Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

PADA Ny. S (34) TAHUN P2A0 DENGAN POST SECTIO CAESAREA


ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG
DI RUANG LILI RSUD TIDAR BUDI RAHAYU MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik :
Ns. Dwi Susilowati, M.Kep.,Sp.Mat

Pembimbing Klinik :
Nugraheni, AMK

Oleh :
LINDA RIANA PUTRI

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII


JURUSAN KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017

1
ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL
PADA Ny. S (34) TAHUN P2A0 DENGAN POST SECTIO CAESAREA
ATAS INDIKASI LETAK BAYI SUNGSANG

Nama Mahasiswa : Linda Riana Putri


Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2017 pukul 10.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2017 pukul 14.00 WIB
Ruangan/RS : Lili / RS Budi Rahayu Magelang

A. DATA UMUM KESEHATAN


1. Identitas klien
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal Lahir/Umur : 10 Januari 1983 / 34 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Alamat : Petung Pakis Magelang
g. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Tanggal Masuk : 6 Maret 2017 pukul 10.30 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2017 pukul 14.00 WIB
k. Diagnosa Medis : Post sectio caesarea atas indikasi letak
sungsang
l. No.RM : 554
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. R
b. Tanggal Lahir/Umur : 38 tahun
c. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : Islam
e. Alamat : Petung Pakis Magelang
2
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Pendidikan : SD
h. Hubungan dengan klien : Suami

3. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri (masih terasa senut-senut) pada luka post operasi
a. P : Nyeri terasa karena luka post operasi
b. Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk
c. R : Nyeri terasa diperut bagian bawah bekas luka SC
d. S : Nyeri skala 6
e. T : Nyeri terus menerus

4. Riwayat Kesehatan
a. Masalah Kehamilan Sekarang
Masalah yang dialami klien sama seperti kehamilan sebelumnya
yaitu mual dan muntah yang lebih terasa pada trimester awal. Klien
mengatakan rutin memeriksakan kandungannya setiap bulannya di
puskesmas dan bidan praktek mandiri.

b. Riwayat persalinan sekarang


Klien G2P1A0 dengan usia kehamilan 36+1 minggu datang dari poli
Rumah Sakit Bersalin Budi Rahayu pada tanggal 6 Maret 2017 pukul
10.30 WIB. Klien datang membawa surat perintah rawat inap dengan
indikasi letak sungsang. Keadaan umum klien baik dengan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
= 80 x/menit, suhu = 36oC.
Pemeriksaan Leopold I : TFU = 29 cm, Leopold II : Letak kepala
punggung kanan, Leopold III : Presentasi bokong, Leopold IV : Kepala
belum masuk PAP. Hasil pemeriksaan Vaginal Toucher (VT)
menunjukkan hasil portio posterior belum ada pembukaan, KK (+),
bagian bawah adalah bokong masih tinggi, dan lendir darah belum ada
3
(-). Kondisi janin tunggal intrauterin, janin hidup, dan dilakukan
observasi inpartu. Setelah dilakukan pengkajian, klien di bawa ke ruang
Lili dan diprogramkan untuk dilakukan sectio caesaria.
Klien di programkan untuk sectio caesaria pada tanggal 7 Meret
2017 pada pukul 09.00 WIB. Bayi Ny. S lahir dengan berat badan : 2900
gram, panjang badan : 49 cm, lingkar kepala : 33,5 cm, lingkar dada :
30,5 cm dan LILA : 10 cm dan APGAR SCORE pada menit pertama
dengan nilai 8, menit ke 5 nilai 9 dan menit ke 10 nilai 10. Kemudian
klien dipindahkan keruang Lili untuk mendapatkan terapi dan perawatan
lebih lanjut.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat tekanan darah
tinggi, diabetes mellitus atau penyakit menular lainnya. Selama
kehamilan ini tekanan darah klien dalam batas normal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat
penyakit darah tinggi (hipertensi), jantung, diabetes mellitus, ataupun
penyakit menular lainnya.

4
e. Genogram

Keterangan:

5. Riwayat Perkawinan
a. Pernihanan ke :1
b. Umur ketika Menikah : 17 tahun
c. Lama Pernikahan : 17 tahun

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.


No Tipe Bb Lahir Keadaan Komplik Umur
Persalinan Bayi Waktu asi Nifas Sekarang
Lahir
1. Persalinan 2400 gram Sehat Tidak 16 tahun
spontan ada
(perempuan)
2. Hamil ini - - - -

7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan ataupun bulu-
bulu binatang.

8. Riwayat KB
Klien menikah 1 kali dengan usia pernikahan 17 tahun. Klien mengatakan
sebelum kehamilan kedua klien menggunakan KB suntik.

9. Rencana KB
Klien mengatakan berencana setelah hamil ini klien akan menggunakan KB
suntik lagi.

10. Riwayat Obstetri


a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche usia 14 tahun

5
2) Siklus teratur 28 hari, lamanya 7 hari
3) Keluhan selama menstruasi : disminore (-)
4) Keluhan keputihan berbau (-), gatal (-)
b. Riwayat kehamilan
1) Diagnosa : G2P1A0
2) Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 24 Juni 2016
3) Hari perkiraan lahir (HPL) : 1 April 2017
4) Umur kehamilan : 36+1 minggu
5) Imunisasi : TT 1 () TT 2 ()
6) ANC (Antenatal Care)
a) Trimester I : 1x/bulan
b) Trimester II : 1x/bulan
c) Trimester III : 1x/bulan
d) Total periksa : 9 kali periksa (di bidan praktek mandiri dan
puskesmas)
7) Keluhan Selama Hamil
Klien mengatakan keluhan saat hamil hanya mual dan muntah
terutama pada trimester awal serta terkadang terasa pusing.
8) Pengobatan Selama Hamil
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun selama hamil.
Klien hanya mengkonsumsi tablet Fe dari bidan.
9) Pergerakan Janin
Klien mengatakan pergerakan janin terasa sejak usia 18 minggu.
10) Rencana Perawatan Bayi
Klien mengatakan perawatan bayi akan dirawat sendiri bersama
suami dan dibantu oleh ibu dan mertua.
11) Kesanggupan dan Pengetahuan Merawat Bayi
Klien mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
sesuai dengan pengetahuan yang diberikan oleh perawat. Selain itu
klien bersedia melakukan breast care, wound care, dan memenuhi
kebutuhan nutrisi
6
c. Persalinan
1) Lahir : 7 Maret 2017, pukul : 09.21 WIB
2) Tipe persalinan : Partus Sectio Caesarea
3) Masalah persalinan : Letak sungsang
4) Letak fetus : Presentasi bokong
5) Tanggal tindakan : 7 Maret 2017, pukul : 09.00 WIB
6) Jam : 09.00 10.00 WIB
7) Kondisi plasenta : Plasenta lahir lengkap dan kotiledon
lengkap
8) Perdarahan : Keluar darah sebanyak + 200 cc
11. Bayi Baru Lahir
a. Tanggal lahir : 7 Maret 2017
b. Jam : 09.21 WIB
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Berat badan : 2900 gram
e. Panjang badan : 49 cm
f. Lingkar kepala : 35,5 cm
g. Lingkar dada : 30,5 cm
h. Lingkar lengan atas : 10 cm
i. Penilaian BBL : Bayi lahir normal, tindakan yang dilakukan
adalah suction, mengeringkan, menghangatkan, rangsangan taktil dan
dilakukan Inisiasi Menyusui Dini
j.Penilaian APGAR Score :
0 1 2 APGAR 1 5 10
Score
Tidak ada <100 >100 Denyut 2 2 2
Jantung
Tidak ada Tidak Baik Pernafasa 2 2 2
teratur n
Tidak ada sedang Baik Tonus 2 2 2
otot
Tidak ada Merintih Menangis Peka 1 2 2
rangsang
Ungu/ Merah Merah Warna 1 1 2
putih jambu, jambu
7
ujung
ujung
biru
8 9 10

B. DATA POST NATAL


1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU sedang, klien terlihat masih lemas pasca operasi
b. Kesadaran
Composmentis (GCS E4 M6 V5)
c. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20 x/menit
d. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 154 cm
IMT : 23,1
LILA : 25 cm
e. Kepala
1) Inspeksi
Bentuk kepala meshocepal, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut
lurus, dan warna hitam.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
f. Mata
1) Inspeksi
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal dan klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
8
2) Palpasi
Tidak ada pembesaran massa dan tidak terdapat nyeri tekan.
g. Leher
1) Inspeksi
Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflek menelan baik, tidak ada
nyeri saat menelan, tidak terdapat benjolan
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
h. Hidung
1) Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung
simetris, tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman normal, dan
tidak tampak pernapasan cuping hidung
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
i. Mulut dan gigi
1) Inspeksi
Bentuk bibir simetris, warna bibir kehitaman dan pucat, tidak ada
lesi, mukosa bibir lembab, tidak menggunakan gigi palsu.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
j. Telinga
1) Inspeksi
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran
cairan
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
k. Dada dan Paru
1) Inspeksi
9
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan persebaran warna kulit
merata.
2) Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
nyeri tekan, dan taktil fremitus kedua sisi sama.
3) Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
4) Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler.
l. Payudara
1) Inspeksi
Kesan umum: Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri,
areola berwarna coklat kehitaman.
Klien mengatakan ASI sudah keluar tetapi belum terlalu banyak
Putting susu : Menonjol
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan terdapat nyeri tekan.
m. Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula sinistra, tidak
terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
3) Perkusi
Suara jantung pekak.
4) Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar
adanya suara jantung tambahan.
n. Abdomen
1) Terdapat luka post SC di abdomen kurang lebih 10 cm
2) Diastasis rectus abdominis : Tidak ada
10
3) Fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
4) Kontraksi uterus : kuat
5) Konsistensi uterus : keras
o. Lochea
1) Jenis : Rubra
2) Jumlah : 30 cc
3) Warna : Merah segar
4) Konsistensi : Cair dan gumpalan
5) Bau : khas (amis)
p. Genitalia
Tidak ada kelainan anatomis vulva, klien menggunakan pembalut nifas,
terdapat pengeluaran pervagina berwarna merah kehitaman, terpasang
selang kateter.
q. Perineum
1) Keadaan : Utuh
2) Tanda REEDA :-
3) Kebersihan : Bersih
4) Hemorrhoid : Tidak ada
r. Ekstremitas Atas
Tidak tampak adanya oedem, tidak ada sianosis, kuku bersih, kulit bersih
berwarna kuning langsat, bentuk jari normal, terpasang infus pada tangan
kiri 20 tpm, turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri tekan, capillary refill
time kembali 2 detik dan rentang gerak.
s. Ekstremitas Bawah
Tidak tampak adanya edema, tidak ada lesi, warna kulit kuning langsat,
bersih, kuku bersih,tidak ada varises, bentuk jari normal, tidak terdapat
benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, capillary refill time 2 detik
dan tidak ada tanda-tanda homan (menghambat sirkulasi darah ke organ
distal). Klien terlihat meringis kesakitan dan masih sulit untuk bergerak.

2. Kebutuhan Dasar Manusia


11
a. Penyesuaian dengan bayi
Klien memberikan ASI kepada bayinya. Klien mengatakan masih
susah miring kiri dan kanan untuk menyusui bayinya.
b. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat hamil : Semua kegiatan dapat dilakukan klien secara
mandiri.
Saat dikaji : Klien belum bisa melakukan aktivitas dan hanya
berbaring karena merasa kesakitan dan lemah.
Kegiatan klien dibantu oleh suami atau keluarganya
yang menunggui
Index 0 1 2 3 Keterangan
0 : Tidak mampu
Makan dan Minum 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Tergantung orang lain
Mandi
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Berpakaian (dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
BAB (bladder) 1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
BAK (bowel) 1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2
Transfer orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1
Mobilitas orang
3 : Mandiri

12
0 : Tergantung bantuan orang
lain
1 : Membutuhkan bantuan
Penggunaan toilet
tapi beberapa hal dilakukan
sendiri
2 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun tangga 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri

a. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit


No. Kegiatan Saat hamil Saat dikaji
1. Mandi 2 kali sehari, pagi Sibin 2 kali , dengan
dan sore, mandiri bantuan perawat,
terkadang dibantu
oleh ibuknya
2. Keramas 2 kali sehari, Belum pernah
mandiri (selama dirawat)
3. Ganti pakaian 2 kali sehari, pagi 2 kali sehari, dengan
dan sore, mandiri bantuan
4. Sikat gigi 2 kali sehari, pagi 1 kali seharipada
dan sore pagi hari (selama
Mandiri dirawat)
5. Potong kuku 2 minggu sekali, Belum pernah
mandiri (selama dirawat)
6. Kulit - Bersih
7. Penyakit kulit Tidak ada Tidak ada

b. Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Jenis Sebelum masuk RS Saat dikaji
Tidur Siang Kuantitas: 2 jam Kuantitas: 1-2 jam
Kualitas: Kualitas:
- Nyenyak - Nyenyak
- Setelah bangun wajah - Terkadang masih
tampak segar kembali terbangun karena
lingkunngan rumah
sakit
Tidur malam Kuantitas: 7-8 jam Kuantitas: 5-6 jam
Kualitas: Kualitas:
- Nyenyak Nyenyak namun merasa
- Setelah bangun wajah kurang nyaman dengan
tampak fresh luka post operasi

c. Kebutuhan Nutrisi Cairan

13
1) Nutrisi
Saat Hamil Saat Dikaji
A (Antropometri) BB = 60 kg BB = 55 kg
TB = 160 cm TB = 160 cm
Lila = 25 cm Lila = 25 cm
B (Biokimia) - Hb Post= 10,8 g/dL
Ht Post = 32,4 %
C (Klinis) Klien mengatakan Konjungtiva
selama hamil pola makan anemis, mukosa
teratur, klien juga bibir lembab
memakan semua
makanan.
D (Diet) Klien mengatakan Klien makan
biasanya makan 3x makanan yang
sehari dengan diet nasi disediakan di rumah
sayur, lauk, dan buah sakit dan makan
jika ada. Klien makanan yang
menghabiskan 1 porsi dibawakan oleh
makanan setiap kali keluarganya
makan ditambah dengan
makanan ringan di sela
sela jam makan.

d. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum Hamil Saat hamil Saat dikaji
Airway Tidak terkaji Tidak terkaji Jalan nafas bersih,
tidak ada sumbatan
Breathing Klien Klien mengatakan RR = 20x/ menit,
mengatakan tidak mengalami tidak ada nyeri
tidak gangguan dada. Tidak
mengalami pernafasan, klien terpasang alat
gangguan dapat bernafas bantu pernafasan,
pernafasan, dan tanpa alat bantu tidak ada nafas
dapat bernafas pernafasan cuping hidung dan
tanpa alat klien tidak
bantu menggunakan otot
pernafasan bantu pernafasan.
Circulation - - Capillary refill <2
detik

e. Kebutuhan Eliminasi
1) BAB
Keterangan Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan
Sakit pengkajian
Frekuensi 1 hari sekali Belum BAB
Konsistensi Padat lembek -
14
Bentuk Lonjong -
Bau Khas -
Warna Coklat kekuningan -
Gangguan BAB klien teratur -
2) BAK
Klien terpasang DC Kateter
Keterangan Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan
Sakit pengkajian
Frekuensi 6-7 kali sehari Residu 200 cc
Pancaran Sedang, lancar -
Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Gangguan - -
Toileting Mandiri Memakai kateter

f. Kebutuhan Persepsi Sensori


Klien melaporkan adanya nyeri. Pada pengkajian nyeri (PQRST)
ditemukan :
1) Provokatif : Nyeri terasa karena luka post SC.
2) Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
3) Region : Nyeri terasa pada perut bagian bawah, luka post SC
4) Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang)
5) Time : Nyeri terus menerus
Klien terlihat meringis kesakitan dan masih susah untuk bergerak..
Klien masih tidak dapat berpindah dikarenakan masih bedrest

g. Kebutuhan Termoregulasi
Saat dikaji, suhu tubuh klien 36oC dan tidak demam. Akral teraba
hangat.

h. Kebutuhan Komunikasi Informasi


Sebelum sakit Saat dikaji
Klien dapat berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi dengan
dengan lancar, tidak ada kesulitan lancar, tidak ada kesulitan dalam
dalam berbicara berbicara

15
i. Kebutuhan Rekreasi Spiritual
Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Rekreasi - -
Spiritual Klien beragama Klien beragama Islam, tidak
islam, rutin pernah melakukan ibadah selama
melakukan sholat dirumah sakit.
fardu.

j. Konsep Diri
Gambaran Klien mengatakan tidak mempermasalahkan bekas luka
diri post operasi pada perut klien.
Identitas diri Klien merupakan istri dan ibu dari 2 orang anak
Peran diri Klien mengatakan selama dirumah sakit perannya
digantikan oleh suami klien untuk mengurus anak yang
pertama dirumah.
Ideal diri Klien mengatakan ingin selalu memberikan ASI ke
anaknya.
Harga diri Klien mengatakan merasa perannya tidak dapat
dilakukan untuk mengurus suami dan anak.

k. Stress dan Koping


Klien mengatakan ingin segera pulang dan mengurus bayinya
dirumah
l. Penyalahgunaan zat
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan
terlarang.
m. Perubahan psikologi ibu :-
n. Bounding attachment
Bounding attachment dilakukan dengan cara mendekatkan klien dan
bayinya dalam satu kasur. Saat bayi menangis, klien berusaha
menenangkan bayinya.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 6 Maret 2017 pukul 14.12
WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Rasional
HEMATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin 9.9 g/dl 11.5-16.5 Rendah

16
Jumlah sel darah
Leukosit 12.6 103/ul 4.0-11.0 Tinggi
Eritrosit 3.5 106/ul 3.80 5.80 Rendah
Hematokrit 30,5 % 37.0 - 47.0 Rendah
3
Angka Trombosit 270 10 /ul 150 - 450
DIFF COUNT PRESENTASE
Eosinofil 0 % 16 Rendah
Basofil 0 % 01
Netrofil Segmen 77 % 40 75 Tinggi
Limfosit 16 % 20 - 45 Rendah
Monosit 6 % 2 10
DIAMETER SEL/SIZE
RDW-CV 13.8 % 11.7 14.4
RDW-SD 44.2 Fl 36.4 46.3
P-LCR 16.5 % 9.3 27.9
CALCULATED
MCV 88.4 Fl 76 96
MCH 28.7 pg 27 .5 32.0
MCHC 32.5 g/dL 30.0 35.0
Golongan Darah B
Sero imunologi
HBSAg Negatif Negatif
Anti HIV Non Non reaktif
reaktif

b. Pemeriksaan lab via telepon post operasi


Hemoglobin : 10,8 g/dL
Albumin : 20,2 %
Angka Trombosit : 275
Hematokrit : 32,4 %

4. Program Terapi
Terapi yang digunakan
a. Pada tanggal 7 Maret 2017
No Nama Sediaan Dosis Waktu Rute
1. Infus RL 20 tpm Parenteral
2. Infus NaCl 20 tpm Parenteral
3. Cefotaxime 1 gr 2 x 1 (1 g) Pagi (08) IV
Malam (20)
4. Ketorolac 2 x 1 (30 Pagi (08) IV
mg) ampul Siang (16)
5. Asam Mefenamat 2x1 Pagi (08) Per oral
Siang (16)

17
C. ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. S Status Obstetrik : P2A0
Usia : 34 Tahun Ruang : Lili
No Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTD
Keperawatan
1. Selasa, 7 DS : Nyeri Akut Agens cedera Nyeri Akut Linda
Maret 2017 Pengkajian Nyeri (00132) fisik : luka berhubungan
14.00 WIB Provokatif : Nyeri terasa karena luka bekas sc jahitan Sectio dengan agens
Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk Caesarea cedera fisik : luka
benda tajam jahitan Sectio
Region : Nyeri terasa pada luka operasi SC Caesarea
Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang) (00132)
Time : Nyeri terus menerus

DO :
- Klien terlihat meringis kesakitan dan masih susah
untuk bergerak
- Klien masih bedrest
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20 x/menit

2. Selasa, 7 DS: Hambatan Program Hambatan Linda


Maret 2017 - Klien tidak dapat berpindah dikarenakan masih bedrest mobilitas pembatasan mobilitas fisik b.d
14.00 WIB - Klien melakukan aktivitas dibantu oleh orang lain yaitu fisik gerak pasca program
suaminya, keluarga dan perawat (00085) operasi pembatasan gerak
- Klien belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari karena pasca operasi
bekas luka yang masih terasa nyeri (00085)
- Klien mengatakan merasa lemas

18
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien belum mampu untuk bergerak
- Terlihat luka jahit post operasi SC pada abdomen
- Terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Klien terpasang infus pada punggung tangan kirinya,
- Klien terpasang DC kateter

3. Selasa, 7 DS : Resiko Prosedur Resiko Infeksi Linda


Maret 2017 - Infeksi invasive (00004)
14.00 WIB DO: (00004) (luka post berhubungan
- Terdapat luka post sectio caesarea pada abdomen SC). dengan faktor
kurang lebih 10 cm resiko Prosedur
- Pemeriksaan laboratorium post operasi invasive (luka post
Hemoglobin : 10,8 g/dL SC).
Albumin : 20,2 %
Angka Trombosit : 275
Hematokrit : 32,4 %
- Klien terpasang infus pada punggung tangan kirinya
- Klien terpasang DC kateter

19
D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agens cedera fisik (Prosedur bedah Post
OP. Sectio Caesarea)
2. Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d program pembatasan gerak pasca operasi
3. Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post
SC)

20
E. RENCANA KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. S Status Obstetrik : P2A0
Usia : 34 Tahun Ruang : Lili
Diagnosa
No Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1. Selasa, 7 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management (1400) Linda
Maret 2017 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri 1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas
14.00 WIB dengan agens klien berkurang dengan kriteria hasil dan intensitas nyeri
cedera fisik : luka : 2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
jahitan Sectio 1. Klien mampu mengenal 3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara
Caesarea nyerinya (skala, intensitas, non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam,
(00132) frekuensi dan tanda nyeri) massase, distraksi, dan memposisikan klien)
2. Klien dapat mengontrol nyerinya 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dengan teknik nonfarmakologi 5. Tingkatkan istirahat klien
3. Klien melaporkan nyeri 6. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri.
berkurang dari 5 menjadi 2 (0- Relaxation Therapy (6040)
10) 1. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat
4. Ekspresi wajah klien tampak teknik relaksasi
rileks. 2. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan
kemampuan dalam memilih dan melakukan
teknik relaksasi
3. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail
mengenai teknik relaksasi yang dipilih
4. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
5. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam,
kompres hangat.
6. Berikan massase disekitar area yang nyeri
7. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi
Analgesic Administration (2214)
1. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
analgesik yang sesuai
21
2. Cek riwayat alergi
3. Monitor vital sign sebelum dan setelah
pemberian analgetik.
4. Evaluasi keefektifan pemberian analgesik
2. Selasa, 7 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation Linda
Maret 2017 mobilitas fisik keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 1. Monitor tanda-tanda vital klien
14.00 WIB (00085) kemampuan berpindah klien 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
berhubungan meningkat dengan kriteria hasil: 3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan
dengan program 1. klien dapat mengubah posisi ADL secara mandiri sesuai kemampuan
pembatasan gerak tubuhnya miring kanan dan kiri 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi
pasca operasi 2. klien dapat berpindah dan duduk
secara mandiri
3. klien dapat melakukan ADL
secara mandiri
3. Selasa, 7 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6550) Linda
Maret 2017 (00004) keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
14.00 WIB Berhubungan diharapkan risiko infeksi berkurang 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
dengan faktor dengan kriteria hasil : melakukan tindakan
resiko Prosedur 1. TTV klien dalam batas normal : 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan
invasive (luka post TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60- saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
SC). 100 x/menit, Suhu: 36,50-37,50C, pasien
RR: 16-24 x/menit 4. Lakukan perawatan luka post SC
2. Klien bebas dari tanda dan gejala 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal ( 3,6-11,0 103/ul)

22
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No.
Jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
Dx
Selasa, 7 14.00 WIB 1,2,3 1. Mencuci tangan sebelum dan S:- Linda
Maret 2017 sesudah kontak dengan klien O:
- Cuci tangan dilakukan oleh perawat
sesuai dengan 6 langkah cuci tangan
16.00 WIB 1,2,3 2. Memonitor keadaan umum dan S: Linda
tanda tanda vital - Klien mengatakan masih merasakan
nyeri pada luka jahitan
O:
- Klien bedrest
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
16.15 WIB 1 3. Memberikan injeksi ketorolac 1 S: Linda
ampul - Klien mengatakan bersedia diberi
obat melalui IV
O:
- Ketorolac masuk melalui IV
18.00 WIB 1 4. Mengkaji lokasi, karakteristik, S: Linda
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
dan mengobservasi reaksi nonverbal - P : Nyeri terasa karena luka post
ketidaknyamanan operasi
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk
23
- R : Nyeri terasa diperut bagian bawah
bekas luka SC
- S : Nyeri skala 6 (nyeri sedang)
- T : Nyeri terus menerus
O:
- Klien tampak menahan sakit
- Klien tampak lemas
- Klien bedrest
18.10 WIB 1 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: Linda
dalam untuk mengurangi nyeri - Klien mengatakan nyeri masih terasa
hanya saja terasa lebih rileks setelah
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
O:
- Klien kooperatif
- Klien dapat melakukan teknik relaksasi
nafas dalam sesuai dengan yang di
instruksikan perawat
18.20 WIB 1 6. Memotivasi klien untuk terus S: Linda
melakukan teknik relaksasi - Klien mengatakan akan menerapkan
teknik relaksasi napas dalam saat nyeri
timbul
- Klien mengatakan sudah mengerti cara
napas dalam
O:
- Klien kooperatif
19.55 WIB 2 7. Mengajarkan klien untuk merubah S: Linda
posisi - Klien mengatakan masih sulit dalam
merubah posisi
- Klien mengatakan masih merasakan
nyeri
O:
- Klien tampak miring ke kanan dan kiri
24
20.00 WIB 3 8. Memberikan injeksi Cefotaxime S: Linda
- Klien mengatakan bersedia untuk
dilakukan tindakan
- Klien mengataka sedikit nyeri saat
diberikan injeksi
O:
- Klien terlihat meringis
20.45 WIB 1 9. Menciptakan lingkungan yang S: Linda
nyaman bagi klien - Klien mengatakan lebih nyaman dengan
posisi berbaring semi fowler
O:
- Klien tampak berbaring sambil memeluk
bayinya
20.50 WIB 1 10. Memotivasi klien untuk makan dan S: Linda
minum yang banyak - Klien mengatakan akan makan dan
minum dengan banyak
- Klien ingin luka operasinya cepat
sembuh
O:
- Klien kooperatif
21.00 WIB 3 11. Mencuci tangan sesudah kontak S:- Linda
dengan klien O:
- mencegah terjadinya penularan
penyakit dan infeksi
Rabu, 8 Maret 07.00 WIB 1,2,3 1. Mencuci tangan sebelum dan S:- Linda
2017 sesudah kontak dengan klien O:
- Cuci tangan dilakukan oleh perawat
sesuai dengan 6 langkah cuci tangan
07.50 1 2. Mengkaji lokasi, karakteristik, S: Linda
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri - P : Nyeri terasa karena luka post
operasi
25
dan mengobservasi reaksi nonverbal - Q : Nyeri yang dirasakan seperti
ketidaknyamanan tertusuk
- R : Nyeri terasa diperut bagian bawah
bekas luka SC
- S : Nyeri skala 4 (nyeri sedang)
- T : Nyeri masih terasa sakit ketika
bergerak tetapi sudah mulai berkurang
O:
- Klien tidak tampak kesakitan
- Klien bedrest
08.00 WIB 1,3 3. Mengganti dan membersihkan luka S : Linda
jahitan post operasi - Klien mengatakan sedikit nyeri saat
diganti balut
O:
- Tampak luka jahitan memanjang 10
cm
- Luka jahitan bersih
08.05 WIB 1 4. Memotivasi mempraktikan teknik S: Linda
relaksasi saat ganti balut - Klien mengatakan sudah bisa
melakukan relaksasi napas dalam
O:
- Klien tampak menarik napas dalam
- Klien kooperatif
09.00 WIB 1 5. Memberikan injeksi ketorolac S: Linda
melalui IV - Klien bersedia diberikan tindakan
O:
- Klien kooperatif
09.05 WIB 3 6. Memberikan injeksi cefotaxime S:
melalui IV - Klien bersedia diberikan tindakan

26
- Klien mengatakan sedikit nyeri saat
diberi suntikan
O:
- Klien kooperatif
11.00 WIB 1,2,3 7. Memonitor tanda tanda vital S:- Linda
O:
- Tanda tanda vital
TD :
Suhu tubuh :
Nadi :
RR :
11.10 WIB 2 8. Membantu klien untuk mengubah S: Linda
posisi - Klien mengatakan sudah bisa miring
kanan dan kiri
O:
- Klien tampak berusaha untuk duduk
- Klien sudah bisa duduk
12.00 WIB 3 9. Memberi instruksi pada keluarga S: Linda
untuk mencuci tangan sebelum dan - Keluarga klien mengatakan sudah
sesudah menemui klien mengerti tentang cara mencuci tangan
- Keluarga klien mengatakan akan
mencuci tangan sebelum dan sesudah
bertemu klien
O:
- Keluarga klien tampak
memperhatikan saat di beri
penyuluhan tentang cuci tangan 6
langkah
- Keluarga klien kooperatif

27
- Keluarga klien tampak mempraktekan
langkah cuci tangan
G. EVALUASI
Hari, No Dx.
No Evaluasi Hasil TTD
Tanggal Keperawatan

1. Selasa, 7 1 S: Linda
Maret 2017 Klien mengatakan
21.00 WIB - Provokatif : Nyeri terasa karena luka post sc
- Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
- Region : Nyeri terasa pada luka operasi SC
- Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang)
- Time : Nyeri terus menerus
O:
- Klien terlihat meringis kesakitan, masih sulit untuk bergerak.
- Klien melokalisai area luka balutan post sectio caesarea.
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36o C
- Injeksi Ketorolac diberikan melalui IV
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain management (1400)
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas
dalam, massase, memposisikan klien)
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Tingkatkan istirahat klien
5. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri
Analgesic Administration (2210)
1. Kolaborasikan pemberian analgesik asam pada klien

28
2. Evaluasi pemberian analgesik
2 S: Linda
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya
O:
- Klien terlihat masih berbaring dengan posisi terlentang dan posisi semi fowler
- Klien kooperatif membatasi gerak (bedrest)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Exercise Therapy : ambulation
1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini (miring kanan miring kiri)
2. Anjurkan klien untuk duduk
3. Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan memabntu klien memenuhi kebutuhan
ADL nya
3 S : Klien mengatakan sudah pernah diajarkan tetapi lupa dengan langkah-langkah cuci Linda
tangan.
O : Klien dapat mempraktikan 6 langkah cuci tangan yang diajarkan
A : Masalah tidak menjadi aktual
P : Pertahankan Intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum
meninggalkan pasien
4. Lakukan perawatan luka post SC
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
2. Rabu, 8 1 S: Linda
Maret 2017 Klien mengatakan
14.00 WIB - P : Nyeri terasa karena post op
- Q : Nyeri yang dirasakan terkadang masih seperti tertusuk
- R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
- S : Nyeri skala 4 (Nyeri sedang)
- T : Nyeri masih terasa sakit ketika bergerak tetapi sudah mulai berkurang
29
O:
- Klien terlihat melokalisasi nyeri nya
- Klien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain management (1400)
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Tingkatkan istirahat klien
5. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri
2 S : Klien mengatakan sudah mampu untuk miring ke kanan dan ke kiri, klien juga sudah Linda
bisa duduk, klien mengatakan masih merasa takut untuk menggerakan tubuhnya.
O : Klien terlihat lebih bugar, klien tampak kooperatif latihan miring dan duduk, keluarga
klien koopertaif dalam membantu aktivitas klien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Exercise Therapy : ambulation
1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini dan duduk
2. Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan memabntu klien memenuhi kebutuhan
ADL nya
3 S: Linda
Klien dan keluarga mengatakan bersedia menjaga kebersihan luka operasi.
O:
Luka operasi dibalut dengan balutan steril.
A : Masalah tidak menjadi aktual
P : Pertahankan Intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum
meninggalkan pasien
4. Lakukan perawatan luka post SC
30
5. Kolaborasi pemberian antibiotik

31
32