BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS

SUBDIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI SEPTEMBER 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

DIARE AKUT

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1
HENRY PRAWIRA MANGIRI (C111 13 351)
HENDRA ABADI (C111 01 214)
NASRUDDIN EFENDI (C111 13 032)
DESIREENA ANAK DAVID ISHAK (C111 13 837)
FATIN NUR HIDAYAH BINTI HAMDAN (C111 13 831)
FITRAH PRATAMA (C111 13 340)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
 LAPORAN KASUS

NAMA PENDERITA : Ny. D

JENIS KELAMIN : Perempuan

TANGGAL LAHIR : 21-04-1965

PEKERJAAN : Wiraswasta

ALAMAT : Jl. Kubis No.68 Makassar

AGAMA : Islam

STATUS PERKAWINAN : Menikah

RUMAH SAKIT : RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

TANGGAL MASUK RS : 31-08-2017

NO. REKAM MEDIS : 813568

TANGGAL PEMERIKSAAN: 04-09-2017

I. SUBJEKTIF

a. ANAMNESIS

i. Keluhan utama : Buang air besar cair

ii. Anamnesis terpimpin:

Dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi
> 10 kali sehari, warna kuning bercampur dengan ampas, tidak bercampur lendir
dan darah. Buang air besar cair tersebut dialami secara tiba-tiba dan pasien tidak
mengetahui riwayat makanan dan kegiatan sebelumnya yang dapat menyebabkan
gejala tersebut. Mual ada, muntah ada berupa sisa-sisa makanan, nyeri ulu hati
ada seperti tertusuk. Pusing tidak ada. Demam ada,riwayat demam sebelumnya
tidak ada. Sesak napas tidak ada, riwayat sesak tidak ada. Batuk tidak ada, riwayat
batuk sebelumnya tidak ada.

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung dan pernah

dirawat di RS. Pelamonia pada tahun 2012. Mendapatkan 3 macam obat tetapi
tidak diketahui serta tidak minum obat secara teratur. Riwayat diabetes mellitus
tidak ada, riwayat minum obat OAT tidak ada. Riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal.

II. OBJEKTIF

a. STATUS PASIEN

Sakit Sedang
Gizi Berat badan 68 kg
Tinggi badan 155 cm
Indeks massa tubuh kg/m (gizi baik)
Tanda-tanda Tekanan darah 110/80 mmHg
vital Nadi 84 kali/menit
Pernafasan 24 kali/menit
Suhu 36.5 C
Kepala Ekspresi Biasa
Simetris muka Simetris kiri-kanan
Deformitas Tidak ada kelainan
Rambut Hitam, tidak mudah rontok
Mata Eksoptalmus/Enoptalmus Tidak ada
Gerakan Tidak ada kelainan
Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelopak mata Tidak ada pembesaran
Konjungtiva Tidak anemis
Sklera Ikterus tidak ada
 Kornea Jernih
Pupil Isokor @2.5 mm
Telinga Tophi Tidak ada
Pendengaran Tidak ada kelainan
Nyeri tekan prsesus mast Tidak ada nyeri
oideus
Hidung Perdarahan Tidak ada
Sekret Tidak ada
Mulut Bibir Tidak sianosis, tidak ada perdarahan
Gigi geligi Normal
Gusi Tidak ada perdarahan
Tonsil T-T tidak hyperemis
Farings Tidak ada kelainan
Lidah Lidah kotor (-)
Leher Kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok Tidak ada pembesaran

DVS R+0 cm H20
Pembuluh darah Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Kaku kuduk Tidak ada
Dada:
Inspeksi Bentuk Simetris kiri dan kanan dada
Pembuluh darah Dalam batas normal
Buah dada Tidak ada kelainan, simetris kiri dan k
Sela iga anan
Tidak ada pelebaran sela iga
Paru:
Palpasi Fremitus raba Simetris kanan dan kiri
Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Paru kiri Sonor
 Paru kanan Sonor
Batas paru-hepar ICS VI dextra
Batas paru belakang kana V Th X
n V Th XI
Batas paru belakang kiri
Auskultasi Bunyi pernapasan Vesikuler
Ronki Tidak ada
Wheezing Tidak ada
Jantung:
Inspeksi Tidak tampak iktus kordis
Palpasi Tidak teraba iktus kordis dan thrill
Perkusi Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi BJ I/II regular dan murni, tidak ada bunyi tambahan didapatkan,
murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Perut :
Inspeksi Datar ikut gerak napas, Tidak ada kelainan, tidak ada jejas, ascites
Palpasi (-)
Hati Tidak teraba nyeri tekan, massa tumor tidak ada
Limpa Tidak teraba pembesaran hepar, hepatomegali (-)
Ginjal Tidak teraba pembesaran limpa
Perkusi Tidak teraba pembesaran ginjal
Auskultasi Timpani
Bunyi peristaltik normal
Alat kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Tidak dilakukan pemeriksaan
rektum
Punggung Inspeksi Tidak tampak kelainan
Palpasi Tidak teraba nyeri
Nyeri ketok Tidak ada
 Auskultasi Bunyi pernafasan vesikuker, wheezing (-),
ronki (-)
Gerakan Normal
Ekstremitas Tidak ada edema, tidak ada deformitas, tidak ada jejas

b. LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 Agustus 2017

Keterangan Hasil Nilai Rujukan

3 3
WBC 22.32 x 10 /uL + 4,0 10,0 x 10 /uL
6 6
RBC 4.68 x 10 /uL - 4.0, 6.0, x 10 /uL
HGB 14.4 g/dL - 12-16 g/dL
3
PLT 244.000 /uL + 150 450 x 10 /uL
3
NEUT 17.83 x 10 /uL (79.8%) 52.0-75.0
Ureum 37 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.22 <1.1 mg/dl
SGOT 30 <38 U/L
SGPT 24 <41 U/L
Natrium 131 136-145 mmol
Kalium 3.3 3.5-5.1 mmol
Klorida 95 97-111 mmol

Kesan: Leukositosis, hiponatremi ringan, hipokalemi ringan

Hasil Pemeriksaan Analisa Faeces tanggal 31 Agustus 2017

Keterangan Hasil Nilai Rujukan

MAKROSKOPIK
Konsistensi Encer Lunak
Warna Hijau Kuning
Lendir Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
MIKROSKOPIK
Eritrosit Negatif Negatif
 Leukosit Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Cacing Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

DAFTAR MASALAH

Pada laporan kasus ini, di dapatkan 3 jenis daftar masalah yaitu: 1) Diare
akut, 2) Hiponatremia ringan, dan 3) Hipokalemi ringan.

1) Diare Akut sekretorik

Dari anamnesis, didapatkan: BAB encer >10 kali /hari , tidak ada
lendir/darah sejak 2 hari yang lalu. Mual, muntah dan nyeri ulu hati ada.
Demam ada. Pada Pemeriksaan fisik didapatkan Peristaltik kesan
meningkat. Pada Pemeriksaan darah tepi didapatkan leukositosis. Pada
Analisa faeces didapatkan feses konsistensi encer, warna hijau.
Untuk rencana terapinya: IVFD RL 30tpm, Levofloxacine
500mg/24jam/IV, Ondasentron 8mg/12jam/IV, Rillus (suplemen) 1
tablet/8jam/oral. Rehidrasi oral, diet lambung, monitoring tanda vital dan
tanda dehidrasi.
2) Hiponatremia ringan
Dari hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan Natrium: 131 mmol/l. Usul
untuk cek elektrolit.
3) Hipokalemi ringan
Dari hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan Kalium: 3.3 mmol/l. Untuk
rencana terapi, diberikan KSR 600mg/12jam/oral dan usul untuk cek
elektrolit.

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Pendahuluan
Penyakit diare masih menjadi masalah kesehatan yang penting di dunia
hingga saat ini. Di negara-negara berkembang, angka kematian akibat diare pada
umumnya masih tinggi. Sementara itu, di negara-negara industri, walaupun angka
kematiannya rendah, tetapi angka morbiditas akibat penyakit ini cukup tinggi,
sehingga mengganggu produktivitas dan membutuhkan biaya yang besar untuk
penanganannya. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut
intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai
penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma
malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek
terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang
menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah
gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah
besar air dan elektolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena
kehilangan basa.
Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi disektor
kesehatan oleh karena rata rata sekitar 30 % dari jumlah tempat tidur yang ada
di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga
di pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan
10 penyakit terbanyak dipopulasi. Diare juga erat hubungannya dengan kejadian
kurang gizi. Setiap episode diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena
adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan.

Anamnesis

Berdasarkan informasi yang didapatkan dari anamnesis, pasien mengeluh

buang air besar dengan konsistensi cari, frekuensi > 10 kali sehari, warna kuning
bercampur dengan ampas serta tidak bercampur lendir dan darah. Hal itu
disebabkan karena adanya gangguan transpor elektrolit dan cairan melewati
mukosa enterokolon, menyebabkan sekresi berlebih atau absorpsi berkurang.
Penyebabnya bisa toksin bakteri (misal kolera), penggunaan laksatif non-osmotik,
reseksi usus, penyakit mukosa usus dan lainnya. Karateristiknya berupa feses cair,
banyak, tidak nyeri dan tidak ada mukus maupun darah.
 Penyebab lain dapat berupa dismotilitas usus sehingga waktu transit di
usus memendek dan absorpsi berkurang, atau disebabkan neuromioati yang
menyebabkan stasi dan overgrowth bakteri, karateristiknya hampir sama dengan
gangguan transpor elektrolit dan cairan, hanya saja dapat berupa steatorrrhea.

Gejala klinis lain yang didapatkan yaitu mual dan muntah berupa sisa-sisa
makanan, nyeri ulu hati seperti tertusuk. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya
peregangan yang lebih dari lambung atau kerusakan pada mukosa gaster, sebagai
contohnya alkohol. Terlambatnya pengosongan lambung juga dapat berpengaruh
terhadap gejala diatas yang diperantarai oleh saraf autonom efferen (juga dari
pusat muntah itu sendiri), oleh makanan yang sulit di cerna dan hambatan pada
saluran gaster (stenosis pylorus), atau pada usus halus (atresia, penyakit
hirschsprung, ileus). Distensi yang berlebihan atau adanya inflamasi pada
peritoneum, saluran empedu, pankreas dan usus halus juga dapat mengakibatkan
muntah.

Pasien juga mengeluh demam saat ini, hal ini bisa menunjukan proses
inflamasi yang dapat disebabkan bakteri invasif, sitotoksin, amuba, virus, kolitis,
divertikulitis atau IBD.

Pemeriksaan Fisis

Pada pasien tidak ada didapatkan kelainan fisis yang khas, seperti tanda-
tanda dehidrasi maupun yang lain. Pada dasarnya, yang perlu dinilai dari
pemeriksaan fisik adalah keadaan umum, kesadaran, berat badan, temperatur,
frekuensi nafas, denyut nadi, tekanan darah, turgor kulit, kelopak mata, serta
mukosa lidah. Selain itu, perlu dicari tanda-tanda dehidrasi dan kontraksi volume
ekstraseluler, seperti denyut nadi >90 kali/menit dan lemah, hipotensi
postural/ortostatik, lidah kering, kelopak mata cekung, serta kulit yang dingin dan
lembab. Tanda-tanda peritonitis juga perlu dicari karena merupakan petunjuk
adanya infeksi oleh patogen enterik invasif.

Pemeriksaan Tambahan (minta sama fatin)

Tatalaksana
Rehidrasi Infus Ringer Lactat 20 tpm
Terapi terpenting pada diare akut adalah rehidrasi, lebih disenangi melalui
rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan gula.5-7,21,25
Terapi rehidrasi oral (oral rehydration therapy/ORT) merupakan
pemberian cairan melalui mulut untuk mencegah atau mengoreksi
dehidrasi akibat diare. ORT merupakan standar bagi penanganan diare
 akut yang efficacious dan cost-effective, termasuk di negara-negara
industri. Pada dasarnya ORT terdiri dari 2 bagian, yaitu:2
1. Rehidrasi, ditujukan untuk mengganti air dan elektrolit yang hilang.
2. Terapi cairan rumat (bersama nutrisi yang sesuai).
New Diatab 2 tab/6 jam/oral
Obat ini mengandung atalpugite yang berfungsi sebagai pengeras feses,
dan diminum saat BAB encer. Pasien yang memiliki riwayat penyakit
ginjal dan hati dikontraindikasikan untuk digunakan.
Rillus tab tab/8 jam/oral
Sebagai suplemen untuk membantu kesehatan saluran cerna.
Ceftriaxone 2 gr/24 jam/iv
Obat ini merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi III karena
pada anamnesis didapatkan adanya keluhan demam yang menunjukkan
proses inflamasi, dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit
sebesar 22.000 yang menunjukkan adanya proses infeksi. Indikasi
pemberian antibiotik adalah travellers diarrhea, diare sekretorik
community acquired dengan patogen telah berhasil diketahui. Analisis
feses menunjukkan tanda-tanda inflamasi, sindrom disentri, pasien usia
lanjut, imunokompromais, sepsis atau penggunaan prostesis.

Komplikasi

Demam enterik yang disebabkan oleh S. typhi. Sindroma tersebut

mempunyai gejala seperti malaise, demam, nyeri perut, dan bradikardia. Bakteri
akan menyebar keseluruh tubuh pada saat itu dan pengobatan untuk mencegah
komplikasi sistemik seperti hepatitis, miokarditis, kolesistitis atau perdarahan
saluran cerna diperlukan. Hemolytic uremic syndrome (HUS) disebabkan oleh
kerusakan endothelial vascular oleh verotoksin yang dihasilkan oleh
enterohemoragik E.coli dan Shigella sp. Trombositopenia, anemia hemolitik
mikroangiopati, dan gagal ginjal akut merupakan tanda-tanda dari HUS. Gejala
biasanya timbul setelah 1 minggu sejak diare pertama kali timbul. Reiter
syndrome (RS) dapat menyebabkan komplikasi infeksi akut dari diare ini dan hal
tersebut ditandai dengan adanya arthritis, uretritis,konjungtivitis, dan lesi pada
mukokutan. Individu dengan RS biasanya tidak menampilkan gejala-gejala
tersebut secara keseluruhan saja. Pasien yang mengalami diare akut dikemudian
hari dapat menjadi seorang karier jika disebabkan oleh organisme tertentu. Setelah
terinfeksi oleh Salmonella, 1-4% pasien diare akut non tifoid dapat menjadi
karier. Keadaan karier dari Salmonella ini terutama terjadi pada wanita, bayi, dan
individu-individu yang mempunyai penyakit saluran kandung empedu.

Prognosis
Baik di negara maju maupun di negara berkembang, dengan penanganan diare
yang baik maka prognosis akan sangat baik. Kematian biasanya terjadi akibat dari
dehidrasi dan malnutrisi yang terjadi secara sekunder akibat dari diare yaitu
sendiri. Apabila terjadi dehidrasi yang berat maka perlu dilakukan pemberian
cairan secara parenteral. Bila terjadi keadaan malnutrisi akibat gangguan absorpsi
makanan maka pemberian nutrisi secara parenteral pun perlu dilakukan karena
bila terjadi gangguan dari absorpsi makanan (malabsorpsi) maka kemungkinan
untuk jatuh kedalam keadaan dehidrasi yang lebih berat lagi akan semakin lebih
besar.