raya
Nomor Telpon Kantor :
10. Bangsa : WNI
11. Suku Bangsa :
12. Agama : Islam

C. WALI MURID
1. Nama Lengkap Ibu :-
2. Tempat dan Tanggal Lahir :-
3. Alamat Tempat Tinggal :-
RT . / RW . Kelurahan ..
Kecamatan Kode Pos ..
Nomor Telpon Rumah / HP :-
4. Pendidikan Terakhir :-
5. Pekerjaan : Swasta
6. Nomor Kartu Keluarga :-
7. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
8. Penghasilan Sebulan : Rp.-
9. Alamat Kantor / Tempat Kerja :-
Nomor Telpon Kantor :-
10. Bangsa :-
11. Suku Bangsa :-
12. Agama :-

Catatan:
1. Diisi dengan lengkap sesuai keadaan sebenarnya, Palangka Raya, Mei 2016
diketik atau ditulis tangan menggunakan huruf balok/ Yang Mendaftarkan
huruf besar
2. *) Coret yang tidak perlu
3. Nomor pendaftaran diisi oleh panitia PMB
4. Tulis tanggal mendaftar, nama terang yang
mendaftarkan dan ditanda tangani
5. Lampirkan foto copy Akte Kelahiran dan Kartu .
Keluarga