Anda di halaman 1dari 1

KULIAH KERJA NYATA No : 40/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 08-03-2013


KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -

FORM M.4
SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI (SIM L)
Untuk
Nama :
No. BP :
No. Reg KKN :
Jurusan :
Fakultas :

Lokasi KKN
Jorong :
Nagari :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

Menuju ke tempat tujuan


Alamat Lengkap :

Keperluan :

Berangkat
Hari/Tanggal :
Pukul :

Kembali
Hari/Tanggal :
Pukul :

Disetujui oleh DPL (via Diketahui oleh Diketahui oleh Mahasiswa


telpon dengan bukti sms) Kepala Koord Mhs Tk
Jorong/Dusun Jorong/Dusun
Hari/Tanggal :
Pukul :

Anda mungkin juga menyukai