Anda di halaman 1dari 17

BAB I

STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS :
Nama / Umur : Ny. F (24 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 12 Januari 2017
Tgl pemeriksaan : 16 Januari 2017

ANAMNESA :
Auto/Alloanamnesa : Autoanamnesa dan aloanamnesa tanggal 16 Januari 2017

ANAMNESIS PASIEN :
Pada tanggal 12 Januari 2017 pasien datang dengan keluhan lemah dan kebas pada
kedua tungkai sejak 3 bulan SMRS.
Saat ini pasien mengeluh sulit buang air besar dan tidak dapat menahan buang air
kecil. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai,
dirasakan pada sore hari menjelang malam atau saat posisi duduk. Setelah pasien
merasakan nyeri, pasien akan demam dan merasa gerah sehingga berkeringat berlebih di
malam hari. Pasien mengatakan adanya perbedaan sensasi raba dimulai dari bawah pusar
hingga ke ujung kedua kaki, pasien merasakan bagian tersebut lebih baal bila di berikan
rangsangan raba atau nyeri. Pasien merasakan adanya rasa nyeri di punggung bila
merubah posisi berbaringya. Pasien mengeluh adanya benjolan pada tulang belakang
yang bila di tekan akan terasa sakit. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, nyeri
kepala, penurunan berat badan yang drastis dan batuk berdahak selama lebih dari 3
minggu.
Pasien memiliki riwayat pembengkakan berisi cairan pada dada kiri yang sudah di
operasi, usus buntu yang sudah di operasi 3 bulan lalu dan tuberkulosis. Pasien
menyangkal memiliki riwayat cidera/ trauma tulang belakang atau kepala, darah tinggi,
kencing manis, hiperkolesterolemia, sakit kepala sebelumnya, dan penyakit jantung.
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan sama dengan pasien saat ini.
Pasien merupakan satu satunya di keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.
Sebelum keluhan ini dirasakan, pasien tinggal di sebuah rumah kontrakan yang
tidak memiliki jendela dan lingkungan sekitar cukup bersih namun tidak ada cahaya
matahari yang langsung masuk ke dalam rumah terutama di pagi hari.
Pasien merasakan keluhan ini berawal sejak 3 bulan lalu dimana saat ini keadaan
dirasakan memburuk sehingga harus dirawat inap. Pada 3 bulan lalu pasien setelah
dilakukan operasi usus buntu, pasien mengeluh sering merasakan lemas di kedua kaki dan
nyeri pinggang sehingga mengganggu aktivitas dan harus beristirahat. Saat itu pasien
konsultasi dengan dokter dan didiagnosis sakit tuberkulosis. Pasien mendapatkan obat
rutin yang harus diminum selama 3 bulan dan tidak di rawat inap, namun baru 2 bulan
pasien tidak mampu melanjutkannya karena pasien selalu mual dan muntah. Pada bulan
ke-2 pasca operasi usus buntu pasien menghentikan minum obat dan merasakan
keluhannya memburuk, pasien semakin merasa lemah dan sulit berjalan serta nyeri
pinggang di sore hari semakin hebat kemudian pasien demam menjelang malam hari.
Pada bulan ke-3 pasien mengeluhkan rasa lemah pada kedua kaki hingga sulit digerakkan
dan ada rasa baal dari bawah pusar hingga ujung kedua kaki, rasa nyeri pada pinggang,
demam menjelang malam, berkeringat, dan pasien juga terkadang merasakan sesak dada.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS :
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Gizi : BB : 50 kg , TB :160 cm (Normoweight)
Tanda vital
TD kanan : 110/70 mmHg
TD kiri : 110/70 mmHg
Nadi kanan : 84x/menit
Nadi kiri : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,0C
Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi
Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki -/-, whezzing -/-
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Wajar
Perasaan hati : eutim
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : cukup ide, koheren
Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebra : Dalam batas normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Tulang Belakang
Sikap : Tidak dapat dinilai
Bentuk : Ada benjolan di vertebra setinggi Th 10
Nyeri Tekan : Ada pada vertebra setinggi Th 10

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL


Kanan Kiri

Kaku kuduk : (-)


Laseque : (-) (-)
Kerniq : (-) (-)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Opticus)
Ketajaman penglihatan : Baik Baik
Pengenalan warna : Baik Baik
Lapang pandang : Baik Baik
Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius, Trochlearis, Abducens)


Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exophtalmus : (-) (-)
Enophtalmus : (-) (-)
Gerakan bola mata :
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial : (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)

Pupil
Ukuran pupil : 3 mm 3mm
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : Sentral Sentral
Rf cahaya langsung : (+) (+)
Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V (Trigeminus)
Menggigit : (+)
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Rf maseter : (+) (+)
Rf zigomatikus : (+) (+)
Rf cornea : Baik
Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris kanan dan kiri
Mimik : Simetris kanan dan kiri
Kedipan mata : Simetris kanan dan kiri
Lipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiri
Sudut mulut : Simetris kanan dan kiri

Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiri
Mengerutkan alis : Simetris kanan dan kiri
Menutup mata : Simetris kanan dan kiri
Meringis : Simetris kanan dan kiri
Menggembungkan pipi : Simetris kanan dan kiri
Gerakan bersiul : Simetris kanan dan kiri
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada

N. VIII ( Acusticus )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Schawabach : Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynx : Simetris kanan dan kiri
Posisi uvula : Sentral
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Refleks muntah : Tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
Denyut nadi : Teraba, reguler
Arcus faring : Simetris
Bersuara : Normal
Menelan : Tidak ada gangguan
N. XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : Normal
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris

N.XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah : Simetris kanan dan kiri
Kekuatan lidah : Normal
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Normal
Tremor lidah : Tidak ada

MOTORIK
Gerakan : bebas bebas
Tidak dapat digerakkan Tidak dapat digerakan
Kekuatan : 5555 5555
0000 0000
Berdiri :
o Langkah : Tidak dapat dinilai
o Lenggang tangan : Tidak dapat dinilai
Tonus : normotonus normotonus
hipotonus hipotonus
Gerakan spontan abnormal :
o Tremor : Tidak ada
o Khorea : Tidak ada
o Atetosis : Tidak ada
o Akinesia : Tidak ada
Trofi : eutrofi eutrofi
eutrofi eutrofi

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+)
Refleks Triseps : (+) (+)
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Archilles : (+) (+)

REFLEKS PATOLOGIS kanan kiri


Hoffman Trommer : (-) (-)
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
Nyeri : (+) pada kedua ekstremitas inferior
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : (+) dari umbilikus sampai ujung kedua kaki
Propioseptif :
Vibrasi : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
Tekan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN


Tes romberg : Tidak dapat dinilai
Tes Tandem : Tidak dapat dinilai
Tes Fukuda : Tidak dapat dinilai
Disdiadokenesis : Tidak dapat dinilai
Rebound phenomen : Tidak dapat dinilai
Dismetri : Baik
Tes telunjuk hidung : Baik
Tes telunjuk telunjuk : Baik
Tes tumit lutut : Tidak dapat dinilai
Menulis : Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensia : Ada
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada

Defekasi
Inkontinensi : Tidak ada
Retensi : Ada

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax (12 Januari 2017)
Kesan :
- Fibroinfiltrat di lapangan atas paru kiri, suspek proses spesifik
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung
Pemeriksaan Lab Hematologi dan Kimia Klinik
HASIL
JENIS
13-01-2017 13-01-2017 17-01-2017 Nilai Rujukan
PEMERIKSAAN
10:18:17 20:13:41 09:23:17
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.4 11.4 * 11.1 * 12.0 16.0 g/dL
Hematokrit 35 34 * 35 * 37 47 %
Eritrosit 4.2 4.1 * 4.2 * 4.3 6.0 juta/mcL
Leukosit 8100 11400 * 6430 4,800 10,800 /mcL
Trombosit 353000 343000 355000 150,000 400,000 /mcL
Hitung Jenis :
Basofil 0 01%
Eosinofil 3 13%
Batang 2 26%

Segmen 62 50 70 %

Limfosit 26 20 40 %

monosit 7 28%

MCV 82 83 85 80 96 fL

MCH 27 28 27 * 27 32 pg

MCHC 33 33 31 * 32 36 g/dL

RDW 14.60 * 11,5 14,5 %

LED 67 * < 20 mm/jam

KIMIA KLINIK
Ureum 19 23 20 50 mg/dL

Kreatinin 0.5 0.3 * 0.5 1.5 mg/dL

Glukosa Darah 99 < 140 mg/dL

(Sewaktu)
Natrium (Na) 139 135 147 mmol/L

Kalium (K) 3.7 3.5 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 105 95 105 mmol/L

SGOT (AST) 11 < 35 U/L


SGPT (ALT) 9 < 40 U/L
Asam Urat 4.8 2.4 5.7 mg/dL

MRI (17 Januari 2017)


Kesan :
- Sugestif gambaran spondylitis Th 10 s.d Th12 disertai retrolisthesis berat Th
11 yang menyebabkan stenosis kanalis spinalis dan myelopati setinggi segmen
Th 10 Th 12.
- Abses paravertebra regio anterior dan lateral kiri Th 9 s.d Th 12

Lab. Klinik (18 Januari 2017)


JENIS HASIL
Nilai Rujukan
PEMERIKSAAN 18-01-2017 07:47:05 Saat Ini
IMUNOSEROLOGI
HBsAg (Rapid) Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Penyaring
Metode - 1 Non Reaktif Reagen Non Reaktif
Intec
Metode 2 Tidak dikerjakan Non Reaktif
Metode 3 Tidak dikerjakan Non Reaktif
Kesimpulan Non Reaktif

Saran

RESUME
Pada tanggal 12 Januari 2017 pasien datang dengan lemah dan kebas pada kedua
tungkai sejak 3 bulan SMRS.
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian pinggang menjalar ke tungkai, terutama saat
posisi duduk. Selain itu pasien mengeluhkan sulit buang air besar, menahan buang air
kecil dan demam setelah merasakan nyeri di bagian pinggang. Pada malam hari pasien
terkadang merasa gerah dan sesak nafas. Pasien merasakan nyeri tekan pada tulang
punggung saat merubah posisi tidur dan terdapat benjolan pada tulang punggung.
Pada pasien riwayat trauma (-), penyakit jantung (-), DM (-), cidera kepala atau
tulang belakang (-), nyeri kepala sebelumnya (-), keluhan berkeringat berlebih (+),
penurunan berat badan drastis (-), mual dan muntah (-), demam menjelang malam hari
(+), dan kesulitan menahan BAK serta sulit BAB. Pasien memiliki riwayat apendisitis,
tuberkulosis, dan pembengkakakn berisi cairan pada dada kiri.
Pasien mengatakan bahwa keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan SMRS, 3 bulan lalu
tungkai lemas tapi masih bisa berjalan dan aktivitas, pasien juga mendapatkan obat OAT
untuk dikonsumsi selama 3 bulan. Pada 2 bulan lalu pasien berhenti minum OAT dan
merasakan semakin lemah, sulit berjalan dan lebih banyak beristirahat. Pada 1 bulan
sebelumnya pasien tidak dapat menggerakkan kedua tungkai dan merasakan adanya
penurunan merasakan sentuhan mulai dari bawah pusar hingga ujung kaki.

Pemeriksaan Fisik
- Status internis : Dalam batas normal
- Keadaan umum : Tampak sakit ringan
- Gizi : Normoweight
- Kesadaran : Compos mentis
- TD kanan : 110/70 mmHg
- TD kiri : 110/70 mmHg
- Nadi kanan : 84x/menit
- Nadi kiri : 84x/menit
- Pernapasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,0C
- Status psikiatri : Baik

Status neurologis
- Kesadaran : Compos mentis GCS =15 (E4M6V5)
- Rangsangan meningeal : (-)
- Reflek fisiologi : Rf bicep (+/+), tricep (+/+), patella (+/+) , achilles (+/+)
- Relek patologis : (-)
- Nervus kranialis : Dalam Batas Normal
- Motorik :
Kekuatan motorik : Paraplegi kedua tungkai
Gerakan : Kedua tungkai tidak dapat digerakan
Tonus : Kedua tungkai hipotonus
Gerakan spontan abnormal : Tidak ada
Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas
Kordinasi : Baik
- Tes sensibilitas : Parastesi dari umbilikus sampai ujung kedua kaki

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik :
paraplegi tipe LMN
parestesi dari umbilikus sampai ujung kedua ekstremitas inferior
deformitas vertebra torakalis setinggi Th 10
Diagnosis Topik : Medula Spinalis setinggi Th 10
Diagnosis Etiologi : Spondilitis Tuberkulosis
Diagnosis Sekunder : Tuberkulosis Paru

TERAPI
Medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Mecobalamin 2 x 500 mg/ IV
- Ketorolac 3 x 30 mg/ IV
- Gabapentin 1x 300 mg/ PO
- OAT :
Rifampisin 500 mg/ PO
Pirazinamid 1500 mg/ PO
Etambutol 1250 mg/ PO
Isoniazid 250 mg/ PO
Streptomycine 750 mg/ Injeksi (vial)

Non Medikamentosa
- Tirah baring
Pemberian gips punggung dan istirahat

Operatif
- Pembersihan pus pada diskus intervertebralis

Perencanaan Konsultasi
- Konsultasi Spesialis Paru
- Konsultasi Bedah Ortopedi

PROGNOSA
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Follow Up
13 Januari 2017
S : mengeluh lemah dan kebas kedua tungkai
Konsultasi dr. Rita Sp.S, diinstruksikan harus rawat inap
P : IVFD asering /12 jam
Drip NB 1 x 5000 UI/ amp
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg
14 Januari 2017
S : nyeri pinggang sampai ke lipat paha dan mengeluh lemah tungkai bawah sejak 3 bulan
SMRS
O : kesadaran CM
Motorik 5 5
5 0
Nyeri radikuler
A : hemiplegi LMN
P : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Mecobalamin 2 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg
Rencana : MRI Lumbo Sakral dan Rawat Inap

16 Januari 2017
S : nyeri perut, belum BAB sejak 2 minggu lalu, kedua tungkai tidak dapat digerakkan
O : kesadaran CM GCS = 15
TD = 120/80 mmHg
N = 84 x/ menit
RR = 20 x/ menit
S = 36 oC
VAS = 0 3
Motorik 5 5
0 0
A : Paraplegi inferior
P : MRI LS
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Mecobalamin 2 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg
Yol supp

17 Januari 2017
S : belum BAB sejak 2 minggu lalu, kedua tungkai tidak dapat digerakkan
O : kesadaran CM GCS = 15
TD = 120/80 mmHg
N = 84 x/ menit
RR = 20 x/ menit
S = 36 oC
VAS = 0 3
Abdomen = NT +
Motorik 5 5
0 0
A : Paraplegi inferior
P : MRI LS
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Mecobalamin 2 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg
Rencana : Rapid test

18 Januari 2017
S : belum BAB sejak 2 minggu lalu, kedua tungkai tidak dapat digerakkan
O : kesadaran CM GCS = 15
TD = 110/80 mmHg
N = 80 x/ menit
RR = 20 x/ menit
S = 36,6 oC
VAS = 3
Abdomen = NT +
Mot 5 5
0 0
A : Paraplegi inferior
P : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Micobalamin 2 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg
19 Januari 2017
S : belum BAB sejak 2 minggu lalu, kedua tungkai tidak dapat digerakkan
O : kesadaran CM GCS = 15
TD = 110/70 mmHg
N = 84 x/ menit
RR = 20 x/ menit
S = 36 oC
VAS = 3
Abdomen = NT +
Mot 5 5
0 0
A : Paraplegi inferior
P : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Micobalamin 2 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg

20 Januari 2017
kedua tungkai tidak dapat digerakkan
O : kesadaran CM GCS = 15
TD = 120/80 mmHg
N = 84 x/ menit
RR = 20 x/ menit
S = 35,6 oC
VAS = 3
Mot 5 5
0 0
A : Paraplegi inferior
P : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Micobalamin 2 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Gabapentin 1 x 300 mg