Anda di halaman 1dari 25

1

Presentasi Kasus II

DIAGNOSIS KEHAMILAN ABDOMINAL LANJUT DAN


PENATALAKSANAANNYA

Penyaji
dr. Yanuarman

Pembimbing
Dr. H.M.Hatta Ansyori,SpOG (K)

Pemandu
Dr. H. Zaimursyaf Aziz, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNSRI


PERJAN RS Dr. M. HOESIN PALEMBANG
Dipresentasikan: Rabu , 21 Januari 2004 pukul 12.30 WIB
2

I. REKAM MEDIS
Penderita adalah seorang wanita berusia 40 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan ibu rumah
tangga. Dengan suami sekarang berumur 40 tahun dengan pekerjaan buruh dan beralamat
dalam kota, masuk rumah sakit tanggal 18 Desember 2004 Pukul 10.45 WIB dengan
keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi dan anak tak bergerak lagi. Pada riwayat
perjalanan penyakit didapatkan bahwa 3 minggu yang lalu penderita merasa nyeri perut,
disertai mules-mules tapi tidak diikut mules yang menjalar kepinggang yang makin lama
makin sering dan kuat, riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat
perut diurut-urut(-), riwayat minum jamu/obat (-), riwayat trauma (-), riwayat perdarahan
pervaginam (-), riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-), riwayat mual-muntah (-),
riwayat sakit kepala hebat (-), riwayat pandangan kabur (-), riwayat nyeri ulu hati (-).
Penderita ke Bidan dan dianjurkan berobat ke SpOG oleh karena darah tinggi dan janin
tak bergerak lagi. Satu hari yang lalu penderita berobat ke SpOG dan penderita kemudian
dirujuk ke RSMH karena penderita menderita hamil dengan darah tinggi, janin tunggal
mati dan letak lintang. Kemudian dengan surat pengantar penderita diantar keluarganya
berobat ke RSMH. Penderita mengaku hamil cukup bulan gerakan anak tidak dirasakan
lagi sejak 3 minggu yang lalu.
Pada riwayat reproduksi penderita pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun,
teratur dengan siklus 28 hari dan lamanya menstruasi 7 hari. Pada kehamilan penderita ini
merupakan kehamilan yang pertama, dimana hari pertama hari haid terakhir penderita
pada bulan Maret 2003, tanggal lupa. Dengan taksiran persalinan pada bulan Desember
2003.
Penderita sudah menikah satu kali selama 5 tahun, hidup serumah dan tidak
memakai alat kontrasepsi, berhubungan secara teratur dengan suaminya dan belum pernah
hamil. Selama kehamilan ini penderita memeriksakan kehamilannya di bidan dan hanya
satu kali saja pada SpOG yaitu satu hari yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik tampak status gizi sedang, bentuk badan astenikus, secara
klinis pada saat itu tidak anemis dan ikterik. keadaan umum tampak baik, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 92x/m, pernafasan 20 x/m, suhu
3

tubuh 370C, hati dan limfa sulit dinilai, edema pretibial +/+, reflek fisiologis +/+ normal,
reflek patologi -/-, Hb 10,2g%, protein +2, berat badan 57 kg, tinggi badan 162 cm.
Pada periksa luar didapatkan tinggi fundus uteri pusat procesus xypoideus (28
cm), bagian janin sulit dinilai, his tetanik, detik jantung janin (-), taksiran berat badan
2550 gram.
Pada inspekulo didapatkan porsio livide, OUE tertutup, fuor (-), fluxus (-),
erosi,laserasi dan polip tidak dijumpai.
Pada pemeriksaan dalam (setelah injeksi MgSO4 40% 8 gram bokong kiri-kanan)
didapatkan porsio lunak, posterior, pendataran 0%, pembukaan kuncup, ketuban belum
dapat dinilai, terbawah sulit dinilai, penurunan sulit dinilai, penunjuk sulit dinilai.
Pada pemeriksaan panggul didapatkan promontorium tak teraba, linea inominata
teraba 1/3 1/3, sakrum konkaf, spina ischiadika tidak menonjol, arkus pubis > 90%,
dinding vagina lurus. Kesan Panggul luas. Indeks gestosis : 6, COT : 4
Hasil pemeriksaan USG tanggal 18 pukul 11.00 WIB didapatkan BPD sesuai 38
minggu, FL sesuai 38 minggu 2 hari, DJJ (-), letak janin melintang, air ketuban cukup,
plasenta korpus belakang meluas kedepan menutupi OUI, tanda- tanda hematom
retroplasenter tak jelas. Kesan : Hamil 38-39 minggu, janin tungal mati, letak lintang
dengan suspek plasenta previa totalis.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium diatas
penderita didiagnosis dengan G1P0A0 hamil aterm belum inpartu dengan PEB + infertil
primer 4 tahun + suspek solusio plasenta, janin tunggal mati letak lintang.
Ditatalaksanai : rencana terminasi perabdominam (setelah stabilisasi), observasi
tanda vita ibu, perdarahan. IVFD D5% : RL : 1:1 gtt XV/menit. Kateter menetap catat
output-input. Injeksi MgSO4 4% 8 gram (4 gram boka, 4 gram boki) selanjutnya 4 gram /
6 jam IM. Injeksi kedacilin 1 gram IV (tes dulu). Laboratorium: urin rutin, darah rutin,
kimia darah, CT, BT, COT. Konsul PDL, mata. Stabilisasi 1-3 jam. Persiapan operasi
(izin, alat, obat, darah). Lapor konsulen setuju untuk terminasi perabdominam.
Hasil konsul PDL : Saat ini Cor dan Pulmo fungsional kompensata. Hipertensi sesuai
PEB. Saran Metyldopa 2 x 250 mg.
4

Hasil konsul mata: saat ini tak ditemukan tanda-tanda retinopati hipertensi. Saran regulasi
tekanan darah sesuai teman sejawat. Konsul ulang jika terjadi penurunan visus.
Laboratorium :BSS 89 mg/dl, Uric acid 6,7 mg/dl, ureum 18 mg/dl, creatini 0,9 mg/dl,
protein 9,6 g/dl, albumin 3,7 g/dl, globulin 5,9 g/dl. Urin: sedimen : sel epitel (+), leukosit
2-3/LPB, eritrosit 0/LPB, silider(-0, krital (-) protein (-) glukosa (-)SGOT 35 U/L, SGPT
19 U/L. Darah rutin : Hb 13,2 g%, Hematokrit 41 vol%, lekosit 7.700/mm3, LED 10/jam,
trombosit 499.000/mm3, Hitung jenis 0/0/0/78/20/2.

Pukul 13.15 WIB operasi dimulai. Intraoperasi didapatkan setelah peritoneum dibuka,
tampak perlengketan hebat antara kantong amnion, omentum, dinding abdomen, usus
serta peritoneum. Konsul konsulen diputuskan untuk melakukan evakuasi janin dengan
cara sebagai berikut: kantong amnion diinsisi secara tajam kemudian bagian tengah
ditembus secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum. Didapat cairan ketuban
kehijauan, kental, bau (+), anak dilahirkan dengan menarik kaki. Pukul 13.30 lahir bayi
perempuan dengan berat badan 2700 g, panjang badan 50 cm, dengan maserasi grade III.
Pukul 13.40 plasenta tidak dapat dilahirkan karena perlengketan hebat dengan
implantasinya. Lapor konsulen disarankan konsul bagian bedah cito diatas meja operasi.
Didapatkan perlengketan ileum 20-30 cm dari ileocaecum junction dengan dinding
pseudouterus (kehamilan ektrauterin). Perlengketan sigmoid dengan dinding pseudo
uterus. Dilakukan adhesiolisis ilium dan sigmoid yang mengalami perlengketan. Tidak
didapatkan perforasi. Eksplorasi lebih lanjut didapatkan uterus utuh serta ukuran normal,
tuba dan ovarium kanan mengalami perlengketan dengan dinding belakang abdomen, tuba
dan ovarium kiri sulit diidentifikasi dan organ lain baik. Dilakukan debaulking terhadap
plasenta dan jaringan yang mengalami perlengketan sebanyak mungkin. Perdarahan
dirawat sebagaimana mestinya. Dilakukan pembersihan cavum abdomen dan dilanjutkan
dengan pencucian dengan NaCl 0,9%. Dilakukan pemasangan stab wound drain dan deep
tension suture sebanyak 3 buah. Kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis
demi lapis.
Pukul 17.00 WIB operasi selesai. Dengan cairan masuk 2800 ml (ashering 1500 ml,
NaCl 400 ml, darah 900 ml) dan cairan keluar 2700 ml (darah 1500 ml, urine 1200 ml).
5

Diagnosis pasca bedah : P1A0 pasca laparotomi + evakuasi janin + lisis perlengketan +
debulking + stab wound drain a.i kehamilan abdominal.

Follow Up :
Tanggal Pemeriksaan Terapi
19 Desember 2003 Keluhan : (-) Observasi tanda vital ibu
07.00 WIB Ku sedang, sens CM TD 130/90 mmHg, Inj. Cefotaksim 2 x 1 g IV
(Hari I) Nadi 88 mmHg, T 370C Hb : 9,2 g%. BU Flagyl Supp 2 x 1 g Suppos
(+)
Kateter : Urin Jernih. Botol cairan
bertambah 30 ml.
PL : Perut simetris, tanda cairan bebas (-)
D/ P1A0 pasca laparotomi a.i kehamilan
intraabdominal
17.00 WIB Keluhan : (-) Lepas kateter dan IVFD
Ku sedang, sens CM TD 120/80 mmHg, Diet lunak bertahap
Nadi 84 mmHg, T 370C, Ciproploksasin 3 x 500 mg
Kateter : Urin Jernih. Botol cairan Metronidazol 3 x 500 mg
bertambah 60 ml. Asam mefenamic 3 x 500 mg
PL : Perut simetris, tanda cairan bebas (-) Nufagrabion 2 x 1 tablet
D/ P1A0 pasca laparotomi a.i kehamilan Pindah bangsal post op
intraabdominal
20 Desember 2003 Keluhan : (-) Obat makan teruskan
(Hari II) Ku sedang, sens CM TD 110/70 mmHg, Observasi tanda vital ibu dan
Nadi 82 mmHg, T 370C, BU(+), Flatus jumlah cairan stab wound drain
(+). Periksa b-hCG
Botol cairan bertambah 50 ml.
PL : Perut simetris, tanda cairan bebas (-)
D/ P1A0 pasca laparotomi a.i kehamilan
intraabdominal
21 Desember 2003 Keluhan : (-) Obat makan teruskan
(Hari III) Ku sedang, sens CM TD 110/70 mmHg, b-hCG (-)
Nadi 82 mmHg, T 36,60C. BAB (+). lepas stab wound drain
Botol cairan bertambah 30 ml.
PL : Perut simetris, tanda cairan bebas (-)
D/ P1A0 pasca laparotomi a.i kehamilan
intraabdominal
23 Desember 2003 Kel (-) Obat makan teruskan
6

(Hari V) Ganti perban : Luka baik Ganti perban


25 Desember 2003 Kel (-) Angkat jahitan sebagian
(Hari VII)
27 Desember 2003 Kel (-) Angkat jahitan seluruhnya
(Hari IX)
28 Desember 2003 Kel (-) MTX 0,4 mg/kgbb (rencana 6 seri)
(Hari X)
2 Januari 2004 Kel (-) MTX Seri pertama selesai
OS Pulang

II. PERMASALAHAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada penderita ini sudah benar?
2. Apakah penatalaksanaan penderita ini sudah adekuat dan bagaimana penataksanaan
plasenta selanjutnya?

III. ANALISA KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis pada penderita ini sudah benar?


Pada saat masuk penderita didiagnosis dengan G1P0A0 hamil aterm belum inpartu
dengan PEB + infertil primer 4 tahun + suspek solusio plasenta, janin tunggal mati
letak lintang. Kehamilan ini adalah kehamilan yang pertama dan dari taksiran
persalinan adalah aterm dan didukung pemeriksaan uterus setinggi 28 cm.
Berdasarkan pemeriksaan obstetrik belum inpartu, ini dapat diketahui belum adanya
pendataran dan pembukaan pada saat pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan dalam,
walaupun his uterus dinilai saat itu adalah tetani. Saat itu juga penderita didiagnosis
dengan preeklampsia berat karena telah memenuhi kriteria dari PEB. Penderita telah
menikah selama 5 tahun, hidup bersama dan melakukan hubungan suami istri tanpa
memakai alat kontasepsi, tapi ini adalah kehamilan yang pertama sehingga penderita
di diagnosis sebagai infertil primer. Penderita dicurigai solusio plasenta karena pada
saat itu kontraksi uterus dinilai tetanik sehingga sukar menentukan bagian-bagian
7

janin, detik jantung janin negatif dan disamping itu penderita menderita PEB dimana
solusio plasenta adalah salah satu komplikasi yang tersering pada penderita PEB,
meskipun pada saat itu data lain tidak mendukung, seperti pada pemeriksaan dalam
dan inspekulo tidak dijumpai keluar darah dari uterus yang berwarna kehitaman dan
USG menunjukan plasenta berinflantasi di korpus belakang meluas kedepan menutupi
OUI dan tanda- tanda hematom retroplasenter tak jelas. Dan dari USG juga dijelaskan
bahwa janin tunggal dan letak lintang. Sehingga dari data tersebut ditegakkan
diagnosis seperti diatas. Dan setelah stabilisasi penderita di terminasi perabdominam.
Intraoperatif didapatkan kesan kehamilan abdominal

Sebagian besar para ahli berpendapat bahwa kehamilan abdominal adalah: kehamilan
intraperitoneal, tidak termasuk di dalamnya kehamilan tuba yang membesar atau
kehamilan intraligamenter dan dikatakan kehamilan abdominal lanjut jika usia
kehamilan 20 minggu atau lebih.1,4
Diantara para ahli masih banyak perbedaan pendapat mengenai batasan
kehamilan abdominal lanjut, diantaranya yakni: Ware (1948) mengambil batasan
kehamilan lebih dari 28 minggu, Wilson dan kawan-kawan (1948) mengambil batasan
kehamilan lebih dari 5 bulan, Cross dan kawan-kawan (1951) menentukan kehamilan
lebih dari 14 minggu, King (1954) mengambil batasan kehamilan dekat masa viable,
Yahia dan Montgomery (1956) mengambil batasan kehamilan 5 bulan atau lebih,
Crawford dan Ward (1957) mengambil batasan kehamilan 20 minggu atau lebih, Clark
dan Bouke (1959) mengambil batasan kehamilan 12 minggu atau lebih, Dixon dan
Steward (1960) menentukan kehamilan lebih dari 20 minggu, Beacham dan kawan-
1,2,6
kawan (1962) mengambil batasan 28 minggu atau lebih. Pada kasus ini adalah
kehamilan abdominal lanjut.
Untuk mendiagnosis kehamilan abdominal lanjut sering kali mengalami
kesulitan, dan biasanya sebagian besar diagnosis kehamilan abdominal lanjut tidak
dibuat pada waktu penderita diperiksa pertama kali, dan tidak jarang terjadi kesalahan-
kesalahan diagnosis atau keterlambatan dalam mencapai diagnosis yang benar. Endjun
dan Budiono Wibowo dalam penyelidikannya mendapatkan 26% kehamilan
8

abdominal yang dapat didiagnosis pertama kali saat penderita datang. Hreshchyshyn
dan kawan-kawan hanya mencatat 43% yang didiagnosis benar dan sebelum dilakukan
operasi. 6,17 Begitu juga Rotty G, Mewengkang (Manado,2002) pada laporan kasusnya,
dimana diagnosis ditegakkan dimeja operasi, meskipun pemeriksaan penunjang
lainnya, seperti USG telah digunakan.
Diagnosis dini sangat diperlukan agar dapat segera ditentukan sikap dan
tindakan yang akan diambil. Sehingga prognosis terutama bagi ibu kiranya akan dapat
menjadi lebih baik. Menurut Waren, Wilson dan Cross, Zuspan dan kawan-kawan,
Lawson dan Stewart bahwa terjadinya keterlambatan dalam menegakkan diagnosis
adalah karena kurang disadari kemungkinan adanya suatu kehamilan abdominal oleh
sebab itu diagnosis kehamilan abdominal lanjut sangat tergantung apakah ada
pemikiran terhadap kemungkinan adanya kehamilan abdominal lanjut pada saat kita
melakukan pemeriksaan pada penderita tersebut.1,2,3,4,15,16
Sebagai perbandingan ada beberapa cara untuk menegakkan diagnosis suatu
kehamilan abdominal lanjut, yaitu:

A. Anamnesis
Pada waktu anamnesis biasanya didapatkan keluhan nyeri atau perasaan tidak enak
pada perut bagian bawah dan nyeri ini sangat dirasakan terutama pada pergerakan
anak. Menurut Muhammad S, Rachman MB, Al-Sibai MH dari Saudi Arabia,
keluhan yang sering ditemukan adalah rasa nyeri pada perut (100%), mual dan
muntah (70%) dan perasaan nyeri pada perut bagian bawah pada saat kehamilan
muda, adanya riwayat infertilitas, keluhan gastrointestinal dan yang paling penting
adanya riwayat amenore. Bila dikaji lebih lanjut seringkali dapat diketahui secara
retrospektif pernah ada keluhan atau tanda-tanda dari kehamilan tuba yang
terganggu, hal ini biasa terjadi pada kehamilan abdominal lanjut sekunder. Pada
saat itulah sebenarnya terjadi gangguan pada kehamilan tersebut, tetapi kemudian
kehamilannya masih berlanjut terus. 6,14,16,21
Pada penderita ini anamnesisnya tidak begitu mengarah kepada kehamilan
abdominal, karena pemeriksa sebelumnya belum memikirkan hal tersebut.
9

Disamping itu, karena ini merupakan kehamilan pertama, sehingga penderita tidak
merasakan keanehan pada kehamilan ini, dan selama hamil penderita belum
pernah ANC ke tempat yang didukung sarana yang baik.

B. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi, perut tampak membesar dan bisa dijumpai tanda-tanda kehamilan
lain seperti striae livide, payudara tampak membesar dengan areola yang
hiperpigmentasi. 4,6
Pada palpasi abdomen sering ditemukan bagian janin seperti langsung
dibawah kulit, letak janin yang tak normal yaitu tinggi, melintang atau obliq atau
sulit ditentukan. Sikap janin sering tidak normal seperti ekstensi, hiperfleksi dan
kompresi 1,2,3,4,6,14,16,21
Pada tumor yang berisi janin tidak dapat ditimbulkan kontraksi Braxton
Hicks seperti pada kehamilan dalam uterus. Pada auskultasi bunyi jantung janin
bisa ada bisa tidak ada, tergantung keadaan janin masih hidup atau sudah mati.
Bisa juga didengar bising pembuluh darah ibu yang tetap (Dixon dan Stewart,
1960). 4,6,9
Pada kehamilan abdominal lanjut pembuluh darah ibu yang menuju kearah
plasenta mengalami hipertropi, maka akan terdengar bising pembuluh darah pada
sedikit medial dari spinailiaka pada daerah lokasi plasenta. Bila pembuluh darah
sepanjang sisi ligamentum rotundum yang hipertropi, bising pembuluh darah akan
terdengar sedikit diatas ligamentum inguinale. Pembuluh darah ini yang
memberikan sirkulasi pada plasenta yang letaknya tidak normal. Dixon dan
Steward menekankan bahwa bising ibu tersebut mempunyai diagnostik untuk
kehamilan abdominal.
Pada penderita ini bagian-bagian janin sulit dinilai, ini mungkin karena
adanya proses peritonitis difusa pada dinding abdomen karena reaksi dinding
abdomen terhadap perubahan janin yang sudah maserasi, jadi sudah terjadi
peregangan walaupun belum menimbulkan kesan akut abdomen, tapi hal ini sudah
dapat menyulitkan pemeriksaan. Suatu keadaan dimana uterus tetani, DJJ sudah
10

tidak ada lagi, dan didukung penderita ini adalah menderita PEB juga sehingga
pemeriksa memikirkan juga bahwa ini adalah solusio plasenta, walaupun pada
pemeriksaan dalam dan inspekulo tidak mendukung.
C. Pemeriksaan status ostetrik
Pada kasus ini pemeriksaan dalam dan inspekulo mununjukan suatu keadaan
belum inpartu biasa, tidak ada kecurigaan adanya massa (uterus) disamping janin
Pada kehamilan abdominal pada inspekulo tampak porsio kecil, panjang dan
mengalami deviasi atau letaknya lebih tinggi. Pada pemeriksaan dalam seringkali
didapatkan serviks kecil, panjang kenyal dan terletak tinggi atau terdorong dari
tempat semestinya. Teraba tumor kurang lebih sebesar tinju yang berhubungan
dengan serviks yang mana tumor ini sebenarnya ialah uterus, dan disampingnya
teraba berisi janin yang sering salah dikenali, dan dianggap sebagai uterus karena
ukurannya sering lebih besar dari pada sebenarnya. 1,4,6,16
D. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan suatu cara pemeriksaan yang tidak
merusak dan dapat menentukan jaringan lunak dengan baik. Menurut Lawson
(1978) dengan pemeriksaan USG hanya 77% saja diagnosis kehamilan ektopik
yang dapat ditegakkan. 22
Gambaran yang tampak pada pemeriksaan USG kehamilan abdominal lanjut
menurut Allibone adalah sebagai berikut: 2,4,6,13,16
1. Janin dalam suatu kantong kehamilan dan terletak diluar uterus
2. Antara kandung kemih dan kantong kehamilan tidak dapat diidentifikasi
dinding uterus.
3. Janin atau plasenta tampak seperti menempel di dinding perut ibu
4. Pada pemeriksaan ulang janin tetap dalam letak abnormal
5. Plasenta jelas tampak diluar uterus
Pada kasus ini uterus terdorong oleh janin kebawah, sehingga memberikan
gambaran seperti plasenta yang menutupi OUI disamping itu letak plasenta
memang berada di bagian belakang, sehingga menimbulkan kesan plasenta yang
berinflantasi pada korpus belakang uterus yang meluas kedepan menutupi OUI
11

E. Percobaan oksitosin
Pemeriksaan uji oksitosin ini adalah salah satu cara pemeriksaan yang mudah
dilakukan untuk dapat membedakan kehamilan biasa atau kehamilan diluar
kandungan. Pemeriksaan ini telah dikenal sejak tahun 1934 oleh Colvin dan Mc
Cord. Mula-mula dilakukan palpasi bimanual dan tentukan massa dalam pelvis dan
abdomen, kemudian disuntikkan 1 unit oksitosin subkutan. Dosis ini jarang
menyebabkan kontraksi uterus. Apabila setelah 15 menit tidak ada kontraksi
uterus, disuntikkan lagi 5 unit oksitosin secara subkutan. Dalam 15 menit pada
palpasi akan teraba uterus berkontraksi dengan jelas, yang dapat dibedakan dengan
kehamilan abdominal. 1,2,3,4,6,14,19,21
Cross dan kawan-kawan mengatakan bahwa dengan uji oksitosin banyak
menolong dalam menegakkan diagnosis kehamilan abdominal, cara pemakaiannya
yaitu 1 unit oksitosin disuntikkan secara intramuskuler sementara massa pada
perut diraba. Pada kehamilan normal kontraksi akan dapat dirasakan kira-kira 3
menit setelah penyuntikan. Uji oksitosin ini dikatakan positif bila tidak didapatkan
kontraksi dari dinding yang meliputi janin. 2,13
Hertz dan kawan-kawan (1977) tidak mendapatkan kontraksi uterus dengan
memberikan infus oksitosin lebih dari 50 miliunit tiap menit. Pada kasus mereka
uterus terletak di bagian belakang janin. Tetapi bila uterus berada di depan seperti
tampak pada gambar 1, maka uterus dapat berkontraksi sebagai respon terhadap
oksitosin, yang mungkin dapat mengarah membuat kesimpulan kehamilan
intrauterin.
12

Gambar 1. Kehamilan abdominal aterm. Plasenta berinfantasi pada dinding


posterior uterus dan ligamentum latum. Uterus yang membesar dan
terdesak berada dibagian bawah dinding abdomen anterior. Serviks
dan vagina tergeser keanterosuperior kepala janin yang besar di
cul-de-sac.Dikuttf dari Cunninghaum2

Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan tersebut, karena tidak ada
indikasi untuk melakukannya jika diagnosis yang ditegakan seperti diatas, begitu
juga pada pemeriksaan seperti berikut dibawah ini.
F. Pemeriksaan radiologi
Walaupun hasil pemeriksaan ini tidak 100% kebenarannya namun sebagian besar
para ahli sepakat bahwa pemeriksaan foto rontgen merupakan alat bantu diagnosis
yang sangat berguna. Foto abdomen yang banyak digunakan adalah dalam posisi
13

anteroposterior dan posisi lateral. Menurut Weinberg dan Sherwan gambaran yang
sering ditemukan adalah:4,6
1. Tidak tampak bayangan uterus melingkari janin
2. Pada foto lateral tampak bagian anak dibelakang kolumnar vertebralis
3. Tampak gambaran gas dari usus ibu yang saling bercampur dengan bagian-
bagian janin, baik di depan atau dibelakang janin. Gambaran ini diekanl
dengan Bishops sign.
4. Posisi janin abnormal, kelainan letak yang banyak dijumpai adalah letak
lintang atau miring, atau letaknya yant tinggi dalam rongga abdomen. Selain
itu dapat pula dalam posisi obliq, defleksi dan sebagainya
G. Pemeriksaan histerosalpingografi (HSG)
Pada pemeriksaan HSG hasilnya hampir mendekati kepastian 100% akan tetapi
prosedur ini hanya dapat dilakukan pada kasus-kasus dengan janin sudah mati dan
biasanya diagnosis yang dibuat sebelumnya sudah hampir mendekati benar.
Dengan pemeriksaan ini terlihat gambaran yang baik dari kavum uterus yang
biasa, dengan janin terlihat di luar kavum uterus. Pemeriksaan HSG biasanya
dilakukna apabila diagnosis kehamilan abdominal telah ditegakkan dan dengan
pemeriksaan lain sudah dapat menunjukkan bahwa tidak didapatkan kehamilan
biasa.
Mattingly hanya memakai pemeriksaan HSG sebagai konfirmasi saja, inipun
jika rahim ibu dapat dipastikan berpisah dari bagian-bagian janin atau dengan
pemeriksaan uji oksitosin jelas-jelas tidak merangsang massa kehamilan, sehingga
pemeriksaan HSG ini dapat dikatakan lebih bersifat akademis.2,5,11,23
H. Angiografi pelvis
Indikasi pemeriksaan ini antara lain pada diagnosis diferensial kehamilan ektopik
dan kemungkinan-kemungkinan lain. Dengan pemeriksaan ini pula dapat
ditentukan letak plasenta dengan jelas dan pembuluh-pembuluh darah yang
menuju ke arah plasenta. Juga dapat memberi petunjuk apakah peredaran darah ke
plasenta telah mengalami involusi, sehingga pengangkatan plasenta akan aman.
Nelson (1996) mengatakan bahwa dengan pemeriksaan angiografi ini mempunyai
14

resiko yang sangat kecil terhadap janinnya. Pada kehamilan abdominal lanjut akan
terlihat bahwa pembuluh darah uterus akan terlihat tertutup bersama-sama sampai
pada uterus sedangkan pada kehamilan normal pembuluh-pembuluh darah uterus
akan terlihat terpisah sejauh-jauhnya.6,9,23

2. Apakah penatalaksanaan penderita ini sudah adekuat dan bagaimana


penataksanaan plasenta selanjutnya?
Pada penderita ini mulanya akan dilakukan seksio sesaria transperitoneal profunda.
Tetapi intraoperatif operator menemukan suatu keganjilan dimana setelah peritoneum
dibuka, tampak adanya perlengketan hebat antara kantong amnion dan omentum,
dinding abdomen, usus serta peritoneum. Sehingga diputuskan unutk konsul
kekonsulen dan diputuskan untuk melakukan evakuasi janin dengan cara sebagai
berikut: kantong amnion diinsisi secara tajam kemudian bagian tengah ditembus
secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum. Didapat cairan ketuban
kehijauan, kental, bau (+), anak dilahirkan dengan menarik kaki. Bayi perempuan
dengan berat badan 2700 g, panjang badan 50 cm, dengan maserasi grade III. Pada
saat akan melahirkan plasenta tidak dapat dilahirkan karena perlengketan hebat
dengan implantasinya. Kemudian operator konsul ke konsulen dan disarankan konsul
bagian bedah, cito diatas meja operasi. Pada eskplorasi lebih lanjut, didapatkan
perlengketan ileum 20-30 cm dari ileocaecum junction dengan dinding pseudouterus
(kehamilan ektrauterin). Perlengketan sigmoid dengan dinding pseudo uterus.
Dilakukan adhesiolisis ilium dan sigmoid yang mengalami perlengketan. Tidak
didapatkan perforasi. Eksplorasi lebih lanjut didapatkan uterus utuh serta ukuran
normal, tuba dan ovarium kanan mengalami perlengketan dengan dinding belakang
abdomen, tuba dan ovarium kiri sulit diidentifikasi dan organ lain baik. Dilakukan
debaulking terhadap plasenta dan jaringan yang mengalami perlengketan sebanyak
mungkin. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya. Dilakukan pembersihan cavum
abdomen dan dilanjutkan dengan pencucian dengan NaCl 0,9%. Dilakukan
pemasangan stab wound drain dan deep tension suture sebanyak 3 buah. Kemudian
dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis.
15

Dari hasil operasi tersebut kita dapat menilai apakah kehamilan abdominal ini
adalah primer atau sekunder. Adapun kriteria kehamilan abdominal primer atau
sekunder sebagai berikut:
a. Kehamilan abdominal primer
Kehamilan abdominal jenis primer adalah kehamilan dimana hasil pembuahan
yang dari semula sudah mengadakan implantasi dalam rongga perut. Kehamilan
abdominal primer ini sangat jarang sekali terjadi, angka kejadiannya hanya 24
kasus yang pernah dilaporkan pada tahun 1968. Suddiford pada tahun 1942
menetapkan definisi baku untuk kehamilan abdominal jenis primer yang masih
dianut hingga sekarang. Kriteria ini sangat dikenal dengan nama Studdiford
criterias, yang terdiri atas 3 kategori yaitu: 2,14,16
1. Kedua tuba dan kedua ovarium dapat teridentifikasi dalam keadaan normal,
dan tidak terbukti adanya luka
2. Tidak terdapat adanya fistula uteroplasenter
3. Terdapat kehamilan yang semata-mata hanya pada permukaan peritoneum
dan umur kehamilannya cukup muda agar dapat mengenyampingkan
kemungkinan adanya implantasi sekunder yang menyertai implantasi primer
pada tuba.
Kemudian Frederick dan Rankin pada tahun 1968 membuat modifikasi dari
kriteria tersebut di atas sebagai berikut: 11
1. Terdapatnya kehamilan yang secara histologis umur kehamilannya lebih
kecil dari 12 minggu dan dimana sel-sel tropoblas hanya menembus pada
permukaan peritoneum.
2. Secara makroskopis kedua tuba dan kedua ovarium dalam keadaan normal
3. Tidak terdapat adanya fistula peritoneal.

b. Kehamilan abdominal sekunder


Kehamilan abdominal sekunder merupakan yang paling sering dijumpai, disini
terjadi implantasi pada tuba falopii, kemudian tropoblas mengadakan erosi dinding
dan terjadi abortus tuba atau ruptur tuba, dimana plasenta yang masih berfungsi
16

mengadakan pelebaran implantasinya pada permukaan periteoneum. Janin yang


dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantong kehamilan
dnegan plasenta masih utuh yang akan tumbuh terus ditempat implantasinya yang
baru. Tetapi dapat juga terjadi walaupun sangat jarang akibat dari pelepasan yang
spontan melalui jaringan bekas seksiosesar, bekas luka perforasi rahim akibat
abortus terapeutik atau yang elektif dan setelah histerektomi subtotal atau total.
Kehamilan abdominal ini dapat tumbuh terus dan bahkan bisa mencapai kehamilan
aterm atau viable apabila mendapatkan cukup zat-zat makanan dan oksigen dari
plasenta yang meluaskan implantasinya kejaringan sekitarnya, seperti ke
ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya.
Pada kasus ini keadaan uterus, tuba kanan dan ovarium kanan baik,
sedangkan tuba dan ovarium kiri sulit diidentifikasi. Jagi ini adalah kemungkinan
besar adalah kehamilan abdominal sekunder. Ukuran uterus biasanya membesar
pada kehamilan ektrauterin, ini karena pengaruh hormonal. Pada kasus ini uterus
seukuran normal, ini mungkin dikarenakan janin meninggal sudah cukup lama,
sehingga pengaruh hormonal berkurang dan pada uterus terjadi involusi.
Jika janin tidak mendapat cukup makanan karena sirkulasi uteroplasenter
tidak mencukupi atau plasenta terlepas dari tempat implantasinya, maka janin
akhirnya akan mati. Tapi tidak jarang kehamilan abdominal lanjut yang sudah
mencapai aterm atau viable berakhir dengan kematian janin dalam rahim seperti
pada kasus ini. Dan bahkan menjadi suatu litopedion oleh karena tidak
terdiagnosis.1.6.8.16
Janin yang mati intraabdominal dan tidak segera dikeluarkan akan
mengalami nasib sebagai berikut: 1.6.8.16
1. Maserasi
2. Suppurasi
3. Mumifikasi dan perlemakan
4. Kalsifikasi dan pembentukan litopedion
17

Jika kita mendiagnosis sejak awal ini adalah kehamilan abdominal, kapan
dilakukan laparotomi dan apa yang dilakukan pada plasenta?
Pada kehamilan abdominal lanjut mempunyai bahaya utama yang selalu
mengancam jiwa ibu yaitu perdarahan intraabdominal yang dapat timbul setiap
saat. Bahaya lain yang dapat meningkat morbiditas dan mortalitas ibu adalah
infeksi dalam rongga perut. Pada umumnya para ahli sependapat bahwa tindakan
terhadap kehamilan abdominal lanjut adalah laparatomi.
Sebelum laparotomi dilakukan perlu dilakukan persiapan-persiapan, yang
penting adalah penyediaan darah yang cukup banyak minimal harus disediakan
2000 cc, dan bila perlu dipasang 2 sistem infus yang masing-masing dapat
digunakan sewaktu-waktu untuk memasukan cairan dalam jumlah yang banyak
dalam waktu yang cepat.2,25
Lokalisasi plasenta harus ditentukan sehingga insisi pada saat dilakukan
laparotomi dapat dikerjakan lebih tepat. Jadi dalam setiap penatalaksanaan
kehamilan abdominal lanjut ada 2 hal yang selalu dipikirkan yaitu laparotominya
sendiri dan penatalaksanaan plasenta.
a. Laparotomi
Perbedaan pendapat ditemukan dalam menentukan waktunya, kapankah
sebaiknya laparotomi dilakukan. Rustam dan Gulardi menunggu sampai janin
mencapai berat badan 2.250 gram. Myerscough menunggu sampai umur
kehamilan 36 minggu. Tetapi ada sebagian ahli lainnya yang lebih senang
menyerahkan keputusannya kepada penderita sendiri sesuai dengan alasan
kepercayaan, pendapat ini diantaranya dianut oleh Greenhill dengan ketentuan
sebagai berikut :7,24
1. Penderita harus dirawat di rumah sakit.
2. Penderita dan keluarga harus diberi penjelasan tentang bahaya-bahaya yang
mungkin timbul baik pada ibu maupun janinnya.
3. Diberitahukan juga mengenai fasilitas yang mungkin diperlukan.
Berdasarkan pengalaman masing-masing, sebagian besar para ahli (Ware,
Eastman, Cross dan kawan-kawan, Beacham dan kawan-kawan) berpendapat
18

bahwa laparotomi hendaknya segera dilakukan setelah diagnosis kehamilan


abdominal lanjut ditegakkan tanpa memandang keadaan janinnya, dengan
alasan :1,2,3,4,6,21
1. Perdarahan karena terlepasnya plasenta dapat terjadi setiap saat dan
penundaan operasi menambah kemungkinan terjadinya invasi villi pada
usus.
2. Penundaan operasi setelah janin meninggal menambah kemungkinan
terjadinya infeksi, abses, ruptur kantong kehamilan sehingga meningkatkan
mortalitas dan morbiditas pasca bedah.
3. Sering dijumpai deformitas pada janin.
4. Sering terjadi kematian janin pada bulan ke 8 atau ke 9 (Cornell dan Lash)
5. Banyak komplikasi yang timbul sebelum intervensi menandakan bahwa
tindakan segera kiranya akan memberikan pronosis yang lebih baik pada
penderita, tanpa memandang janin masih hidup atau tidak.
Disamping itu ada pula para ahli yang berpendapat bahwa apabila janin
dekat aterm atau viable dan keadaan ibu baik, kooperatif, persiapan-persiapan
baik, operasi dapat ditangguhkan beberapa minggu sampai janin mampu hidup
di luar (Barret, King, Charlewood dan Culiner, Crawford dan Ward, Dixon dan
Steward).
Pada keadan janin telah meniggal sebagian ahli berpendapat bahwa operasi
dapat ditangguhkan beberapa minggu sehingga bahaya perdarahan berkurang
apabila dilakukan pengangkatan plasenta. Dengan demikian pengeluaran janin
dan pengangkatan plasenta dapat dilakukan dalam suatu tindakan
laparotomi.1,6,16,25
Sebaliknya pada Hreschyshyn dan kawan-kawan, mempunyai pengalaman
walaupun janin telah lama meninggal, pengangkatan plasenta masih dapat
menimbulkan bahaya perdarahan. Juga Charlewood dan Culnier mengalami
perdarahan banyak pada usaha pengangkatan plasenta pada 4 kasus dengan
janin yang telah lama meninggal.
19

Pembukaan dinding abdomen hendaknya dilakukan dengan hati-hati,


karena kantong janin, omentum, usus dan plasenta dengan pembuluh darah
besar dapat langsung terletak di bawah peritoneum. Kantong kehamilan dibuka
dengan menghindari pembuluh darah besar dan hendaknya dihindari perlukaan
atau pelepasan plasenta.
Pengeluaran bayi harus hati-hati dan hindari penarikan yang berlebihan
pada tali pusat. Tali pusat hendaknya dipotong sedekat mungkin dengan
plasenta. Mengenai pengikatan tali pusat masih terdapat perbedaan diantara
para ahli sesuai dengan pengalaman mereka masing-masing, Brigth dan
Messer berpendapat sebaiknya tali pusat diikat karena dapat menimbulkan
kista plasenta dikemudian hari. Sebaliknya Crowford dan Ward tidak
menemukan kista plasenta pada kasus-kasus dengan tali pusat yang diikat
dengan benang yang dapat diserap.
Mengenai pemasangan drain pada kasus-kasus dengan plasenta yang
ditinggalkan sebagian atau seluruhnya, banyak para ahli tidak melakukannya
untuk menghindari terjadinya infeksi atau sepsis (Ware, Cross dkk,
Charlewood dan Culnier). Cross dkk, melaporkan 2 kasus yang dipasang drain
dari 19 kasus yang dioperasi meninggal karena sepsis walaupun tidak tampak
tanda-tanda infeksi pada janin sewaktu dikeluarkan.6
Dari penelitian yang dilakukan oleh Endjun di RSCM Jakarta dari tahun
1967-1972 menemukan kasus-kasus dengan pemasangan drain mengalami
masa pasca bedah yang tidak begitu baik, berupa morbiditas dan komplikasi
yang lebih banyak (panas tinggi berulang-ulang, pembentukan abses, ikterus,
gangguan saluran pencernaan dan masa perawatan yang lebih lama 71-89
hari). Sedangkan kasus-kasus tanpa pemasangan drain mengalami masa
perawatan pasca bedah dengan keadaan lebih tenang tanpa mengalami hal-hal
yang luar biasa dan dapat dipulangkan dalam waktu yang jauh lebih
singkat.6,16,24
20

Pada kasus pada mulanya tindakan yang direncanakan adalah SSTP tetapi
intraoperatif adalah tindakan laparotomi. Tindakan saat ini adalah sudah benar
seperti diungkapkan beberapa ahli diatas.
b. Penatalaksanaan plasenta
Pada kasus ini plasenta diangkat sebanyak mungkin, dengan meninggalkan
jaringan plasenta sedikit mungkin.
Penatalaksanaan plasenta merupakan persoalan yang paling penting pada
kehamilan abdominal lanjut dan menentukan prognosis ibu. Penatalaksanaan
plasenta banyak ditentukan oleh faktor-faktor :6
1. Lokalisasi implantasi plasenta
2. Suplai darah ke plasenta
3. Ukuran plasenta
4. Viabilitas plasenta
5. Komplikasi-komplikasi yang terjadi saat operasi
Pada dasarnya penatalaksanaan plasenta pada kehamilan abdominal adalah
menghindari terjadinya perdarahan dan memperkecil timbulnya komplikasi-
komplikasi seandainya nanti plasenta ditinggalkan.6 penilaian terhadap
plasenta pada waktu operasi penting sekali untuk dapat memperoleh kesan
mengenai kemungkinan terjadinya perdarahan. Dari hasil survey ada 3 macam
metode penatalaksanaan plasenta, yaitu : plasenta dikeluarkan, plasenta tidak
diangkat dan pemberian metotrexat.
Pengangkatan plasenta atau usaha ke arah pengangkatan plasenta tersebut
merupakan hal yang berbahaya karena kemungkinan terjadinya perdarahan
yang sangat hebat. Bila ragu-ragu bahwa pengangkatan plasenta tidak aman
lebih baik ditinggalkan saja, walaupun janin telah meninggal.
Pengangkatan atau meninggalkan plasenta seluruhnya memberi angka
mortalitas dan morbiditas ibu yang jauh lebih rendah dari pada pengangkatan
sebagian plasenta. Plasenta boleh diangkat bila perdarahan mudah dikuasai,
bila perlu beserta bagian-bagian organ lain tempat implantasi plasenta seperti
uterus, adneksa, omentum. Menurut Cunningham, Bright dan Masser plasenta
21

hendaknya ditinggalkan bila melekat pada alat-alat vital atau perdarahan akan
tidak dapat dikuasai.1,2,6,24
Bila janin hidup atau baru saja meninggal sebaiknya plasenta
ditinggalkan, jangan diganggu karena akan menimbulkan perdarahan yang
banyak yang sukar dikuasai. Perdarahan waktu operasi merupakan indikasi
untuk mengangkat plasenta. Dalam hal ini pengangkatan sebagian plasenta
mungkin perlu, seandainya pengangkatan seluruhnya tidak mungkin.
Biasanya pengangkatan sebagian plasenta menimbulkan perdarahan
banyak dan morbiditas yang lama. Apabila ada infeksi sebelum operasi atau
ada perdarahan banyak waktu operasi maka mortalitas ibu dan morbiditas ibu
pasca bedah akan meningkat.1,2,6,24
Operasi kedua untuk pengangkatan plasenta dapat dilakukan antara 9
bulan sampai 3 tahun setelah operasi pertama. Indikasi tersering untuk
melakukan operasi kedua atau pengangkatan plasenta adalah perdarahan, sakit
perut yang terus-menerus, obstruksi saluran pencernaan, drainage abses. Tetapi
Ware meragukan apakah operasi kedua untuk pengangkatan perlu dilakukan.6,24
Menurut Ware, Wilson, Cross, King dkk, plasenta yang ditinggalkan
dapat direabsorpsi setelah 3,5 tahun; Crowford dan Ward mengatakan setelah
4-40 bulan lebih, Stewart mengatakan waktu 2-3 bulan.
Angiografi pelvis dapat dilakukan untuk mengetahui letak plasenta dan
melihat perubahan-perubahan iskemia pada plasenta hingga dapat digunakan
untuk menentukan waktu yang tepat untuk melakukan operasi. Operasi kedua
untuk pengangkatan plasenta tidak dianjurkan sebelum 9 minggu pasca operasi
pertama, karena banyaknya vaskularisasi plasenta.6,17
Pada kasus ini 10 hari post operasi diberikan terapi methotrexat.
Herschyshyn (1965) dan Lathrop (1968) yang pertama kali melaporkan
pemakaian methotrexate pada kehamilan abdominal. Pemberian methotrexate
dapat dilakukan pada janin yang sudah meninggal atau pasca bedah dengan
plasenta ditinggalkan insitu untuk mengurangi kemungkinan pengangkatan
perdarahan retroplasenter dan mempercepat kemungkinan pengangkatan
22

plasenta. Pemberian methotrexate akan mempercepat proses degenerasi dan


proses involusi plasenta. Dosis yang diberikan menurut lithrop adalah 12,5 mg
sehari selama 5 hari berturut-turut secara intramuskuler, yang dapat diberikan
selama 12 hari pasca bedah. Mereka menemukan bahwa tingkat ekresi hCG
urin turun sampai tingkat tidak hamil pada hari ke 8-10 setelah terapi.1,6,16
Methotrexate (antagonis asam folat) telah digunakan untuk
menghancurkan sisa-sisa plasenta yang masih ada di dalam abdomen.
Penelitian menunjukkan bahwa tanpa terapi methotrexate plasenta tetap
berfungsi sampai hari ke 50 setelah operasi. Tidak semua penderita yang diberi
methotrexate menunjukkan hasil yang memuaskan. Setiap peneliti melaporkan
hasil terapi ini hanya dari 1 orang pasien yang diukur kadar hCG urin dalam 24
jam selama beberapa hari setelah operasi. Rahman dan kawn-kawan dari Arab
Saudi melaporkan 10 kasus kehamilan abdominal, 3 pasien plasentanya
diangkat, 1 pasien diangkat sebagian dan 6 pasien lainnya dibiarkan dalam
rongga abdomen. Dari 6 pasien yang plasentanya tetap ditinggalkan, 5 pasien
diberi methotrexate, ternyata 2 dari 5 penderita ini meninggal karena sepsis.
Dan Rahman saat itu masih mempertanyakan manfaat pemberian methotrexate
bila dibandingkan dengan kerugiannya, karena methotrexate menyebabkan
penekanan pada sumsum tulang dan dapat meningkatkan kerentanan pasien
terhadap sepsis. Rahman dan kawan-kawan menemukan bahwa terjadi
penurunan yang cepat kadar hCG, antara lain hari ke-2 dan ke-5 setelah terapi
pada 5 kasus yang dilaporkan. Hasil dari terapi ini tidak menunjukan hasil
yang memuaskan. Memang komplikasi dari perdarahan akibat pemisahan
plasenta dari tempat implantasinya dapat dikurangi tetapi tingkat infeksi
abdominal yang terjadi terlalu tinggi.
Relaparotomi untuk mengangkat plasenta dapat dilakukan 45 hari pasca
bedah. Tapi pengangkatan plasenta setelah pemberian methotrexate hendaknya
dilakukan bila timbul tanda-tanda infeksi atau obstruksi. Untuk pemantauan
selanjutnya terhadap kasus-kasus kehamilan abdominal lanjut pasca bedah
harus dilakukan monitoring yang ketat mengenai keluhan penderita, tanda-
23

tanda vital penderita beserta gejala klinik lainnya. Disamping itu perlu
dilakukan pemeriksaan kadar beta-HCG, dimana dengan memantau kadar beta-
HCG dapat diketahui aktifitas plasenta. Biasanya beta-HCG masih dapat
ditemukan sampai 6 minggu pasca bedah. Ware mencatat bahwa pemeriksaan
titer HCG masih dapat positif hingga 35 hari setelah operasi. Rahman dan
kawan-kawan dalam penelitiannya mendapatkan dari 5 penderita yang
dilakukan pemerikasaan kadar beta-HCG pasca laparotomi, ternyata bervariasi
antara 24-37 hari kadar HCG menjadi negatif

IV KESIMPULAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada penderita ini sudah benar?
Pada kasus ini penegakan diagnosis belum adekuat.
2. Apakah penatalaksanaan penderita ini sudah adekuat dan bagaimana
penataksanaan plasenta selanjutnya?Pada kasus ini penatalaksanannya sudah
adekuat dan juga penatalaksanaan plasenta baik intraoperatif maupun post
operatif walaupun masih ada kontroversi.

V. RUJUKAN
1. Zuspan FP,Quilligan EJ. Douglas Storme operative obstetric. 5 th ed. California: Appleton and lange,
1988;203-231
2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics. 18 th ed. New York: Appleton dan
Lange, 1997; 526-539
3. Dawn et All. Textbook of Obstetrics and neonatology. 9 th ed. Calcutta: Sreemoti Arati Dawn, 1990; 314-
322
4. Wiknjosastro H, Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawihardjo, 1992; 211-215
5. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rakhimhadhi T. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawihardjo, 1992; 323-337
6. Edjun. Kehamilan ektopik lanjut. Jakarta: Seksi Publikasi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 1974; 3-36
7. Oliver JR, Paul RH. Advanced ectopic pregnancy. In: Nichols DH. Gynecologic and Obstetric surgery.
St.Louis: Mosby Year Book Inc, 1993; 1067-1073
8. Myer Scough PR. Munro Kerr`s operative obstetrics. 10th ed. London: Brillere Tindall, 1982; 377-378
9. Hertz Rh, Timor TI, Sokol RJ, Zadar I. Diagnostic studies and fetal asessment in advanced extrauterine
pregnancy. Obstet Gynecol 1977; 50: 62-65
10. Martin JN et All. Abdominal pregnancy: Current concepts of management. Obstet Gynecol; 1988; 71:
549-553
11. Rock JA, Thompson JD. Te Linde`s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Raven
Publishers, 2003; 501-527
24

12. Sidney A, Jones MB, Jhon FJ, Javan A.X-Ray diagnostic of advanced exstrauterine pregnancy. Obstet
gynecol 1969; 34: 569-573
13. Strafford JR, Ragan WD. Abdominal pregnancy review of current management. Obstet gynecol 1977;
50: 546-547
14. Sopacua A. Advanced abdominal pregnancy. Jakarta: Naskah lengkap KOGI I. 1970; 584-586
15. Cavanagg D. Primary peritneal pregnancy. Am J Obstet gynecol 1958; 76: 523-535
16. Rahman MS, Al-Suleiman S, Al-Sibai MH. Advanced abdominal pregnancy observation in 10 cases.
Obstet gynecol 1982; 59: 366-370
17. Sovall TB, Mc Cord MC. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard
PA, eds. Novak`s Gynecolocy. 12th ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins, 1996; 487-523
18. Hallat JG. Ectopic pregnancy associated with the intrauterine device: A study of seventy cases. Am J
Obstet Gynecol 1976, 125: 754-756
19. Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, Gargullo PM, Ahn YW. Vaginal douching and the risk of ectopic
pregnancy among back women. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 991-997
20. Marcus S, Cheng E, Goff R, Extrauterine pregnancy resulting from farly uterine rupture. Obstet
Gynecol 1999; 94: 804-805
21. Soejoenoes A, Roesbandi WSB. Kahamilan abdomonal di RSUP Kariadi Semarang. Yogyakarta:
Kumpulan naskah lengkap KOGI IV, 1979;37-38
22. Haris MB, Angtuaco T, Frazier CN, Mattison DR. Diagnosis of viable abdominal pregnancy by
magnetic resonance amaging. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 150-151
23. Martin JN, Ridgway LE, Connors JJ, Sessums JK, Martin RW, Morrison JC. Angiograpic arterial
embolization and computed tomography-directed drainage for manegement of hemorrage and infection
with abdominal pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 76: 942-945
24. Greenhill JP. Obstetrics. 13th ed. Philadephia: WB Saunders Company, 1965; 545-550
25. Atrash HK, Friede A, Hoque CJR, Egtopic pregnancy mortality in the United States, 1970-1983. Obstet
Gynecol 1987; 70: 817-822
26. Hawkins J, Hudson CN. Shaw`s texbook of operative gynecology. 5th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1983; 237-294
27. Cunninghum FG, Gant NF, Leveno KJ. Williams obstetrics. 21 st ed. NewYork:
AmcGraw Hill, 2001;884-905

Bagaimana mengetahui aktifitas hCG yang terapat pada sisa plasenta yang
ditinggalkan?
Apakah dapat berulang?
Dapatkah KAL ini berulang?
Penderita adalah infertil 5 tahun dan sampai sekarang belum mempunyai anak,
bagaimana keadaan selanjutnya
Bagaimana peranan organ sekitar dalam memberikan suplai kepada darah terhadap
janin

Mengapa plasenta berinflantasi di daerah bawah?


Bagaimana pengaruh infertilitas terhadap kehamilan abdominal
25

Uterus ukuran normal mengapa?