BAB 3

TINJAUAN KASUS
No. Rekam Medis : 146556 Diagnosa Medis : Snake Bite
Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 51 tahun
IDENTITAS Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi :Klien & Keluarga
Alamat : Jl. Widuri Gg Anggrek No. 18, Banyuwangi
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri bekas gigitan di daerah tangan
sebelah kanan

Mekanisme Cedera : -
P
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik: ..
R
AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
I -

M Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : -

Obstruksi : Lidah Cairan Benda
E
Asing Tidak ada Intervensi :
R
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor 1. -
Y Keluhan Lain: - 3.

S BREATHING Diagnosa Keperawatan:

U 1. Ketidakefektifan pola nafas

Gerakan dada : Simetris Asimetris
R
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal 4.
V
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
E
Retraksi otot dada : Ada Tidak ada
Y Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 32
x/mnt
Keluhan Lain:

29
 30

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan Perfusi Jaringan perifer
Nadi : Teraba Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Akral dingin : Ya Tidak
Keluhan Lain :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

-

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : CM Delirium Somnolen
Apatis
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Keluhan Lain : -

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Nyeri akut
Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak (tangan sebelah kanan)
Keluhan Lain:-
 31

ANAMNESA

Gejala (symptomp) : Klien mengalami sesak nafas dan nyeri daerah bekas gigitan

Alergi : Klien tidak pernah mempunyai alergi obat

Medikasi : sebelum dibawa ke IGD RSUD Blambangan klien tidak mengkonsumsi obat

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien pernah mengalami sakit demam

S
E
Makan Minum Terakhir: Pasien terakhir makan nasi dan minum 3 jam yang lalu
C
O Even/Peristiwa Penyebab: Pada saat membersihkan halaman, tangan sebelah kanan digigit
N ular hijau. Kejadiannya sejak 30 menit yang lalu. Setelah itu klien langsung dibawa ke IGD
RSUD Blambangan. Klien merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri
D
sedang (6)dan nyeri hilang timbul.
A
R
Tanda Vital :
Y N= 98x/menit, TD= 170/90 mmHg, RR= 32x/menit, S= 37,2oC

S PEMERIKSAAN FISIK

U Kepala dan Leher:

Inspeksi : penyebaran rambut merata, tidak ada lesi, wajah tampak menyeringai dan gelisah
R
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa abnormal
V
Dada:
E Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada lesi, retraksi dada (+),
Y terdapat pernafasan cuping hidung
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba di ICS 3 dan 4 sinistra
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung redup.
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara paru tambahan
Abdomen:
Inspeksi :warna kulit sama dengan sekitar, bentuk abdomen datar
 32

Palpasi : tidak ada ascites, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit
normal
Perkusi :Kuadran 1 dan 2 terdengar pekak, kuadran 3 terdengar redup kuadran 4 dan tengah
terdengar pekak
Auskultasi : Bising usus 7x/mnt
Pelvis:
Inspeksi :Tidak ada deformitas, tidak ada lesi/luka
Palpasi :Tidak ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : terpasang infus di ekstremitas atas sinistra, warna kulit di area gigitan/edema
kebiruan
Palpasi : CRT > 2 detik,terdapat nyeri tekan dan edema di tangan sebelah kanan
Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi/luka, warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa abnormal
Neurologis :
Kesadaran : compos mentis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, tidak ada
Hasil : -

Tanggal Pengkajian : 15 Agustus 2016

Jam : 09.57 WIB
Keterangan :