KUISIONER

KANTIN SEKOLAH SEHAT

PENGAMAT :
LOKASI PENGAMATAN :
PETUNJUK : Pilihlah berdasarkan kondisi yang sesuai pada kotak Ya atau
Tidak dengan memberi tanda

HASIL
NO. INDIKATOR PENGAMATAN
YA TIDAK
1 Bangunan kantin kokoh, kuat dan permanen
2 Ruangan kantin ditara sesuai fungsinya
3 Lantai kantin dibuat rata, kedap air, dan tidak licin
4 Lantai kantin selalu dijaga agar kering dan bersih
5 Dinding kantin dibuat rata, dan kedap air
6 Bangunan kantin dibuat dengan ventilasi yang memadai
7 Intensitas pencahayaan pada bangunan kantin cukup baik untuk
melakukan prosespengolahan makanan secarfa efektif dan kegiatan
pembersihan ruangan
8 Atap tidak bocor
9 Atap kantin bebas dari serangga dan hewan pengerat
10 Kualitas air bersih telah memenuhi syarat fisik meliputi tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna, dan jernih
11 Kuantitas air bersih cukup memadai untuk seluruh kegiatan kantin
12 Kantin memiliki sistem pembuangan air limbah yang memadai
13 Kantin memiliki tempat sampah yang memadai
14 Tempat sampah tersedia di setiap tempat yang memproduksi sampah
15 Sampah selalu dibuang setiap 24 jam
16 Kantin memiliki tempat cuci tangan yang memadai
17 Atap kantin bebas dari serangga dan hewan pengerat
18 tempat cuci tangan terbuat dari bahan yang kuat, aman, tidak berkarat
dan mudah dibersihkan
19 tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun/detergen, dan air mengalir
20 kantin memiliki tempat pencucian peralatan
21 tempat pencucian peralatan terbuat dari bahan yang kuat, aman, tidak
berkarat dan mudah dibersihkan
22 tempat pencucian terdiri dari 3 bilik atau lebih untuk mengguyur,
menyabun dan membilas terdapat tempat pencucian bahan makanan
23 tempat pencucian bahan makanan terbuat dari bahan yang kuat, aman,
tidak berkarat dan mudah dibersihkan
24 tempat penyimpanan air bersih dibuat tertutup dan bebas dari serangga
ataupun hewan pengerat
25 tempat penyimpanan bahan makanan dibuat tertutup dan bebas dari
serangga ataupun hewan pengerat
26 dapur kantin selalu dijaga kebersihannya
27 dapur bebas dari serangga dan hewan pengerat
28 Jajanan kemasan yang dijual dikantin sudah dipastikan belum
kadaluwarsa dan sudah lolos sertifikasi BPOM
 KUISIONER
JAMBAN SEKOLAH SEHAT

PENGAMAT :
LOKASI PENGAMATAN :
PETUNJUK : Pilihlah berdasarkan kondisi yang sesuai pada kotak Ya atau
Tidak dengan memberi tanda

HASIL
NO. INDIKATOR PENGAMATAN
YA TIDAK
1 Tidak mengkontaminasi badan air
2 Terjaga agar tidak terjadi kontak antara manusia dan tinja
3 Terjaga agar pembuangannya tidak dihinggapi oleh lalat atau serangga
vektor lainnya
4 Pembuangan dijaga kondisinya agar tidak berbau
5 Konstruksi dudukan jamban dibuat dengan baik dan aman bagi
pengguna
6 Jumlah jamban yang disediakan memiliki rasio yang sesuai dengan
jumlah pengguna di sekolah
7 Letaknya jauh (10 m) dari sumber air minum
8 Lantai jamban dibuat dengan luas minimal 1 2
9 Lantai dibuat kedap air
10 Mudah dibersihkan dan aman digunakan
11 Dilengkapi dengan dinding
12 Dilengkapi dengan atap pelindunga yang kedap air
13 Memiliki penerangan yang cukup
14 Luas ruangan cukup
15 Terdapat ventilasi udara
16 Tersedia air yang cukup serta alat-alat pembersih