PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

KWITANSI
Nomor : 445/ /KWT/PKM-PMR/XII/2016
Jenis Tagiha : GU

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PUSKESMAS PANCA MAKMUR

TERBILANG : LIMA RATUS RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Operator T E P R A Puskesmas Panca Makmur Ke Kabupaten Dalam Rangka
Normalisasi Format Kendali T E P R A.
SESUAI: SURAT TUGAS NO: 445/ /ST.BOK/PKM-PMR/ I /2017 TANGGAL: 26 Januari 2017
SPPD NO: 445/ /SPPD.BOK/PKM-PMR/ III /20 TANGGAL: 26 Januari 2017
SURAT TUGAS, SPPD DAN LAPORAN PERJALANAN DINAS TERLAMPIR.
RINCIAN : - Uang Harian PHL/Non PNS (1 Org x 2 Hari x Rp. 150.000,-) Rp 300,000
- Biaya Penginapan PHL (1 Org x 1 Hari x Rp.100.000,-) Rp 100,000
- Biaya Transport Laut Soyo Jaya - Kolonodale (PP) Rp 100,000
Jumlah Total = Rp 500,000

SEJUMLAH : Rp 500,000.00

LUNAS BAYAR
TANGGAL :
MENGETAHUI/MENYETUJUI BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PKM. PANCA MAKMUR

ROLEX RIMSON MAITA, SKM SYAHRIAH RUBAIYAH, Amd.Kep

NIP. 19781007 199803 1 002 NIP. 19770803 200810 2 009

KODE REKENING URAIAN NOMOR BKU TANGGAL BKU VERIFIKATOR TANGGAL

1.02.01.07.18.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan
Dinas Operator T E P R A
Puskesmas Panca
Makmur Ke Kabupaten
Dalam Rangka
Normalisasi Format HERLINA TOBIGO, MKes
Kendali T E P R A.
NIP. 19690823 199303 2 006
BELANJA PERJALANAN DINAS OPERATOR T E P R A PUSKESMAS PANCA MAKMUR KE KABUPATEN DALAM RANGKA NORMALISASI FORMAT
KENDALI T E P R A.
NORMALISASI FORMAT
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS PANCA MAKMUR
Nomor Kode Puskesmas : P7212080202 Alamat : Desa Panca Makmur Kec. Soyo Jaya - KodePos 94671

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO: 445/ /SPPD.BOK/PKM-PMR/ III /2017

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Panca Makmur

ASMITA, AMG
2 Nama / NIP pegawai yang diperintah

a. Pangkat Gol/Ruang menurut PP No. 15 tahun 1985 a. -

b. Jabatan / Tugas b. Pengelola Program GIZI
3
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas d. Dalam Daerah

4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program GIZI

5 Alat angkut yang digunakan Sepeda Motor dan Perahu Motor

a. Tempat berangkat a. Panca Makmur
6
b. Tempat melaksanakan tugas b. Kolonodale
a. Lamanya Perjalanan Dinas a..3 (Tiga) hari kerja
7 b. Tanggal berangkat b. 26 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2017
8 Pengikut : Nama : Umur: Hubungan Keluarga:
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Daerah
b. Mata Anggaran b. DPA PKM. Panca Makmur. No 1.02.01.07.18.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panca Makmur

Pada Tanggal : 26 Januari 2017

Kepala Puskesmas Panca Makmur

ROLEX RIMSON MAITA, SKM

NIP. 19781007 199803 1 002
 Berangkat dari : Panca Makmur
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 26 Januari 2017
Ke : Kolonodale
Kepala Puskesmas Panca Makmur

ROLEX RIMSON MAITA, SKM

NIP. 19781007 199803 1 002

I Tiba di : Kolonodale
Pada tanggal : 26 Januari 2017 Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kembali ke : Panca Makmur
Pada tanggal : 28 Januari 2017

ASRINAH SONGKO, SKM

NIP.
II Tiba di :
Pada tanggal :
Kembali ke :
Pada tanggal :
...................................................................................................
NIP.

III Tiba di :
Pada tanggal :
Kembali ke :
Pada tanggal :
...................................................................................................
NIP.

IV Tiba di :
Pada tanggal :
Kembali ke : ...................................................................................................
Pada tanggal : NIP.

V Tiba kembali di : Panca Makmur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 28 Januari 2017
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Panca Makmur

ROLEX RIMSON MAITA, SKM

NIP. 19781007 199803 1 002
Perhatian :
Pejabat yang berwenang dan / atau pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian yang diderita oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian, atau kealpaan dari yang bersangkutan
dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan ( Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor
B/296/MK/I/4/1974 tanggal 30 April 1974, angka 8 (3).
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS PANCA MAKMUR
Nomor Kode Puskesmas : 7212080202 Alamat : Desa Panca Makmur Kec. Soyo Jaya - KodePos 94671

SURAT TUGAS
NO: 445/ /ST.BOK/PKM-PMR/ I /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROLEX RIMSON MAITA, SKM
NIP : 19781007 199803 1 002
Pangkat, : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Panca Makmur
Memberikan tugas kepada :
Nama : ASMITA, AMG
NIP :-
Pangkat :-
Jabatan : Pengelola Program GIZI
Untuk melaksanakan : Konsultasi Program GIZI
Selama : 3 (Tiga) hari kerja
Tanggal Berangkat : 26 Januari 2017
Tanggal Harus Kembali : 28 Januari 2017

Dengan ketentuan selambat-lambatnya 1 (Satu) hari setelah melakukan tugas, wajib membuat Laporan
Perjalanan Dinas secara tertulis.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Panca Makmur

Pada Tanggal : 26 Januari 2017

Kepala Puskesmas Panca Makmur

ROLEX RIMSON MAITA, SKM

NIP. 19781007 199803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
PUSKESMAS PANCA MAKMUR
Nomor Kode Puskesmas : 7212080202 Alamat : Desa Panca Makmur Kec. Soyo Jaya - KodePos 94671

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : SURAT TUGASNO: 445/ /ST.BOK/PKM-PMR/ I /2017

Tanggal : 26 Januari 2017

2. Nama Petugas : ASMITA, AMG

NIP : -
Pangkat : -
Jabatan : Pengelola Program GIZI

3. Tujuan Perjalanan : Kolonodale

4. Tanggal Perjalanan : 26 Januari 2017 s/d 28 Januari 2017

5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Program GIZI

6. Pejabat yang ditemui : 0

7. Hasil Perjalanan Dinas

a. Proses Pelaksanaan : - Pengisian Format Kendali TEPRA berdasarkan jumlah realisasi fisik dan
realisasi keuangan yang telah dilaksanakan oleh SKPD Puskesmas Panca
Makmur sampai dengan bulan Desember 2016.
b. Permasalahan yang dihadapi : - Tidak ada.
c. Kesimpulan/Saran Perbaikan : - Kegiatan berjalan lancar.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Panca Makmur Panca Makmur, 28 Januari 2017
Yang Melaksanakan Perjalanan

ROLEX RIMSON MAITA, SKM ASMITA, AMG

NIP. 19781007 199803 1 002