Anda di halaman 1dari 28

BAGIAN ILMU ANASTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT


UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA JUNI 2016

REFERAT

NYERI NEUROPATIK

Oleh

Nur Qalbi Ramadhani 111 2015 0020

DosenPembimbing

dr. Abdul Muthalib, Sp. An, M. Kes

BAGIAN ILMU ANASTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2016

1
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Qalbi Ramadhani (111 2015 0020)

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Judul Referat : Nyeri Neuropatik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik dalam bagian Ilmu
Anastesi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Juni 2016

Mengetahui,

Pembimbing Coass

dr. Abdul Muthalib, Sp. An, M. Kes Nur Qalbi Ramadhani

2
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 4

A. DEFINISI........................................................................................... 4
B. EPIDEMIOLOGI............................................................................... 5
C. ETIOLOGI......................................................................................... 6
D. KLASIFIKASI................................................................................... 8
E. PATOFISIOLOGI.............................................................................. 9
F. GEJALA KLINIS............................................................................... 15
G. DIAGNOSIS....................................................................................... 16
H. PENATALAKSANAAN................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 24

3
BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain

(IASP), adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan

dalam bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi tersebut, nyeri terdiri atas dua

komponen utama, yaitu komponen sensorik (fisik) dan emosional (psikogenik). Nyeri

bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transien, intermiten, atau

persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan

terbakar), penjalarannya (superfisial, dalam, lokal atau difus). Di samping itu nyeri

pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan

sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik

menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolfdisebut sebagai pengalaman

nyeri.(1)

Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, danmerupakan salah

satu alasan utama seseorang datang untukmencari pertolongan medis. Nyeri dapat

mengenai semuaorang, tanpa memandang jenis kelamin, umur, ras, statussosial, dan

pekerjaan. Tipe nyeri yangdigunakan secara luas adalah nosiseptif, inflamasi,

neuropatik,dan fungsional. Saat ini mulai jelas mekanisme neurobiologiyang

mendasari berbagai tipe nyeri tersebut. Tipe nyeri yangberbeda memiliki faktor

etiologik yang berbeda pula. Saat inipendekatan terapi nyeri telah bergeser dari

4
pendekatan terapiyang bersifat empirik menjadi pendekatan terapi yangdidasarkan

pada mekanisme.(2)

Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri

nosiseptif, atau nyeri akut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut

sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau

nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu sinyal

untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak. Sedangkan nyeri neuropatik

disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut

juga sebagai gangguan sistem alarm. Nyeri idiopatik yang tidak berhubungan dengan

patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan gejala gangguan

psikologik memenuhi somatoform seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.(1)

Nyeri neuropatik didefinisikan sebagainyeri yang timbul akibat cedera/ lesi

yangmengenai sistem somatosensorik.Prevalensi nyeri neuropatik cukup tinggi,

penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa 37% pasien nyeri punggung bawah

memiliki komponen nyeri neuropatik.Nyeri neuropati perifer dijumpai pada 16%

pasien diabetes. Nyeri neuropatik dihubungkan dengan kejadian depresi, kecemasan,

dan gangguan tidur yang lebih tinggi.Penatalaksanaan nyeri neuropatik sering tidak

optimal. Hal ini terkait dengan tidak adekuatnya diagnosis nyeri neuropatik dalam

praktek klinik sehari-hari. Selain itu tatalaksana nyeri neuropatik berbeda dari nyeri

nosiseptif. Pilihan analgetika pun sangat berbeda. Obat anti inflamasi non steroid dan

opioid merupakan pilihan utama dalam tatalaksana nyeri nosiseptif, namun hanya

memiliki sedikit manfaat pada nyeri neuropatik. Pada nyeri neuropatik, cedera

5
jaringan dapat saja telah lama berlalu.Diagnosis yang tidak tepat akan menyebabkan

terapi yang tidak optimal. Kajian ini bertujuan membahas secara mendalam aspek

diagnosis nyeri neuropatik. Hasil kajian diharapkan akan membantu para praktisi

medis memberikan penatalaksanaan nyeri neuropatik yang lebih baik.(3)

6
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik

perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi,

toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya

herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri pada neuropatik bisa

muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.(1)

Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut

atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut

adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik

melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan

simptom akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan

jaringan dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri

kronik. Nyeri ini dipicu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi

terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit, tulang,

jaringan ikat otot dan organ visera. Stimulus ini bisa berupa mekhanik, kimia dan

termis, demikian juga infeksi dan tumor. Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi

neurotransmiter seperti prostaglandin, histamin, serotonin, substansi P, juga

somatostatin (SS), cholecystokinin (CCK), vasoactive intestinal peptide (VIP),

calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya.Nyeri neuropatik adalah

non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis

7
namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri.

Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh

sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan

psikologik.(1)

B. Epidemiologi

Menurut Bennet (1978) dan Tollison (1998), di Amerika Serikat terdapat kira-kira

75-8 juta penderita nyeri kronik, dengan 25 juta diantaranya penderita artrirtis.

Diperkirakan ada 600.000 penderita artritis baru setiap tahunnya. Jumlah penderita

nyeri neuropatik lebih kurang 1% dari total penduduk di luar nyeri punggung bawah.

Untuk nyeri punggung bawah sendiri diperkirakan 15% dari jumlah penduduk.

Insidensi maupun prevalensi nyeri akut belum diketahui, tetapi diperkirakan operasi

dan trauma penyebab utama nyeri akut.(4,5)

Sebuah penelitian di Jerman menemukan bahwa 37% dari orang-orang di

cenderung klinik perawatan primer dengan punggung kronis memiliki nyeri terutama

neuropatik. Angka ini setara dengan 14% dari wanita dan 11% dari Jerman laki-laki.

Di Inggris, 26% dari penderita diabetes ditemukan memiliki nyeri neuropati perifer.

Di seluruh dunia, angka ini diterjemahkan menjadi sekitar 47 juta orang, yang akan

meningkat dengan prevalensi diabetes tumbuh (dari 2,8% pada tahun 2000 menjadi

sekitar 4,4% pada tahun 2030).Dari 33 juta orang yang terinfeksi HIV di seluruh

dunia, sekitar 35% mengalami nyeri neuropatik, yang tidak merespon dengan baik

untuk perawatan standar.(6)

8
C. Etiologi

Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi sistem saraf tepi

atau pusat. Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis, stroke,

dan spondilitis atau mielopati post traumatik, dapat menyebabkan nyeri neuropatik.

Gangguan sistem saraf tepi yang terlibat dalam proses nyeri neuropatik termasuk

penyakit pada saraf spinalis, ganglia dorsalis, dan saraf tepi. Kerusakan pada pada

saraf tepi yang dihubungkan dengan amputasi, radikulopati, carpal tunnel syndrome,

dan sindrom neuropati jebakan lainnya, dapat menimbulkan nyeri neuropatik.

Aktivasi nervus simpatetik yang abnormal, pelepasan katekolamin, dan aktivasi free

nerve endings atau neuroma dapat menimbulkan sympathetically mediated pain.

Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksius, yang paling

sering adalah HIV. Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV, juga dapat

menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri neuropati adalah

hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien kanker. Nyeri pada

pasien kanker dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan

sistem saraf karena radiasi atau kemoterapi.(4-8)

Penyebab nyeri neuropatik yang paling sering: (4-9)

1. Nyeri neuropatik perifer

a. Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik

b. Polineuropati alkoholik

c. Polineuropati oleh karena kemoterapi

d. Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain syndrome)

9
e. Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)

f. Neuropati sensoris oleh karena HIV

g. Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau nyeri post

thorakotomi)

h. Neuropati sensoris idiopatik

i. Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor

j. Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional

k. Neuropati diabetic

l. Phantom limb pain

m. Neuralgia post herpetic

n. Pleksopati post radiasi

o. Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)

p. Neuropati oleh karena paparan toksik

q. Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)

r. Neuralgia post traumatic

2. Nyeri neuropatik sentral

a. Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis

b. Mielopati HIV

c. Multiple sclerosis

d. Penyakit Parkinson

e. Mielopati post iskemik

f. Mielopati post radiasi

10
g. Nyeri post stroke

h. Nyeri post trauma korda spinalis

i. Siringomielia

D. Klasifikasi

Ujung saraf bebas di nosiseptor sampai dengan neuron kortikal di otak. Nyeri

neuropatik dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi (sentral dan perifer), etiologi,

gejala, dan mekanisme. Nyeri neuropatik perifer dijumpai pada nyeri pasca herpes

dan nyeri neuropati diabetika. Nyeri neuropatik sentral ditemui pada nyeri pasca

cedera medulla spinalis dan nyeri sentral pasca-stroke.(2)

Klasifikasi nyeri neuropatik :(2)

Klasifikasi Keterangan

Lokasi Sentral (spinal, thalamus, korteks)


Perifer (nervus, plexus, ganglion
radiks dorsalis, dan radiks spinalis)
Etiologi Trauma
Iskemi
Inflamasi
Neurotoksik
Paraneoplastik
Metabolik
Defisiensi
Gejala dan Tanda Kualitas nyeri
Gejala positif dan gejala negatif
Mekanisme Discharge
ektopik
Hilangnya inhibisi
Sensitisasi perifer
Sensitisasi sentral

11
Klasifikasi nyeri neuropati terbagi menjadi 2, yakni berdasarkan penyakit yang

mendahului dan letak anatomisnya, dan berdasarkan gejala.(8,10)

1. Berdasarkan penyakit yang mendahului dan letak anatomisnya, nyeri neuropati

terbagi menjadi :

a. Perifer, dapat diakibatkan oleh neuropati, nueralgia pasca herpes zoster,

trauma susunan saraf pusat, radikulopati, neoplasma, dan lain-lain

b. Medula spinalis, dapat diakibatkan oleh multiple sclerosis, trauma medula

spinalis, neoplasma, arakhnoiditis, dan lain-lain

c. Otak, dapat diakibatkan oleh stroke, siringomielia, neoplasma, dan lain-lain.

2. Berdasarkan gejala, nyeri neuropati terbagi menjadi :

a. Nyeri spontan (independent pain)

b. Nyeri oleh karena stimulus (evoked pain)

c. Gabungan antara keduanya.

E. Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi perifer,

ectopic discharge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan ekspresi

dan distribusi saluran ion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf, dan

meningkatkan eksitabilitas membran, sehingga muncul aktivitas ektopik yang

bertanggung jawab terhadap munculnya nyeri neuropatik spontan.

Kerusakan jaringan dapat berupa rangkaian peristiwa yang terjadi di nosiseptor

disebut nyeri inflamasi akut atau nyeri nosiseptif, atau terjadi di jaringan saraf, baik

12
serabut saraf pusat maupun perifer disebut nyeri neuropatik. Trauma atau lesi di

jaringan akan direspon oleh nosiseptor dengan mengeluarkan berbagai mediator

inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin, histamin, dan sebagainya. Mediator

inflamasi dapat mengaktivasi nosiseptor yang menyebabkan munculnya nyeri

spontan, atau membuat nosiseptor lebih sensitif (sensitasi) secara langsung maupun

tidak langsung. Sensitasi nosiseptor menyebabkan munculnya hiperalgesia. Trauma

atau lesi serabut saraf di perifer atau sentral dapat memacu terjadinya remodelling

atau hipereksibilitas membran sel. Di bagian proksimal lesi yang masih berhubungan

dengan badan sel dalam beberapa jam atau hari, tumbuh tunas-tunas baru (sprouting).

Tunas-tunas baru ini, ada yang tumbuh dan mencapai organ target, sedangkan

sebagian lainnya tidak mencapai organ target dan membentuk semacam pentolan

yang disebut neuroma. Pada neuroma terjadi akumulasi berbagai ion-channel,

terutama Na+ channel. Akumulasi Na+ channel menyebabkan munculnya ectopic

pacemaker. Di samping ion channel juga terlihat adanya molekul-molekul transducer

dan reseptor baru yang semuanya dapat menyebabkan terjadinya ectopic discharge,

abnormal mechanosensitivity, thermosensitivity, dan chemosensitivity. Ectopic

discharge dan sensitisasi dari berbagai reseptor (mechanical, termal, chemical) dapat

menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan evoked pain.

Lesi jaringan mungkin berlangsung singkat, dan bila lesi sembuh nyeri akan

hilang. Akan tetapi, lesi yang berlanjut menyebabkan neuron-neuron di kornu dorsalis

dibanjiri potensial aksi yang mungkin mengakibatkan terjadinya sensisitasi neuron-

neuron tersebut. Sensitisasi neuron di kornu dorsalis menjadi penyebab timbulnya

13
alodinia dan hiperalgesia sekunder. Dari keterangan di atas, secara sederhana dapat

disimpulkan bahwa nyeri timbul karena aktivasi dan sensitisasi sistem nosiseptif baik

perifer maupun sentral.

Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron

sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. Bagian dari jaras ini

dimulai dari kornu dorsalis, traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum

dorsalis (untuk viseral), sampai talamus sensomotorik, limbik, korteks prefrontal dan

korteks insula. Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya

aktivitas neuron; rendahnya ambang batas stimulus terhadap aktivitas neuron itu

sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious, dan luasnya penyebaran areal

yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari

berbagai neuron. Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya

denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus

dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung

pada aktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan

NMDA. Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan

beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya

tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis,

immediate early gene changes. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge

secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah

ectopic discharge. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung

berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada

14
fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik.

Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia.

Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang berkaitan dengan

kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. Pada umumnya hal ini terjadi akibat proses

apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri

maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik. Kejadian inilah yang

mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada sistem saraf. Atas dasar ini

jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari

proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik. Neuron sensorik nosiseptif

berakhir pada bagian lamina paling superfisial dari medula spinalis. Sebaliknya,

serabut sensorik dengan ambang rendah (raba, tekanan, vibrasi, dan gerakan sendi)

berakhir pada lapisan yang dalam. Penelitian eksperimental pada tikus menunjukkan

adanya perubahan fisik sirkuit ini setelah cedera pada saraf. Pada beberapa minggu

setelah cedera, terjadi pertumbuhan baru atau sprouting affreen dengan non noksious

ke daerah-daerah akhiran nosiseptor. Sampai saat ini belum diketahui benar apakah

hal yang serupa juga terjadi pada pasien dengan nyeri neuropati. Hal ini menjelaskan

mengapa banyak kasus nyeri intraktabel terhadap terapi. Rasa nyeri akibat sentuhan

ringan pada pasien nyeri neuropati disebabkan oleh karena respon sentral abnormal

serabut sensorik non noksious. Reaksi sentral yang abnormal ini dapat disebabkan

oleh faktor sensitisasi sentral, reorganisasi struktural, dan hilangnya inhibisi.

Nyeri neuropati merupakan nyeri yang dikarenakan adanya lesi pada sistem

saraf perifer maupun pusat. Nyeri ini bersifat kronik dan mengakibatkan penurunan

15
kualitas hidup penderita. Nyeri neuropati melibatkan gangguan neuronal fungsional

dimana saraf perifer atau sentral terlibat dan menimbulkan nyeri khas bersifat

epikritik (tajam dan menyetrum) yg ditimbulkan oleh serabut A yg rusak, atau

protopatik seperti disestesia, rasa terbakar, parestesia dengan lokalisasi tak jelas yang

disebabkan oleh serabut C yang abnormal. Gejala-gejala ini biasa disertai dengan

defisit neurologik atau gangguan fungsi local.

Umumnya, lesi saraf tepi maupun sentral berakibat hilangnya fungsi seluruh

atau sebagian sistim saraf tersebut, ini sering disebut sebagai gejala negatif. Akan

tetapi, pada bagian kecil penderita dengan lesi saraf tepi, seperti pada penderita

stroke, akan menunjukkan gejala positif yang berupa disestesia, parestesia atau nyeri.

Nyeri yang terjadi akibat lesi sistem saraf ini dinamakan nyeri neuropatik. Nyeri

neuropatik adalah nyeri yang didahuluhi atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi

primer pada sistem saraf.

Iskemia, keracunan zat tonik, infeksi dan gangguan metabolik dapat

menyebabkan lesi serabut saraf aferen. Lesi tersebut dapat mengubah fungsi neuron

sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan

antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan

keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan molekular, sehingga aktivitas

serabut saraf aferen menjadi abnormal (mekanisme perifer) yang selanjutnya

menyebabkan gangguan nosiseptik sentral.

Pada nyeri inflamasi maupun nyeri neuropatik sudah jelas keterlibatan

reseptor NMDA dalam proses sensitisasi sentral yang menimbulkan gejala

16
hiperalgesia terutama sekunder dan alodinia. Akan tetapi di klinik ada perbedaaan

dalam terapi untuk kedua jenis nyeri inflamasi sedangkan untuk nyeri neuropatik obat

tersebut kurang efektif. Banyak teori telah dikembangkan untuk menerangkan

perbedaan tersebut.

Prinsip terjadinya nyeri adalah gangguan keseimbangan antara eksitasi dan

inhibisi akibat kerusakan jaringan (inflamasi) atau sistem saraf (neuropatik). Eksitasi

meningkat pada kedua jenis nyeri tersebut pada neyeri neuropatik dari beberapa

keterangan sebelumnya telah diketahui bahwa inhibisi menurun yang sering disebut

dengan istilah disinhibisi. Disinhibisi dapat disebabkan oleh penurunan reseptor

opioid di neuron kornu dorsalis terutama di presinap serabut C. (1,5,8)

17
F. Gejala Klinis

Nyeri neuropatik dapat bersifat spontan atau dibangkitkan. Gejala nyeri

neuropatik dapat bersifat positif (misalnya: paraestesia atau disestesia), dan dapat

pula negatif (hipestesia). Dokter harus mencurigai suatu kondisi nyeri neuropati bila

menjumpai penderita dengan keluhan nyeri seperti dibakar, kejutan listrik, ditusuk-

tusuk, dan kesemutan.(2)

Definisi gejala nyeri neuropatik :(2)

Terminologi Definisi

Paraestesia Sensasi abnormal, baik spontan atau

dibangkitkan

Disestesia Sensasi abnormal tidak menyenangkan,

baikspontan atau dibangkitkan

Hipestesia Berkurangnya sensitivitas terhadap


rangsang sensorik (taktil maupun termal)

Hiperestesia Meningkatnya sensitivitas terhadap


rangsang sensorik (taktil maupun termal)
Hipoalgesia Berkurangnya respon nyeri pada
rangsang sensorik nyeri

Hiperalgesia Meningkatnya respon nyeri pada


rangsang sensorik nyeri

Allodinia Nyeri muncul pada rangsang sensorik


yang seharusnya tidak menimbulkan
nyeri

18
Hipestesia sering dijumpai pada nyeri neuropatik diabetika. Hiperalgesia dan

allodinia sering dijumpai pada nyeri pasca herpes. Paraestesia dan disestesia sering

dijumpai pada nyeri pasca-stroke.(2)

G. Diagnosis

Nyeri yang muncul pada distribusi saraf (misalnya radicular atau dermatomal)

dan nyeri yang terjadi pasca kerusakan saraf (misalnya : hemiparaestesia pasca stroke

atau lesi allodinia pasca herpes) harus dicurigai sebagai nyeri neuropatik. Beberapa

kasus (misalnya : herpetic neuralgia) tidak memerlukan tes penunjang tambahan.(2)

Pasien dengan nyeri terbakar dan kesemutan pada salah satu lengan atau tungkai

sering perlu menjalani pemeriksaan neurofisiologi (ENMG/ElektroNeuro-MioGrafi)

untuk mengkonfirmasi apakah nyeri berasal dari radikulopati saraf spinal atau suatu

neuropati jebakan (misalnya : Carpal Tunnel Syndrom).(2)

Disestesia atau hipestesia ujung-ujung ekstremitas (glove and stocking

distribution) menunjukkan suatu kondisi polineuropati. Pada beberapa kasus

penyebabnya jelas (misalnya: diabetes atau uremia), namun kasus lain perlu dilacak

secara sistematis untuk menentukan kausa (infeksi, metabolik,

sindromparaneoplastik, toksik). Nyeri harus dilakukan berkala pada setiap kunjungan

pasien untuk menilai perkembangan terapi dan memantau hasil pengobatan.(2)

H. Penatalaksanaan

Obat-obatan yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti

depresan trisiklik dan anti konvulsan karbamasepin.(5,7,10)

19
1. Anti depresan

Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk terapi

nyeri neuropati adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin,

maprotilin, desipramin. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama

mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti

depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan

noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga

menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan

mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake

norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik.

Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan

jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi.

Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosum

monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan Si-Na yang membuka

berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.

2. Anti konvulsan

Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang dimasukkan

kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan

abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral. Seperti diketahui nyeri

neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf. Nyeri

neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat

menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks

20
Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati.

Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah penghentian proses hiperaktivitas

terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan

inhibisi.

3. Karbamasepin dan Okskarbasepin

Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium channels

(VSSC). Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi dari

neuron. Okskarbasepin merupakan anti konvulsan yang struktur kimianya mirip

karbamasepin maupun amitriptilin. Dari berbagai uji coba klinik, pengobatan

dengan okskarbasepin pada berbagai jenis nyeri neuropati menunjukkan hasil

yang memuaskan, sama, atau sedikit diatas karbamazepin, hanya saja

okskarbasepin mempunyai efek samping yang minimal.

4. Lamotrigin

Merupakan anti konvulsan baru untuk stabilisasi membran melalui VSCC,

merubah atau mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron

presinaptik, meningkatkan konsentrasi GABA di otak. Khusus untuk nyeri

neuropati penderita HIV, digunakan lamotrigin sampai dosis 300 mg perhari.

Hasilnya, efektivitas lamotrigin lebih baik dari plasebo, tetapi 11 dari 20 penderita

dilakukan penghentian obat karena efek samping. Efek samping utama lamotrigin

adalah skin rash, terutama bila dosis ditingkatkan dengan cepat.

21
5. Gabapentin

Akhir-akhir ini, penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati cukup populer

mengingat efek yang cukup baik dengan efek samping minimal. Khusus

mengenai gabapentin, telah banyak publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk

nyeri neuropati diabetika, nyeri pasca herpes, nyeri neuropati sehubungan dengan

infeksi HIV, nyeri neuropati sehubungan dengan kanker dan nyeri neuropati

deafferentasi. Gabapentin cukup efektif dalam mengurangi intensitas nyeri pada

nyeri neuropati yang disebabkan oleh neuropati diabetik, neuralgia pasca herpes,

sklerosis multipel dan lainnya. Dalochio, Nicholson mengatakan bahwa

gabapentin dapat digunakan sebagai terapi berbagai jenis neuropati sesuai

denngan kemampuan gabapentin yang dapat masuk kedalam sel untuk

berinteraksi dengan reseptor 2 yang merupakan subunit dari Ca2+-channel.

Obat-obatan untuk nyeri neuropatik :(10)

Kelas Obat dan Dosis Efek Samping Peringatan Keuntungan

Terapi Utama Lain

Lini I Gabapentin 100-300 Sedasi, dizziness, Insufisiensi Perbaikan

mg malam atau edema perifer renal gangguan tidur,


Ca++
x100-300 mg/hari interaksi obat
channel
signifikan (-)
2 ligand

Pregabalin 50 mg Sedasi, dizziness, Insufisiensi Perbaikan

22
3xsehari atau 75 mg edema perifer renal gangguan tidur,

2xsehari ansietas

Duloksetin 30 mg Nausea Disfungsi Perbaikan

sekali sehari hepatic, depresi


SSNRI
insufisiensi

renal,

alcoholism,te

rapi bersama

tramadol

Veniafeksin 37,5 mg Nausea Terapi Perbaikan

1 atau 2 x sehari bersama depresi

tramadol,

Nortriptilin 25 mg Sedasi, mulut Penyakit Perbaikan

TCA malam kering, jantung, depresi dan

pandangan kabur, glukoma, insomnia

BB bertambah, kejang, terapi

retensi urin bersama

tramadol

23
Lini II Morfin, oksikodin, Nausea/vomit, Riwayat drug Analgesic onset

metadon, levorpanol konstipasi, abuse, risiko cepat


Golongan
drowsiness, bunuh diri
Opioid Morfin 10 mg/4 jam
dizziness
atau sesuai

kebutuhan

Tramadol 50 mg 1 Nausea/vomit, Riwayat drug Analgesic onset

atau 2 x sehari konstipasi, abuse, risiko cepat

drowsiness, bunuh diri,

dizziness terapi

bersama

SSRI,

SSNRI, TCA

24
Three Step Ladder menurut WHO :

a. Step 1 : Untuk nyeri ringan sampai sedang, mulai dengan nonopioid (mis,

acetaminophen, ibuprofen) dan meningkatkan dosis, jika perlu dengan dosis

maksimum yang disarankan. Gunakan adjuvant seperti antidepresan atau

antikonvulsan, jika diindikasikan. Jika pasien datang dengan nyeri sedang atau

berat lewati langkah 1

b. Step 2 : Jika atau ketika non opioid tidak adekuat menghilangkan rasa sakit,

menambahkan opioid dimaksudkan untuk nyeri moderat seperti hydrocodone

(dikombinasikan dengan acetaminophen). Menambah atau melanjutkan adjuvant,

jika sesuai.

c. Step 3 : Jika atau ketika non opioid untuk nyeri ringan sampai sedang tidak lagi

adekuat mengurangi rasa sakit, beralih ke opioid yang tidak dikombinasikan

dengan agen lain seperti acetaminophen, dan salah satu yang efektif untuk nyeri

25
sedang sampai berat (misalnya morfin, oxycodone, hidromorfon). Menambah atau

melanjutkan adjuvant, jika sesuai.(11)

26
DAFTAR PUSTAKA

1. Purba JS. Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik.

[serial online] Oktober 2006 [cited 2008 February 8] : [3 screens]. Available

from: URL: http://www.dexa-medica.com

2. Pinzon R. Diagnosis Nyeri Neuropatik Dalam Praktik Sehari-hari. Vol. 39,

No. 2. 2012

3. Meliala L, Pinzon R. Breakthrough in Management of Acute Pain. [serial

online] Oktober 2007 [cited 2016Juni 19] : [4 screens]. Available from: URL :

http://www.dexa-medica.com

4. Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The

American Journal of Managed Care. Juni 2006. p256-61.

5. Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches For Today's

Clinical Practice. [online] 2002 [cited 2016 Juni 19] : [31 screens]. Available

from: URL : http://www.medscape.com/viewprogram/2361.htm

6. IASP. Epidemiology of Neuropathic Pain: How Common is Neuropathic

Pain, and What Is Its Impact?. Page2. 2014

7. Romanoff ME. Neuropathic Pain. In: Ramamurthy S, Alanmanou E, Rogers

JN. Decision Making in Pain Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby,

2006: p86-89

8. Richeimer S. Understanding neuropathic pain. [online] 2007 [cited 2016 Juni

22] : [6 screens]. Available from URL : http://www.spineuniverse.com

27
9. Beydoun A. Symptomatic treatment of neuropathic pain: a focus on the role

of anticonvulsants. [online] April 2001 [cited 2008 Februari 2008] : [20

screens]. Available from: URL

http://www.medscape.com/viewprogram/220.htm

10. Dworkin. A. Treatment of Neuropathic Pain : An Overview of Recent

Guidelines. New York : Departement of Medicine. 2009

11. WHO Pain and Palliative Care Communications Program. Cancer Pain
Release. 2006. Available at:
https://whocancerpain.bcg.wisc.edu/index?q=node/15

28