Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

CKD DENGAN HIPOGLIKEMIA

PEMBIMBING
dr. Arif Gunawan, Sp.PD

PENULIS
Mitha Faramita
030.11.191

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 28 AGUSTUS 4 NOVEMBER 2017
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan
karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul CKD dengan
Hipoglikemia dengan tepat waktu.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah
Karawang.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr dr. Arif Gunawan,
Sp.PD selaku pembimbing, seluruh dokter bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang,
serta rekan-rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberi
dukungan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput
dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis berharap adanya masukan, kritik, maupun saran yang
bersifat membangun. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi profesi, pendidikan,
dan masyarakat. Akhir kata, penulis mohon maaf atas segala kekurangan yang ada.

Karawang, Oktober 2017

Mitha Faramita
030.11.191
BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Tempat tanggal lahir : Karawang, 01 September 1960
Alamat : Ds. Ciampel Kp. Situ, Karawang
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status pernikahan : Sudah menikah
Tanggal MRS : 08 Oktober 2017
No. RM : 00.61.98.04
Ruang : 133 (Rengasdengklok)

1.2 Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal Oktober 2017 pukul 11.30 WIB.
Keluhan Utama Os datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 jam SMRS
Keluhan Tambahan Kepala terasa berat, badan terasa gemetar, keringat dingin ,
mual, nyeri ulu hati dan nyeri kedua pinggang terdapat nyeri
ulu hati, batuk berdahak sejak 1 minggu.
Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak
napas sejak 3 jam SMRS. Kepala terasa berat, seluruh badan
terasa gemetar, keringat dingin, lemas, mual, batuk berdahak
sejak 1 minggu, nyeri ulu hati dan nyeri kedua pinggang.
Pasien juga tidak mau makan. BAB dalam batas normal tidak
ada kelainan dan BAK sedikit-sedikit namun tidak sakit. Os
rutin HD sejak 6 bulan Pasien memiliki riwayat DM sehingga
mengkonsumsi obat hipoglikemi oral yaitu glibenklamid.
Dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil GDS pukul 04.20
= 51 mg/dL.
Riwayat Penyakit Dahulu HT (-)
DM (+)
Rutin HD sejak 6 bln
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama, DM, HT, Alergi, Asma
disangkal
Riwayat Pengobatan Os mengkonsumsi OAD glibenklamid
Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok, konsumsi minum kopi, alkohol :
disangkal, konsumsi jamu disangkal.
Riwayat Sosioekonomi Pasien adalah ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai
petani, pendapatannya cukup untuk makan dan keperluan
sehari-hari keluarganya. Pasien berobat dengan fasilitas
BPJS,

1.3 Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
BB : 45 kg
TB : 159 cm
IMT : 17,8 kg/m2
Kesan gizi : Gizi kurang
Tanda Vital Suhu : 36,8oC
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 115 x/menit
Respirasi : 40 x/menit
SpO2 : 98%
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, distribusi merata, tidak
terdapat jejas atau bekas luka.
a. Mata: pupil isokor, refleks pupil +/+, konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik -/-
b. Telinga: normotia +/+, hiperemis -/-, edema -/-, serumen +/+,
nyeri tekan -/-, nyeri tarik -/-
c. Hidung: simetris (+), deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-),
pernapasan cuping hidung (-)
d. Tenggorokan: arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1/T1
e. Mulut: mukosa bibir normal, sianosis (-)
Leher KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar, JVP (5+2 cm)
Thorax a. Inspeksi: bentuk dada normal, gerak dinding dada statis dan
dinamis simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal, pulsasi ictus
cordis tidak terlihat.
b. Palpasi: pernapasan simetris, vokal fremitus simetris, ictus cordis
teraba di ICS V medial dari linea midclavicularis sinistra.
c. Perkusi: hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar
setinggi ICS VI linea midclavicularis dekstra, batas paru dan
lambung setinggi ICS VIII linea axillaris anterior sinistra. Batas
jantung kanan setinggi ICS IV linea parasternal dekstra, batas
jantung kiri setinggi ICS V medial dari linea midclavicularis
sinistra, batas atas jantung setinggi ICS II linea parasternalis
sinistra.
d. Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/-,
bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen a. Inspeksi: simetris, bentuk datar
b. Auskultasi: bising usus 3x/menit
c. Palpasi: supel, massa (-), defense muscular (-), nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak membesar,
ballottement ginjal (-), undulasi (-).
d. Perkusi: timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris +/+, turgor kulit baik, CRT < 2 detik +/+, akral hangat +/+,
edema -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris +/+, turgor kulit baik, CRT < 2 detik +/+, akral hangat +/+,
edema -/-

1.4 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
(Tanggal 07/10/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,4 g/dL 11,7 15,5
Eritrosit 2,75 x10^6/uL 4,1 5,1
Leukosit 12,61 x10^3/uL 4,4 11,3
Trombosit 311 x10^3/uL 150 400
Hematokrit 26,2 % 35 47
MCV 95 fL 80 100
MCH 31 Pg 26 34
MCHC 32 g/dL 32 36
RDW-CV 15,3 % 12,0 14,8

Kimia
(Tanggal 07/10/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa darah sewaktu 51 mg/dL 70 110
Ureum 62,3 mg/dL 15,0 50,0
Kreatinin 4,53 mg/dL 0,50 0,90

1.5 Diagnosis
Hipoglikemia
CKD on HD

1.6 Tatalaksana
1. Rawat inap
2. IVFD D40%
3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
4. Tablet CaCo3 1 x 1 tablet
5. Tablet Bicnat 1 x 1 tablet
6. Tablet Asam Folat 1 x 1 tablet
7. HD
1.7 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
1.8 Follow up
Hari 1 (07 Oktober 2017)
S Os mengeluh sesak napas, lemas, pusing, , batuk berdahak warna putih
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 110x/menit
Suhu: 37,0oC Pernapasan: 30x/menit
SpO2: 98%
Kepala : Normocephali, CA +/+, SI -/-, lidah kotor (-)
Leher : KGB, tiroid dbn
O Thorax : SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,
Jam S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
15.15 Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
GDS 35 Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
= D40% Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
4 Kolf GDS 60
Hipoglikemia
A
CKD on HD
O2 4 5 lpm
IVFD D5% 8 tpm
Injeksi Furosemid 2 x 1 amp
P Tablet CaCo3 3 x 1 tablet
Tablet Bicnat 3 x 1 tablet
Tablet Asam Folat 3 x 1 tablet
HD Cito

Hari 2 (08 Oktober 2017)


S Os mengeluh sesak napas, pusing, lemas, kepala terasa berat, batuk
Jam berdahak warna putih, nyeri ulu hati
10.00 Keadaan umum: Tampak sakit sedang
GDS Kesadaran: Compos mentis
62 Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi: 114x/menit
= D40% Suhu: 37,2oC Pernapasan: 32x/menit
4 Kolf SpO2: 98%
Kepala : Normocephali, CA +/+, SI -/-, lidah kotor (-)
Jam Leher : KGB, tiroid dbn
13.45 O Thorax : SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,
GDS S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
19 Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
= D40% Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
4 Kolf, Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
IVFD GDS 168
D10% 15 CKD on HD
A
tpm Hipoglikemia
O2 4 5 lpm
IVFD D5% 8 tpm
Injeksi Furosemid 2 x 1 amp
P
Tablet CaCo3 3 x 1 tablet
Tablet Bicnat 3 x 1 tablet
Tablet Asam Folat 3 x 1 tablet

Hari 3 (09 Oktober 2017)


Os mengeluh sesak napas berkurang, nyeri dada, batuk berdahak putih,
S
lemas, pusing, mual (+) muntah (-)
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi: 105x/menit
Suhu: 37,2oC Pernapasan: 26x/menit
SpO2: 99%
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-, lidah kotor (+)
O
Leher : KGB, tiroid dbn
Thorax : SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
GDS 291
CKD on HD
A DM tipe II
Dyspepsia
O2 4 5 lpm
IVFD D5% 8 tpm
Injeksi Ondansentron 3x 8 mg
Tablet CaCo3 3 x 1 tablet
P Tablet Bicnat 3 x 1 tablet
Tablet Asam Folat 3 x 1 tablet
Tablet Valsartan 1 x 80 mg
Cek GD 2jam PP, Elektrolit
Rawat ruangan biasa

Hari 4 (10 Oktober 2017)


Os mengatakan sesak berkurang, nyeri dada berkurang, pusing, batuk
S
kering
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi: 95x/menit
Suhu: 36,5oC Pernapasan: 20x/menit
SpO2: 98%
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-, lidah kotor (-)
Leher : KGB, tiroid dbn
O
Thorax : SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
GDP 98 Na 124 mmol/L
Cl 95 mmol/L K 3,4 mmol/L
CKD
A
Elektrolit Imbalance
O2 4 5 lpm
IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp
P Injeksi Ondansentron 3 x 8 mg
Tablet CaCo3 1 x 1 tablet
Tablet Asam Folat 1 x 1 tablet
Tablet Valsartan 1 x 80 mg

Hari 5 (11 Oktober 2017)


Os mengatakan sesak berkurang, nyeri dada berkurang, pusing, batuk
S
kering, nyeri kepala berdenyut, nyeri ulu hati, mual (-) muntah (-)
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 90x/menit
Suhu: 36,7oC Pernapasan: 20x/menit
SpO2: 98%
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-, lidah kotor (-)
Leher : KGB, tiroid dbn
O
Thorax : SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
Ureum 24,9
Kreatinin 2,17
CKD
A DM tipe II
Dispepsia
O2 4 5 lpm
IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
P Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp
Injeksi Ondansentron 3 x 8 mg
Tablet CaCo3 1 x 1 tablet
Tablet Asam Folat 1 x 1 tablet
Tablet Valsartan 1 x 80 mg

Hari 6 (12 Oktober 2017)


Os mengatakan sesak berkurang, batuk kering, nyeri ulu hati, mual (-)
S
muntah (-) BAB dan BAK dalam batas normal
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 93x/menit
Suhu: 36,5oC Pernapasan: 20x/menit
SpO2: 99%
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-, lidah kotor (-)
O Leher : KGB, tiroid dbn
Thorax : SNV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
GDS 122
CKD
A
DM Tipe II
Tablet CaCo3 1 x 1 tablet
Tablet Asam Folat 1 x 1 tablet
P
Tablet Valsartan 1 x 80 mg
BLPL
BAB II
ANALISIS KASUS

Ny. E 57 tahun, datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak napas sejak 3
jam SMRS. Kepala terasa berat, seluruh badan terasa gemetar, keringat dingin , mual, batuk
berdahak sejak 1 minggu, nyeri ulu hati dan nyeri kedua pinggang. Os juga tidak mau makan.
BAB dalam batas normal tidak ada kelainan dan BAK sedikit-sedikit namun tidak sakit. Os
rutin HD sejak 6 bulan Pasien memiliki riwayat DM sehingga mengkonsumsi obat
hipoglikemi oral yaitu glibenklamid. Dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil GDS pukul
04.20 = 51 mg/dL.
Riwayat penyakit dahulu antara lain Diabetes Melitus (+), riwayat hipertensi (-),
riwayat penyakit paru (-), riwayat penyakit asma (-), riwayat alergi (-). Tidak ada riwayat
penyakit keluarga dengan keluhan serupa.
Os adalah ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai petani, pendapatannya cukup untuk
makan dan keperluan sehari-hari keluarganya. Os berobat dengan fasilitas BPJS.

2.1 Dasar Diagnosis


Hipoglikemi
Diagnosis berdasarkan pada :
Anamnesis : Pasien mengeluhkan lemas, seluruh badan terasa gemetar, keringat
dingin. Pasien juga tidak mau makan. Pasien memiliki riwayat DM sehingga
mengkonsumsi obat hipoglikemi oral yaitu glibenklamid.
Pemeriksaan laboratorium :
GDS <51 mg/dL
Chronic Kidney Dissease (CKD)
Diagnosis berdasarkan pada:
Anamnesis : pasien datang dengan keluhan sesak napas, didapatkan dari RPD
pasien memiliki riwayat DM tipe II, Hipertensi dan tensi ketika masuk IGD =
160/100 mmHg, pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan BAK sedikit-sedikit
namun tidak sakit. Os juga sudah rutin HD sejak 6 bulan.
Pemeriksaan fisik: terdapat konjungtiva anemis, nyeri tekan abdomen epigastrium,
nyeri pinggang
Pada pemeriksaan laboratorium:
1) Ureum dan kreatinin yang meningkat , LFG menurun (CCT=9,7 ml/menit)
2) Hb menurun
3) GDS selama di rawat inap tidak stabil, GDS > 200 mg/dL pada hari rawat
ke 4,5,6