Paroniquia aguda y crnica

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Un artculo ms reciente sobre paroniquia est disponible.

DIMITRIS RIGOPOULOS, MD; GEORGE LARIOS, MD, MS; y STAMATIS GREGORIOU,

MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Atenas, Hospital Andreas Sygros, Atenas,
Grecia
ALEVIZOS ALEVIZOS, MD, Centro de Salud de Vyronas, Atenas, Grecia
Soy mdico de Fam. 2008 1 de febrero; 77 (3): 339-346.

Informacin para el paciente: Consulte el folleto relacionado sobre la paroniquia

crnica , escrito por los autores de este artculo.

Este artculo ejemplifica el enfoque clnico anual 2008 de AAFP sobre enfermedades
infecciosas: prevencin, diagnstico y manejo.

La paroniquia es una inflamacin de los pliegues del tejido que rodea la ua de un

dedo del pie o un dedo. La paroniquia se puede clasificar como aguda o crnica. El
principal factor asociado con el desarrollo de la paroniquia aguda es el trauma
directo o indirecto de la cutcula o el pliegue ungueal. Esto permite que los
patgenos inoculan la ua, lo que resulta en una infeccin. Las opciones de
tratamiento para la paroniquia aguda incluyen compresas tibias; antibiticos
tpicos, con o sin corticosteroides; antibiticos orales; o incisin quirrgica y
drenaje para casos ms severos. La paroniquia crnica es una reaccin inflamatoria
multifactorial del pliegue ungueal proximal a irritantes y alrgenos. El paciente debe
evitar la exposicin a irritantes de contacto; se recomienda el tratamiento de la
inflamacin y la infeccin subyacente, usando una combinacin de un agente
antifngico tpico de amplio espectro y un corticosteroide. La aplicacin de
lociones emolientes puede ser beneficiosa. Las cremas tpicas con esteroides son
ms efectivas que los antimicticos sistmicos en el tratamiento de la paroniquia
crnica. En la paroniquia crnica recalcitrante, la escisin en bloque del pliegue
ungueal proximal es una opcin. Alternativamente, se puede realizar una
marsupializacin eponiquial, con o sin remocin de uas.

La paroniquia (sinnimo de perioniquia) es una reaccin inflamatoria que afecta a los

pliegues del tejido que rodea una ua o la ua del pie. La condicin es el resultado de una
infeccin y puede clasificarse como aguda o crnica. Este artculo aborda la etiologa, los
factores predisponentes, la manifestacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de la
paroniquia aguda y crnica.

Estructura y funcin de las uas

La ua es una unidad compleja compuesta de cinco estructuras cutneas modificadas
principales: la matriz ungueal, la placa ungueal, el lecho ungueal, la cutcula (eponiquio) y
los pliegues de las uas 1 ( Figura 1 ) . La cutcula es una extensin del pliegue proximal y
est situada entre la piel del dedo y la placa de la ua, fusionando estas estructuras. 2 Esta
configuracin proporciona un sello a prueba de agua de irritantes externos, alrgenos y
patgenos.
 Paroniquia aguda
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES
La causa ms frecuente de paroniquia aguda es el traumatismo directo o indirecto de la
cutcula o del pliegue ungueal. Tal trauma puede ser relativamente menor, como resultado
de eventos ordinarios, como lavar los platos, una lesin de una astilla o espina, onicofagia
(morderse las uas), morder o picar un padrastro, chuparse los dedos, una ua encarnada,
procedimientos de manicura (recortar o empujar volver las cutculas), aplicacin de ua
artificial u otra manipulacin de uas. 3 -5 Tal trauma permite la inoculacin bacteriana de la
ua y la infeccin subsiguiente. El patgeno causal ms comn es Staphylococcus
aureus , aunque Streptococcus pyogenes, Pseudomonas pyocyanea y Proteus
vulgaris tambin pueden causar paroniquia. 3 ,6 , 7 En pacientes con exposicin a la flora
oral, otras bacterias anaerobias gramnegativas tambin pueden estar involucradas. La
paroniquia aguda tambin puede desarrollarse como una complicacin de la paroniquia
crnica. 8 En raras ocasiones, la paroniquia aguda ocurre como una manifestacin de otros
trastornos que afectan los dgitos, como el pnfigo vulgar. 9

MANIFESTACIONES CLNICAS
En pacientes con paroniquia aguda, solo una ua est tpicamente involucrada. 10 La
condicin se caracteriza por la rpida aparicin de eritema, edema, y el malestar o
sensibilidad de los extremos proximal y pliegues de las uas laterales, 11 por lo general de
dos a cinco das despus del trauma. Los pacientes con paroniquia pueden presentar
inicialmente solo infeccin superficial y acumulacin de material purulento debajo del
pliegue de la ua, como lo indica el drenaje de pus cuando se comprime el pliegue de la
ua 12 , 13 ( Figura 2 ) . Una infeccin no tratada puede evolucionar a un absceso
subungueal, con dolor e inflamacin de la matriz ungueal. 11 Como consecuencia, puede
ocurrir una distrofia transitoria o permanente de la lmina ungueal. 10La formacin de Pus
puede separar proximalmente la ua de su insercin subyacente, causando la elevacin
de la placa de la ua. 10 , 11 La paroniquia aguda recurrente puede evolucionar a paroniquia
crnica. 7 , 12

DIAGNSTICO
El diagnstico de paroniquia aguda se basa en una historia de traumatismos menores y
hallazgos en el examen fsico de los pliegues ungueales. La prueba de presin digital
puede ser til en las primeras etapas de la infeccin cuando hay dudas sobre la presencia
o el alcance de un absceso. 14 La prueba se realiza haciendo que el paciente se oponga al
pulgar y al dedo afectado, aplicando as una ligera presin sobre el aspecto volar distal del
dedo afectado. El aumento de la presin dentro del pliegue de la ua (particularmente en
la cavidad del absceso) provoca el escaldado de la piel suprayacente y una demarcacin
clara del absceso. En pacientes con infeccin grave o absceso, se debe obtener una
muestra para identificar al patgeno responsable y descartar una infeccin por S.
aureus resistente a la meticilina (SARM). 13

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La psoriasis y el sndrome de Reiter tambin pueden afectar al pliegue ungueal proximal y
pueden simular paroniquia aguda. 10 La paroniquia aguda recurrente debe levantar la
sospecha de whitlow herptico, que tpicamente ocurre en profesionales de la salud como
resultado de la inoculacin tpica. 12 Esta afeccin tambin puede afectar a nios
aparentemente sanos despus de una infeccin primaria por herpes oral. El panadizo
herptico aparece como ampollas individuales o agrupadas con un aspecto de panal cerca
de la ua. 8El diagnstico puede confirmarse mediante pruebas de Tzanck o cultivo
viral. La incisin y el drenaje estn contraindicados en pacientes con panadizo
herptico. Se ha propuesto la terapia supresiva con un curso de siete a 10 das de aciclovir
5% pomada o crema (Zovirax) o un agente antiviral oral como aciclovir, famciclovir
(Famvir) o valaciclovir (Valtrex), pero la evidencia de los ensayos clnicos es carente. 15

TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de la paroniquia aguda est determinado por el grado de inflamacin. 12 Si
no se ha formado un absceso, el uso de agua tibia comprime y empapa el dedo afectado
en la solucin de Burow (es decir, acetato de aluminio) 10 o vinagre puede ser
efectivo. 5 , 11El paracetamol o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo deben
considerarse para el alivio sintomtico. Los casos leves se pueden tratar con una crema
antibitica (p. Ej., Mupirocina [Bactroban], gentamicina, bacitracin / neomicina / polimixina
B [Neosporin]) sola o en combinacin con un corticosteroide tpico. La combinacin de
antibiticos tpicos y corticosteroides como la betametasona (Diprolene) es segura y
efectiva para el tratamiento de la paroniquia bacteriana aguda no complicada y parece
ofrecer ventajas en comparacin con los antibiticos tpicos solos. 7

Para las lesiones persistentes, se debe usar antibioticoterapia antiestafiloccica oral junto
con los baos tibios. 11 , 16 , 17 Los pacientes con exposicin a la flora oral por succin digital o
mordedura de padrastro deben ser tratados contra anaerobios con un antibitico oral de
amplio espectro (p. Ej., Amoxicilina / clavulanato [Augmentin], clindamicina [Cleocin])
debido a la posible S. aureus y Bacteroides resistencia a la penicilina y
ampicilina. 3 , 11 , 17 , 18 Los medicamentos comnmente utilizados en el tratamiento de la
paroniquia aguda se enumeran en la Tabla 1 .
 RATAMIENTO QUIRRGICO
Aunque la intervencin quirrgica para paroniquia generalmente se recomienda cuando
hay un absceso, ningn estudio ha comparado el uso de antibiticos orales con incisin y
drenaje. 23 Las infecciones superficiales se pueden drenar fcilmente con un bistur del
tamao 11 o un extractor de comedones. 12 El dolor se alivia rpidamente despus del
drenaje. 17 Otra tcnica simple para drenar un absceso paroniquial consiste en levantar el
pliegue de la ua con la punta de una aguja de calibre 21 o 23, seguida inmediatamente
por exudacin pasiva de pus del lecho ungueal; esta tcnica no requiere anestesia o
vendaje diario. 24 Si no hay una respuesta clara dentro de los dos das, puede ser
necesaria una incisin quirrgica profunda bajo anestesia local (bloqueo del nervio digital),
particularmente en nios.8 , 10 , 11 El tercio proximal de la placa ungueal se puede extraer sin
un drenaje incisional inicial. Esta tcnica proporciona un alivio ms rpido y un drenaje
ms sostenido, especialmente en pacientes con paroniquia como resultado de una ua
encarnada. 8 , 17, 19 Las infecciones complicadas pueden ocurrir en pacientes
inmunodeprimidos y en pacientes con diabetes o infecciones no tratadas. 11 , 16 Las
medidas preventivas para la paroniquia aguda se describen en la Tabla 2 . 3 , 10 , 13 , 19 , 20

Paroniquia crnica
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES
La paroniquia crnica es una reaccin inflamatoria multifactorial del pliegue ungueal
proximal a irritantes y alrgenos. 12 , 19 - 21 Este trastorno puede ser el resultado de
numerosas afecciones, como el lavado de platos, la succin digital, el recorte agresivo de
las cutculas y el contacto frecuente con productos qumicos (p. Ej., lcalis suaves,
cidos).
En la paroniquia crnica, la cutcula se separa de la lmina ungueal, dejando la regin
entre el pliegue ungueal proximal y la lmina ungueal vulnerable a la infeccin por
patgenos bacterianos y fngicos. 12 , 21 Paroniquia crnica ha sido reportada en
trabajadores de lavandera, limpiadores de casas y oficinas, manipuladores de alimentos,
cocineros, lavaplatos, camareros, cocineros, pescaderos, confiteros, enfermeras y
nadadores. En tales casos, puede producirse colonizacin por Candida albicans o
bacterias en la lesin. 19 , 21

Existe cierto desacuerdo sobre la importancia y el papel de Candida en la paroniquia

crnica. 10 , 21Aunque la Candida suele aislarse en pacientes con paroniquia crnica, esta
afeccin no es un tipo de onicomicosis, sino ms bien una variedad de
dermatitis 21 causadas por la exposicin ambiental ( Figura 3 ) . En muchos
casos, Candida desaparece cuando se restaura la barrera fisiolgica. 12

La paroniquia crnica puede resultar como una complicacin de la paroniquia 20 aguda en

pacientes que no reciben el tratamiento adecuado. 7 La paroniquia crnica a menudo
ocurre en personas con diabetes. 3 El uso de medicamentos sistmicos, como los
retinoides y los inhibidores de la proteasa (p. Ej., Indinavir [Crixivan], lamivudina [Epivir]),
puede causar paroniquia crnica. Indinavir es la causa ms comn de paroniquia crnica o
recurrente de los dedos de los pies o los dedos en personas infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana. El mecanismo de los efectos similares a los retinoides
inducidos por indinavir no est claro. 25 , 26La paroniquia tambin se ha informado en
pacientes que toman cetuximab (Erbitux), un anticuerpo anti-receptor del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR) utilizado en el tratamiento de tumores slidos. 27 , 28

DIAGNSTICO
El diagnstico de la paroniquia crnica se basa en el examen fsico de los pliegues de las
uas y una historia de inmersin continua de las manos en el agua 10 ; contacto con jabn,
detergentes u otros qumicos; o uso sistmico de drogas (retinoides, agentes
antirretrovirales, anticuerpos anti-EGFR). Las manifestaciones clnicas son similares a las
de la paroniquia aguda: eritema, hipersensibilidad e hinchazn, con retraccin del pliegue
ungueal proximal y ausencia de la cutcula adyacente. Pus se puede formar debajo del
pliegue ungueal. 8 Generalmente se ven afectadas una o varias uas de las manos,
generalmente el pulgar y el segundo o tercer dedos de la mano dominante. 13La lmina de
la ua se engrosa y se decolora, con crestas transversales pronunciadas, como las lneas
de Beau (resultantes de la inflamacin de la matriz de la ua) y la prdida de la
ua 8 , 10 , 13 ( Figura 4 ) . La paroniquia crnica generalmente ha estado presente durante al
menos seis semanas en el momento del diagnstico. 10 , 12 La afeccin generalmente tiene
un curso prolongado con episodios recurrentes y autolimitados de exacerbacin aguda. 13

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otras entidades que afectan la punta del dedo, como el carcinoma de clulas escamosas
de la ua 29 , 30 ( Figura 5 ) , melanoma maligno y metstasis de tumores malignos, 31 pueden
simular paroniquia. Los mdicos deben considerar la posibilidad de carcinoma cuando un
proceso inflamatorio crnico no responde al tratamiento. 30 Cualquier sospecha para las
entidades antes mencionadas debe provocar una biopsia. Varias enfermedades que
afectan los dgitos, como el eczema, la psoriasis y el sndrome de Reiter, pueden afectar
los pliegues de las uas. 10
TRATAMIENTO
El tratamiento de la paroniquia crnica incluye evitar la exposicin a irritantes de contacto y
el tratamiento adecuado de la inflamacin o infeccin subyacente. 12 , 20 Se puede usar un
agente antifngico tpico de amplio espectro para tratar la afeccin y prevenir la
recurrencia. 22 Laaplicacin de lociones emolientes para lubricar la cutcula naciente y las
manos suele ser beneficiosa. Un ensayo controlado aleatorizado asign 45 adultos con
paroniquia crnica al tratamiento con un agente antimictico sistmico (itraconazol
[Sporanox] o terbinafina [Lamisil]) o una crema tpica con esteroides (aceponato de
metilprednisolona [Advantan, no disponible en los Estados Unidos]) durante tres semanas
. 21Despus de nueve semanas, ms pacientes en el grupo de esteroides tpicos
mejoraron o se curaron (91 frente a 49 por ciento; P <.01; nmero necesario para tratar =
2,4).

La presencia o ausencia de Candida parece no estar relacionada con la efectividad del

tratamiento. Debido a sus menores riesgos y costos en comparacin con los antimicticos
sistmicos, los esteroides tpicos deben ser el tratamiento de primera lnea para los
pacientes con paroniquia crnica. 21 Alternativamente, el tratamiento tpico con una
combinacin de agentes esteroides y antimicticos tambin se puede usar en pacientes
con paroniquia crnica simple, aunque faltan datos que demuestren la superioridad de este
tratamiento al uso de esteroides por s solo. 19 Laadministracin intralesional de
corticosteroides (triamcinolona [Amcort]) puede usarse en casos refractarios. 8 , 19 Los
corticosteroides sistmicos se pueden usar para el tratamiento de la inflamacin y el dolor
durante un perodo limitado en pacientes con paroniquia grave que afecta a varias uas de
los dedos.

Si los pacientes con paroniquia crnica no responden a la terapia tpica y evitan el

contacto con agua e irritantes, una prueba de antimicticos sistmicos puede ser til antes
de intentar enfoques invasivos. Los medicamentos de uso comn para la paroniquia
crnica se enumeran en la Tabla 1 . 3 , 10 - 13 , 17 - 22

En pacientes con paroniquia crnica recalcitrante, la escisin en bloque del pliegue

ungueal proximal es efectiva. La avulsin simultnea de la placa ungueal (total o parcial,
restringida a la base de la placa ungueal) mejora los resultados
quirrgicos. 8 , 32 Alternativamente, se puede realizar una marsupializacin eponiquial, con o
sin remocin de uas. 33 Esta tcnica implica la extirpacin de una seccin de piel
semicircular proximal al pliegue de la ua y paralela al eponiquio, expandindose hasta el
borde del pliegue de la ua en ambos lados. 33 Paroniquia inducida por el inhibidor de
EGFR cetuximab puede tratarse con un antibitico como doxiciclina (Vibramycin). 28En
pacientes con paroniquia inducida por indinavir, la sustitucin de un rgimen antirretroviral
alternativo que retiene lamivudina y otros inhibidores de la proteasa puede resolver las
manifestaciones similares a los retinoides sin recurrencias. 25

Las medidas preventivas para la paroniquia crnica se describen en la Tabla 2 . 3 , 10 , 13 , 19 , 20

PRONSTICO
La paroniquia crnica responde lentamente al tratamiento. La resolucin generalmente
toma varias semanas o meses, pero la tasa de mejora lenta no debe desalentar a los
mdicos y pacientes. En casos leves a moderados, nueve semanas de tratamiento
farmacolgico generalmente son efectivas. En casos recalcitrantes, la escisin en bloque
del pliegue ungueal proximal con avulsin de la ua puede dar como resultado tasas de
curacin significativas. Los resultados exitosos del tratamiento tambin dependen de las
medidas preventivas tomadas por el paciente (p. Ej., Tener una barrera de agua en el
pliegue de la ua). Si el paciente no recibe tratamiento, se deben esperar episodios
espordicos, autolimitados y dolorosos de inflamacin aguda como resultado de la
penetracin continua de diversos patgenos.

Los autores
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DIMITRIS RIGOPOULOS, MD, es profesor clnico asociado de dermatologa y
venereologa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Atenas (Grecia). Tambin es
director mdico de la unidad de uas en el Hospital Andreas Sygros en Atenas. El Dr.
Rigopoulos recibi su ttulo de mdico de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Atenas y realiz una residencia en dermatologa y venereologa en el Hospital Andreas
Sygros. ...

REFERENCIAS
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1. Fleckman P. Estructura y funcin de la unidad de clavos. En: Scher RK, Daniel CR III,
eds. Uas: diagnstico, terapia, ciruga . Oxford, Reino Unido: Elsevier Saunders; 2005:
14. ...