Anda di halaman 1dari 12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Vertebra
A. Kolumna Vertebra
Kolumna vertebra merupakan tulang penyangga utama tubuh. Susunan tulang
belakang terdiri dari servikalis, torakalis, lumbalis, sacrum dan coccygeal. Tulang
belakang saling berhubungan yang berfungsi sebagai penyangga/ penyokokng tubuh
dan pembentuk tubuh.

B. Komposisi Kolumna Vertebra


Terdiri dari beberapa ruas yang terbagi menjadi
- 7 ruas servikalis
- 12 ruas torakalis
- 5 ruas lumbalis
- 5 ruas sacrum
- 4 ruas coccygeal
Diantara ruas ruas tulang belakang terdapat sendi dan jaringan tulang rawan
yang disebut diskus intervertebralis yang strukturnya sangat fleksibel.
C. Vaskulrisasi Vertebra Torakalis
1. Arteri
Region vertebra torakalis di perdarahi oleh arteri yang berasal dari percabangan
arteri intercostal posterior.

2. Vena
Region vertebra servikalis, torakalis, lumbalis, sacrum dan coccygeus diperdarahi
oleh vena yang berasal dari pleksus venosus vertebra eksternal, dan pleksus
venosus vertebra internal (di luar duramater korda spinalis).
D. Korda Spinalis
Korda spinalis yang menuju vertebra adalah berbentuk silinder, bermula dari foramen
magnum kemudian diteruskan menuju medulla oblongata. Korda spinalis di region
vertebra servikalis, disana akan menjadi pleksus brachialis, dan di bawah dari region
torakalis dan lumbalis menjadi pleksus lombosakral.

Spondilitis
A. Definisi
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama
Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu
penyakit yang mengenai tulang belakang. Infeksi Mycobacterium tuberculosa pada
tulang belakang terbanyak disebarkan melalui infeksi dari diskus. Mekanisme infeksi
terutama oleh penyebaran melalui hematogen.

B. Epidemiologi
Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per tahun.
Diperkirakan 20-33% dari penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberculosis. Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan China
yaitu dengan penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun, kasus TB menular
262.000 orang dan angka kematian 140.000 orang pertahun. Kejadian TB
ekstrapulmonal sekitar 4000 kasus setiap tahun di Amerika, tempat yang paling sering
terkena adalah tulang belakang, yaitu terjadi hampir setengah dari kejadian TB
ekstrapulmonal yang mengenai tulang dan sendi.

C. Etiologi
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis yang merupakan anggota ordo Actinomicetales dan
famili Mycobacteriase, basil tuberkel berbentuk batang lengkung, gram positif
bersifat pleimorfik, tidak bergerak dan tidak membentuk spora serta memiliki panjang
sekitar 2-4 m

D. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal 3 bentuk spondylitis :
1. Peridiskal/ paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di
bawah ligamentum longitudinal anterior/ area subkondral). Dapat menimbulkan
kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Banyak ditemukan pada region lumbal

2. Sentral
Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga
disalahartikan sebagai tumor. Sering pada anak anak. Dapat terjadi kompresi
yang bersifat spontan. Banyak ditemukan di region torakal.
3. Anterior
Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas
dan di bawahnya. Gambaran radiologis terdapat scalloped karena erosi di bagian
anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji).

4. Bentuk atipikal
Terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan.
Termasuk di dalamnya ada TB spinal dengan keterlibatan saraf saja dan
granuloma yang terjadi di kanalis spinalis tanpa keterlibatan tulang., lesi di
pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada
di sendi intervertebral posterior.

E. Patofisiologi
Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB, karena ukuran
bakteri sangat kecil 1-5 , kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera
diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit
kuman TB. Pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman
TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang
terus berkembang biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan
kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di
jaringan paru disebut fokus primer Ghon. Diawali dari fokus primer kuman TB
menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar
limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini
menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena.
Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan
rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh
hingga mencapai jumlah 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas selular. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah
kompleks primer terbentuk, imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada
sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun
selular berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB
dapat tetap hidup dalam granuloma.
Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya
oleh imunitas selular, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus tersebut
umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi
fokus reaktivasi, disebut sebagai fokus Simon.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, sedangkan pada penyebaran
hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh
Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya
otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Bagian
pada tulang belakang yang sering terserang adalah peridiskal terjadi pada 33% kasus
spondilitis TB dan dimulai dari bagian metafisis tulang, dengan penyebaran melalui
ligamentum longitudinal. Penyakit dimulai dan menyebar dari ligamentum anterior
longitudinal. Radiologi menunjukkan adanya skaloping vertebra anterior, sentral
terjadi sekitar 11,6% kasus spondilitis TB. Penyakit terbatas pada bagian tengah dari
badan vertebra tunggal, sehingga dapat menyebabkan kolap vertebra yang
menghasilkan deformitas kiposis.
Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang
memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian
bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus
Batsons yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra
yang terkena.
Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang cancellous dari vertebra.
Area infeksi secara bertahap bertambah besar dan meluas, berpenetrasi ke dalam
korteks tipis korpus vertebra sepanjang ligamen longitudinal anterior, melibatkan dua
atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui perluasan di bawah ligamentum
longitudinal anterior atau secara langsung melewati diskus intervertebralis.

Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru


dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga
menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Diskus
intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa.
Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang
diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya korpus vertebra
karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan
kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan
timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan
menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan
sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan
lengkung saraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis.
Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang
normal, di area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya normal lumbar lordosis
dimana sebagian besar dari berat badan ditransmisikan ke posterior sehingga akan
terjadi parsial kolaps, sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya bersifat minimal,
kalaupun tampak hal itu disebabkan karena sebagian besar berat badan disalurkan
melalui prosesus articular. Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal,
tulang-tulang rusuk akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada
berupa barrel chest.
Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul pada
pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Kompresi saraf sendiri dapat terjadi karena
kelainan pada tulang (kifosis) atau dalam canalis spinalis (karena perluasan langsung
dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan dari tulang (seperti epidural granuloma,
intradural granuloma, tuberculous arachnoiditis).

Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegia yang
dikenal dengan nama Potts paraplegia. Paraplegia ini dapat timbul secara akut
ataupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan
tekanan mekanik kompresi medula spinalis.
Paraplegia (Potts Paraplegia) berdasarkan Sorrel Dejerine :
Early onset paresis
Manifestasi klinis timbul setelah < 2 tahun sejak onset penyakit
Late onset paresis
Manifestasi klinis timbul setelah > 2 tahun sejak onset penyakit
Derajat kerusakan paraplegia menurut Savant, 2007
Derajat 1
Kelemahan anggota gerak bawah setelah aktivitas atau berjalan jauh. Belum
ada gangguan saraf sensorik.
Derajat 2
Kelemahan anggota gerak bawah tetapi masih dapat berkatvitas.
Derajat 3
Kelemahan anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas, disertai
dengan hipestesia atau anesthesia.
Derajat 4
Kelemahan anggota gerak bawah disertai gangguan saraf sensoris dan motorik
serta mengganggu defekasi dan miksi.

F. Manifestasi Klinis
- Paraplegia
- Paraparesis
- Nyeri radiks saraf
- Badan lemah/ lesu
- Berat badan menurun
- Suhu sedikit meningkat pada malam hari
- Nyeri pada punggung
- Nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut
- Nyeri vertebra
- Nyeri ketok vertebra
- Nyeri spinal
- Gibus
- Bengkak daerah paravertebral

G. Diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan refleks fisiologis
- Pemeriksaan motorik,kedua tungkai
- Pemeriksaan sensibilitas dari ujung kepala sampai ujung kaki
- Palpasi dan perkusi tulang belakang
2. Pemeriksaan penunjang
- LED : 20 mm s.d 100 mm/jam
- Apus darah tepi : leukositosis , limfositosis
- Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative
(PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu
maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini
dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter
10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan
- Foto polos anterior-posterior dan lateral : merupakan pemeriksaan imejing
awal yang dilakukan pada tiap pasien dengan nyeri punggung kronis dan
progresif. Pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa, gambaran radiologis
bergantung pada luas dan durasi infeksi.
- CT Scan
- MRI
H. Diagnosis Banding
1. Infeksi piogenik
2. Infeksi enterik
3. Tumor
4. Scheuermanns disease

I. Tatalaksana
1. Terapi konservatif
- Pemberian nutrisi
- Terapi simptomatis
Ketorolac 3 x 30 mg (untuk mencegah proses inflamasi)
Mecobalamin 2 x 500 mg (menjaga fungsi saraf)
Gabapentin 1 x 300 mg (mengurangi nyeri akibat lesi saraf)
- Obat anti tuberculosa (OAT)
Isoniazid : 5 mg/kg/hari 300 mg/hari
Rifampisin : 10 mg/kg/hari 600 mg/hari
Etambutol : 15-25 mg/kg/hari
Pyrazinamide : 15-30mg/kg/hari
Streptomycine : 15 mg/kg/hari 1 g/kg/hari
- Tirah baring
Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan
mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut
Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3 4 minggu, sehingga
dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis,
radiologis dan laboratorium
2. Operatif
Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi obat
antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif) dilakukan tetapi tidak
memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi dengan
operasi secara langsung dan tumpul untuk mengevakuasi pus tuberkulosa,
mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan
segmen tulang belakang yang terlibat.