Consenso 1

Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial

en nios 6 aos. Actualizacin 2016
Comit Nacional de Neumonologa, Comit Nacional de Alergia, Comit Nacional de
Medicina Interna, Comit Nacional de Familia y Salud Mental.

Resumen ejecutivo publicado en Arch Argent Pediatr 2016;114(6):595-6

Coordinadora: Dra. Giubergia, Vernica.

Colaboradores: Dres. Balanzat, Ana Mara; Teper, Alejandro; Vidaurreta, Santiago.

Secretarios del Comit Nacional de Neumonologa: Dres. Vila, Fernando;

DAlessandro, Virginia.

Participantes en la discusin y redaccin de este Consenso:

Comit Nacional de Neumonologa
Dres. Abram, Lina; Adot, Fernando; Agero, Luis; Aguerre, Vernica; Alessandrini,
Mara Florencia; lvarez, Daniel; Andrada, Marta Gabriela; Andreottola, Mara Elena;
Andreozzi, Patricia; Balanzat, Ana Mara; Balinotti, Juan; Baratta, Mara Sandra; Barral,
Patricia; Barra, Sandra; Barras, Carolina; Belzunce, Laura; Bentez, Araceli; Bertelegni,
Sandra; Bodas, Pablo; Bonilla, Mara Eugenia; Bonina, ngel; Borda, Mauricio; Bosi,
Rubn; Britez Coronel, Amada; Bujedo, Elizabeth; Busi, Luciano; Cappelino, Marcela;
Castaos, Claudio; Castiglione, Nicols; Castieiras, Ana; Cipriani, Silvina; Cracovski,
Gabriel; Dagnino, Diego; DAlessandro, Virginia; Di Coste, Selva; Di Tullio, Nicols;
Donth Leger, Gimena; Fiamingo, Alfio; Finocchiaro, Juan; Fraga, Marcela; Gagneten,
Juan; Gallardo, Liliana; Gauna, Liliana; Giubergia, Vernica; Giugno, Hilda; Gonzlez,
Norma; Guarda, Daro; Inwentarz, Sandra; Kohn, Vernica; Kruger, Anah; Lagrutta,
Laura; Lpez, Mariela; Loto, Yanina; Magadan, Corina; Marques, Ins; Mrquez,
Adriana; Martinchuk Migliazza, Gisela; Martnez, Patricia; Meneghetti, Fernando;
Michelini, Alicia; Moreno, Laura; Moro, Leonor; Nadeo, Julio; Neffen, Hugo; Orosco,
Silvia; Paba, Patricia; Parra, Luis; Pawluk, Vctor; Pereyro, Silvia; Prez, Patricio; Petti,
Daniela; Pierini, Judith; Pin, Stella; Pisapia, Nstor; Primrose, Doris; Quiones,
Mara Marta; Razovich, Laura; Reches, Beatriz; Rentera, Fernando; Robles, Ral; Salim,
Maximiliano; Selvino, Vernica; Smith, Silvina; Sols, Teresita; Spossi, Liliana; Szulman,
Gabriela; Talamoni, Hernn; Teijeiro, lvaro; Teper, Alejandro; Toloza, Rodolfo; Tucci,
Nadia; Turganti, ngel; Turgender, Emilio; Vaccaro, Brbara; Vanoni, Mariel; Velzquez,
Karina; Vidal, Anala; Vidaurreta, Santiago; Vila, Fernando.
Comit Nacional de Alergia
Secretarios de Comit: Dres. Saranz, Ricardo J.; Lozano, Alejandro; Bandin, Gloria;
Boudet, Ral; Mario, Andrea; Skrie, Vctor; Sarraquigne, Mara Paula; Cceres, Mara
Elena.

Comit Nacional de Medicina Interna

Dres. Villa de Villafae, Andrs; De Lillo, Leonardo.

Comit Nacional de Familia y Salud Mental

Dras. Mosquera, Laura; Bakalarz, Beatriz.
Correspondencia:
Dra. Giubergia, Vernica.
verogiubergia@gmail.com
2 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

Contenido

1. ASPECTOS CLNICOS DEL ASMA BRONQUIAL

Introduccin
Epidemiologa
I. Definicin
II. Fisiopatogenia
III. Diagnstico
IV. Clasificacin

2. EVALUACIN
I. Evaluacin de la funcin pulmonar
a. Evaluacin de la obstruccin de la va area y su reversibilidad. Espirometra y curva flujo-
volumen
b. Evaluacin de la hiperreactividad bronquial
c. Evaluacin de la variabilidad. Monitoreo del pico flujo espiratorio
d. Rol de las pruebas de funcin pulmonar en la clasificacin de gravedad
e. Rol de las pruebas de funcin pulmonar en el monitoreo
II. Evaluacin de la atopia
III. Evaluacin de la inflamacin

3. PRINCIPIOS TERAPUTICOS
I. Objetivos del tratamiento del asma
II. Tratamiento no farmacolgico

4. ELEMENTOS TERAPUTICOS
I. Farmacolgicos
II. Inmunoterapia con alrgenos
III. Criterios de interconsulta a Psicologa

5. ELECCIN DE LA ESTRATEGIA TERAPUTICA PREVENTIVA

I. Tratamiento farmacolgico segn la gravedad
II. Evaluacin del tratamiento controlador

6. CRISIS ASMTICA
I. Evaluacin
II. Clasificacin de la exacerbacin
III. Objetivos del tratamiento
IV. Tratamiento precoz de la exacerbacin segn la gravedad
1. Exacerbacin leve: manejo domiciliario o automanejo con un plan de accin escrito
2. Exacerbacin moderada: manejo en la Sala de Emergencias
3. Exacerbacin grave: manejo hospitalario
4. Seguimiento posterior a la exacerbacin
V. Terapia inhalada

1. ASPECTOS CLNICOS DEL ASMA en el Asma Infantil. En el ao 2007, se realiz

BRONQUIAL
Introduccin
Hace 20 aos, en 1995, se public, en Archivos
Argentinos de Pediatra, el primer Consenso
sobre Criterios de Diagnstico y Tratamiento
la primera actualizacin y, habiendo pasado
ya 9 aos de dicha publicacin, nos hemos
nuevamente abocado a incorporar los avances y
las modificaciones teraputicas.
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 3
Epidemiologa
Es la enfermedad crnica ms frecuente
en la infancia y, debido a los elevados ndices
de consultas a servicios de emergencia,
hospitalizaciones y ausentismo escolar, se la
considera como la principal causa de morbilidad
peditrica en relacin con enfermedades
crnicas. El asma es una enfermedad frecuente,
potencialmente grave, controlable pero no
curable.
La mortalidad por asma en edad peditrica
es baja; es algo mayor en la adolescencia. Se ha
detectado que la mayora muere antes de llegar
al hospital, y existe una correlacin positiva con
el incremento previo del uso de 2 agonistas
adrenrgicos y un inadecuado manejo familiar
en la urgencia.
A nivel mundial, se estima que existen,
aproximadamente, 300000000 de personas
con asma, con la mayor prevalencia en edad
peditrica. En Argentina, el asma ocasiona ms
de 400 muertes anuales (10% en pacientes de 5
a 39aos) y ms de 15000 hospitalizaciones por
ao en hospitales pblicos de todo el pas.
El Estudio Internacional sobre Asma y
Enfermedades Alrgicas en Nios (International
Study of Asthma and Allergies in Childhood; ISAAC,
por sus siglas en ingls) evalu, en su primera
fase, la prevalencia del asma a nivel mundial en
grupos de nios de 6-7 aos y 13-14 aos. Los
resultados revelaron notorias diferencias entre
distintos pases y grupos etarios. La Argentina se
ubic en un rango de prevalencia intermedia con
una mayor frecuencia en los nios de 6-7 aos
(16,4%) que en los de 13-14 aos (10,9%).
En las ltimas dcadas, se ha constatado un
incremento en la prevalencia de asma a nivel
mundial, ms marcado en la poblacin infantil
y en regiones de mayor desarrollo. Mltiples
hiptesis han sido esbozadas para explicar este
aumento; modificaciones generadas en el confort
de hogares modernos con mayor exposicin
diaria a factores ambientales, especialmente,
contaminantes y alrgenos, parecen jugar un
rol preponderante. Otros factores, como el
tabaquismo materno durante el embarazo y
posnatal, infecciones respiratorias virales en
etapas tempranas de la vida, una sensibilizacin
precoz a alrgenos inhalatorios o alimentarios,
el uso de antibiticos en el embarazo o primeros
aos de vida, el dficit de vitamina D y el
aumento rpido de peso, podran tener un rol
importante en el aumento de la prevalencia de esta
enfermedad. Factores genticos, un inicio precoz
de la enfermedad y la obesidad pueden impactar
en la gravedad y/o persistencia de los sntomas.
La coexistencia con otras enfermedades, como
eczema y rinitis alrgica (RA), afecta la calidad de
vida de estos nios, dificulta el manejo del asma,
por lo que es necesario identificarlas y tratarlas.
El asma es ms frecuente en los varones en
la infancia y la probabilidad de remisin de la
enfermedad es mayor en este grupo. Las mujeres
suelen tener mayor gravedad con incremento de
la prevalencia en la adolescencia y la adultez.
A pesar de los grandes avances teraputicos,
el impacto social del asma es an importante.
Estudios europeos, como el Asthma Insights and
Reality in Europe (AIRE), y latinoamericanos,
como el Asthma Insights and Reality in Latin
America (AIRLA), muestran que, a pesar de los
avances farmacolgicos, redaccin de consensos
y difusin de recomendaciones de tratamiento,
el asma permanece sin adecuado control en una
gran cantidad de casos.
El asma no controlada afecta la calidad
de vida; es una de las causas ms frecuentes
de ausentismo escolar y laboral, as como de
restricciones en la actividad fsica. Genera serias
dificultades en las personas afectadas y sus
familiares, y representa altos costos a nivel
familiar y en los sistemas de salud.
En el rea de salud pblica, el asma es causa
de un gran nmero de consultas ambulatorias,
de consultas en los servicios de emergencia y de
hospitalizaciones, que generan altos costos para
el sistema de salud.
En los ltimos aos, se han registrado
importantes avances en el conocimiento de la
historia natural y de la fisiopatogenia, enfoque
diagnstico, estrategias teraputicas, aunque no
haya habido grandes innovaciones farmacolgicas
en el asma peditrico. Por ello, actualmente, es
posible ofrecer a los nios con asma bronquial
recursos que permiten lograr un adecuado control
de la enfermedad con una buena calidad de vida.
I. Definicin
El asma es una enfermedad heterognea
caracterizada por inflamacin crnica de las vas
areas. Se define sobre la base de los antecedentes
de sntomas respiratorios, como sibilancias,
dificultad para respirar, opresin en el pecho y
tos, que varan con el tiempo y en intensidad,
asociados con una limitacin variable del flujo
areo espiratorio, que se revierte en forma
espontnea, total o parcialmente, o por la accin
de drogas broncodilatadoras.
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II. Fisiopatogenia
Clsicamente, el asma se ha definido como
un trastorno inflamatorio crnico de las vas
areas inferiores en el que intervienen varios
tipos de clulas, en particular, eosinfilos,
mastocitos y linfocitos T, que, en individuos
genticamente predispuestos, genera un aumento
de la obstruccin de las vas areas.
En la actualidad, se sabe que el asma
es una enfermedad compleja, heterognea,
multifactorial y polignica. Presenta un amplio
espectro de manifestaciones clnicas, mecanismos
fisiopatolgicos mltiples. Suele asociarse a otras
enfermedades alrgicas, como RA y eczema.
Los genes que predisponen el asma tambin se
han asociado con las respuestas fisiopatognicas,
la gravedad de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento. Existen evidencias de interacciones
de factores genticos y ambientales.
La inflamacin en el asma es persistente; est
presente aun cuando el paciente se encuentra
asintomtico. Tres mecanismos fisiopatognicos
coexisten en el asma: obstruccin bronquial
(OB), inflamacin bronquial e hiperreactividad
bronquial (HRB).
La OB es reversible espontneamente o por
la accin de frmacos broncodilatadores. La
broncoconstriccin del msculo liso bronquial
ocurre en respuesta a mltiples mediadores y
neurotransmisores. El incremento del nmero de
las clulas caliciformes en el epitelio e hipertrofia
de las glndulas submucosas se acompaan
de una hipersecrecin mucosa y edema,
que contribuye a incrementar la obstruccin
intraluminal. Los mecanismos ms frecuentes
que desencadenan OB son las infecciones virales
de las vas areas superiores, la exposicin a
aeroalrgenos, el ejercicio, el aire fro o ciertos
irritantes inespecficos.
La inflamacin de las vas areas es una
caracterstica patolgica comn a todo el espectro
clnico del asma. Los mastocitos activados por
diversos estmulos liberan mediadores con efecto
broncoconstrictor y proinflamatorio, como la
histamina, leucotrienos y prostaglandina D2.
La inflamacin por eosinfilos es caracterstica
en el asma. El incremento del nmero de
eosinfilos en la va area se correlaciona con la
gravedad. Una vez activados, liberan enzimas
inflamatorias que daan las clulas epiteliales y
generan mediadores que amplifican la respuesta
inflamatoria.
El aumento de los linfocitos T lleva a un
desequilibrio en la relacin LTh1/Th2, con
predominio de los Th2, y libera citoquinas
especficas, tales como IL 4, 5, 9, y 13, que
promueven la inflamacin eosinoflica y la
produccin de inmunoglobulina E (IgE) por los
linfocitos B. La IgE es un anticuerpo responsable
de la activacin de la reaccin alrgica, que se une
a los mastocitos, basfilos, clulas dendrticas y
eosinfilos.
Los macrfagos liberan mediadores
que amplifican la respuesta inflamatoria,
especialmente, en el asma grave. En ciertos
casos de asma grave, durante exacerbaciones, se
constata inflamacin neutroflica.
Con la persistencia de la inflamacin, las
vas areas pueden sufrir cambios estructurales
potencialmente irreversibles que conducen a
la remodelacin de las vas respiratorias. Esta
condicin se asocia a una prdida progresiva
de la funcin pulmonar con OB, en ocasiones,
irreversible.
La HRB consiste en el estrechamiento de las
vas respiratorias en respuesta a ciertos estmulos.
Conduce a una limitacin variable al flujo areo y
a la aparicin de sntomas intermitentes. La HRB
est vinculada con la inflamacin y la reparacin
de las vas respiratorias; se correlaciona con la
gravedad clnica del asma y con marcadores de
la inflamacin.
El tratamiento antiinflamatorio reduce la HRB,
pero no la elimina totalmente. La variabilidad
es otra caracterstica del asma; se refiere a la
fluctuacin de los sntomas y funcin pulmonar
en el tiempo, incluso en un mismo da, que supera
los cambios fisiolgicos circadianos.
III. Diagnstico
El asma bronquial causa sntomas, tales como
sibilancias, dificultad para respirar, opresin
torcica y tos de presentacin variable en
ocurrencia, en intensidad y en frecuencia. Los
sntomas pueden desencadenarse y/o empeorar
ante factores, tales como infecciones virales,
alrgenos, humo de tabaco, irritantes qumicos,
ejercicio, risa, emociones y estrs.
En pediatra, el diagnstico del asma
bronquial es esencialmente clnico y se basa
en la identificacin de nios con una historia
clnica caracterstica, con independencia de su
edad, basada en antecedentes clnicos, sntomas
y signos respiratorios episdicos asociados a
una limitacin variable del flujo areo reversible
y evidenciable mediante un test de funcin
pulmonar con broncodilatador (Tabla 1).
Estos sntomas respiratorios se presentan en
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 5

un contexto clnico caracterstico, que debe ser adecuado contribuyen tambin a incrementar
identificado durante el interrogatorio, lo que hace la probabilidad diagnstica de asma en
ms probable el diagnstico de asma: pediatra.
Se manifiestan, aparecen y/o empeoran en las Los antecedentes personales de enfermedades
siguientes situaciones: atpicas y una historia familiar de asma o
- durante la noche y/o madrugada. enfermedades alrgicas son factores de riesgo
- en respuesta a ejercicios fsicos (correr, que contribuyen en el momento de plantear el
saltar, subir escaleras), ante la risa o el llanto. diagnstico.
- ante la exposicin al humo de tabaco Un pequeo porcentaje de nios con asma
ambiental, irritantes inhalatorios. presenta como nico sntoma tos seca
- en ambientes hmedos o con polvo. persistente o recurrente de predominio
- al respirar aire fro. nocturno y ante el ejercicio.
- en presencia de animales domsticos, Mltiples enfermedades, que no son asma,
pjaros u otros. muestran sibilancias asociadas a un cuadro de
- ante emociones intensas o estrs. dificultad respiratoria. Suelen presentar hallazgos
Suelen presentar un patrn estacional y clnicos asociados que permitirn identificarlas
aparecen independientemente de la presencia y diferenciarlas del asma y orientar hacia un
de resfros. diagnstico alternativo (Tabla 2).
La reversibilidad de los sntomas en forma El diagnstico de asma en pediatra ser
espontnea o posterior a la administracin menos probable en los siguientes casos:
de broncodilatadores es evaluable clnica u Los sntomas se iniciaron desde el nacimiento
objetivamente mediante pruebas de la funcin o perodo perinatal.
pulmonar (PFP). L o s s n t o m a s r e s p i r a t o r i o s o c u r r e n
L a s e v i d e n c i a s d e u n a m e j o r a d e l o s exclusivamente ante cuadros virales.
sntomas clnicos o de la funcin pulmonar No existen intervalos libres de sntomas.
en respuesta al tratamiento preventivo Son episodios de tos aislada, paroxstica,
emetizante, sin sibilancias o dificultad para
respirar.
Existen vmitos frecuentes, dolor abdominal,
Tabla 1. Puntos esenciales de una historia de asma disfagia, estridor inspiratorio, disfona y/o
Historia clnica. Semiologa ampliada llanto anmalo.
Antecedentes de asma y atopia Tos de aparicin brusca, con ahogo y/o
Naturaleza de los sntomas:
cianosis durante la alimentacin o el juego.
Intensidad
Frecuencia Antecedentes de broncorrea y tos hmeda,
Estacionalidad productiva, siempre catarral.
Variabilidad diaria Hipocratismo digital, retraso en el crecimiento
Factores precipitantes o agravantes y el desarrollo o signos de patologa
Caractersticas y gravedad de las exacerbaciones
cardiolgica.
Concurrencia a la Guardia
Internaciones
Ingreso a Cuidados Intensivos Tabla 2. Hallazgos clnicos que sugieren un diagnstico
Tratamientos farmacolgicos recibidos
alternativo
Dosis
Formas de administracin Historia clnica
Respuesta Sntomas desde el nacimiento
Efectos colaterales Sibilancias asociadas a alimentacin o a vmitos
Impacto de la enfermedad en el nio y su familia Comienzo brusco con tos o asfixia
Actividad fsica Esteatorrea
Trastornos del sueo Estridor
Rendimiento y ausentismo escolar Examen fsico
Problemas emocionales Retraso del crecimiento
Dificultades econmicas Soplo cardaco
Evaluacin del medioambiente Hipocratismo digital-trax rgido
Fumadores Signos pulmonares unilaterales
Caractersticas del hogar Investigaciones
Animales domsticos Ausencia de reversibilidad con broncodilatadores
Evaluacin de la atopia Hallazgos radiolgicos pulmonares focales o persistentes
6 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016
El examen fsico del aparato respiratorio o PFP
son normales cuando el paciente se refiere
sintomtico.
Persistencia de signos focales semiolgicos en
el trax y/o en imgenes radiolgicas.
Ausencia de respuesta clnica ante un
tratamiento especfico para asma y
correctamente administrado.
Antecedentes familiares de enfermedades
respiratorias poco frecuentes.
E n n i o s m a y o r e s y a d o l e s c e n t e s , s e
debe evaluar el diagnstico de sndrome
de hiperventilacin, ataque de pnico y
disfuncin de cuerdas vocales, que pueden
diagnosticarse errneamente como asma
bronquial. La tos es brusca asociada a mareos
y aturdimiento.
Por lo general, la familia refiere y jerarquiza
los episodios relacionados con las exacerbaciones
y desestima los sntomas diarios, de presentacin
habitual, como la tos nocturna sin interrupcin
del sueo, sntomas ante la risa o el ejercicio, o
sibilancias ocasionales con escaso impacto en
las actividades diarias. El interrogatorio de los
sntomas del da a da permitir definir el grado
de control del asma.
En las consultas programadas, el examen
fsico, habitualmente, es normal, ya que la
semiologa suele estar presente solo en el curso
de una exacerbacin, por lo que se constatan
los signos y sntomas correspondientes a
un sndrome de OB agudo en sus diferentes
grados de gravedad (vase el captulo 6 sobre
exacerbacin asmtica).
En algunos casos, el asma bronquial puede
estar asociada con otras entidades, lo que torna
el diagnstico ms complejo y el cuadro clnico
de mayor gravedad y difcil manejo. El reflujo
gastroesofgico, la obesidad con o sin sndrome
de apnea obstructiva, la alergia alimentaria, la
RA y el sndrome de inversin de cuerdas vocales
son las comorbilidades que con ms frecuencia e
impacto se asocian al asma y constituyen lo que
se ha definido como asma plus.
Las exacerbaciones de asma referidas
por la familia sern jerarquizadas en funcin
de la gravedad segn hayan requerido solo
broncodilatadores o corticoides parenterales, si
fueron de manejo ambulatorio o con concurrencia
al Servicio de Emergencias, con o sin perodo de
observacin y administracin seriada de 2 agonistas
adrenrgicos de corta duracin, administracin
de oxgeno, hospitalizacin en Sala o Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
Es importante recoger, en la anamnesis, los
datos referidos al comportamiento del nio en
todos los aspectos, a las caractersticas del hogar,
estructura y funcionamiento del ncleo familiar,
medio cultural y de qu manera el nio y su
familia se relacionan con el entorno y con su
enfermedad.
Con todo lo expuesto, con una historia clnica
cuidadosa y un examen clnico completo, se
puede evaluar si el diagnstico de asma es
altamente probable, dudoso o poco probable, lo
que orientar hacia diagnsticos alternativos.
En el captulo 2, se analizarn con mayor
detalle la utilidad de los exmenes de la funcin
pulmonar y otras evaluaciones para cuantificar la
inflamacin y la atopia.
IV. Clasificacin
La clasificacin en funcin de la gravedad es
indispensable para establecer la necesidad y el
tipo de esquema teraputico. Se realiza sobre la
base de la frecuencia, la gravedad y la persistencia
de los sntomas de asma y los resultados de los
exmenes funcionales respiratorios.
La clasificacin publicada en el Consenso
anterior clasifica el asma en intermitente y
persistente, y subdivide esta ltima en leve,
moderada y grave (Tabla 3).
Tabla 3. Clasificacin del asma segn los niveles de gravedad
INTERMITENTE
Sntomas < 1 vez por semana.
Exacerbaciones leves.
Sntomas nocturnos no menos de 2 veces por mes.
VEF1 y/o PFE 80% y una variabilidad < 20%.
PERSISTENTE LEVE
Sntomas > 1 vez por semana, pero < 1 vez por da.
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo.
Sntomas nocturnos > 2 veces por mes.
VEF1 y/o PFE 80% y una variabilidad < 20%-30%.
PERSISTENTE MODERADA
Sntomas diarios.
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo.
Sntomas nocturnos > 1 vez por semana.
VEF1 y/o PFE 60%-80% con una variabilidad > 30%.
PERSISTENTE GRAVE
Sntomas diarios.
Las exacerbaciones son frecuentes.
Sntomas nocturnos frecuentes.
Limitacin de la actividad y el sueo.
VEF1 y/o PFE < 60% con una variabilidad > 30%.
Se debe considerar uno o ms de los criterios mencionados.
VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1.er segundo.
PFE: pico flujo espiratorio.
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 7
Esta modalidad sigue siendo til para la
clasificacin inicial de gravedad, pero no incluye
la evolucin de los pacientes. En la actualidad,
se clasifica el asma en funcin del grado de
control que se logra durante el seguimiento
del paciente, sobre la base de la evaluacin
de las siguientes variables: sntomas diarios,
limitacin en las actividades, sntomas nocturnos
con despertares, uso de medicacin de rescate,
exmenes de la funcin pulmonar, como pico
flujo espiratorio (PFE) o volumen espiratorio
forzado en el 1ersegundo (VEF1), y exacerbaciones.
Para la atencin ambulatoria, se ha propuesto,
recientemente, simplificar an ms la modalidad
de evaluacin del grado de control (Tabla 4).
Este nuevo enfoque considera que la gravedad
de la enfermedad es inherente a cada paciente
y que el nivel de control es el reflejo de un
tratamiento adecuado.
En la prctica, la gravedad se define y se mide
retrospectivamente en relacin con el nivel de
tratamiento farmacolgico requerido (nmero
de frmacos y dosis administradas) para que el
paciente est controlado de manera adecuada.
El grado de control se refleja en la calidad
de vida, pero tambin se correlaciona con la
factibilidad de disminuir los riesgos a futuro por
exacerbaciones, evolucin adversa y deterioro de
la funcin pulmonar.
Los pacientes, independientemente del grado
de su gravedad, pueden estar controlados o no.
Existen nios con asma de poca gravedad que
persisten sin adecuado control de la enfermedad
y podran estarlo con un esquema mnimo de
tratamiento si cumplieran con los controles
ambientales y la administracin adecuada del
frmaco prescrito. Adems, los pacientes con
asma muy grave pueden estar adecuadamente
controlados al implementar un esquema
teraputico de mayor magnitud, extremar el
cumplimiento, controlar la tcnica inhalatoria,
descartar comorbilidades y aplicar estrictas
medidas de control ambiental.
Tabla 4. Evaluacin del grado de control del asma
En la ltimas 4 semanas, el paciente tuvo lo siguiente?: S Parcial No
}
Sntomas diurnos > 2 veces por semana No/s.
Algn despertar por asma No/s. Ninguno de ellos. 1 o 2 de ellos. 3 o 4 de ellos.
Medicacin de rescate > 2 veces por semana No/s.
Limitacin en la actividad fsica No/s.
Adaptado de GINA 2016. http://ginasthma.org/.
Otra herramienta prctica para la evaluacin
del grado de control es el test de control del
asma (Asthma Control Test; ACT, por sus siglas
en ingls), que consiste en evaluar, sobre la base
de un pequeo cuestionario autoadministrado y
validado en nuestro medio, el grado de control
del asma correspondiente a las ltimas 4 semanas.
Un puntaje de 20 o ms refleja un adecuado
control (Anexo 1).
Un pobre control de los sntomas de asma y
la presencia de exacerbaciones condicionan la
necesidad de reevaluar las estrategias.
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birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 2014;133(4):979-88.
2. EVALUACIN
I. Evaluacin de la funcin pulmonar
Las PFP deben ser utilizadas para confirmar el
diagnstico de asma, controlar la evolucin de la
enfermedad y su respuesta al tratamiento.
La mayora de los nios mayores de 5 aos son
capaces de realizar PFP convencionales, como la
espirometra y la curva flujo-volumen.
Las PFP deben ser realizadas por operadores
bien formados, entrenados en el trabajo con nios;
los equipos deben calibrarse regularmente y
contar con mantenimiento adecuado.
La funcin pulmonar en el asma bronquial
se caracteriza por una obstruccin variable y
reversible de la va area y la presencia de HRB.
obstruccin de la va area. El patrn obstructivo
se acompaa de una morfologa caracterstica
en la curva flujo-volumen, que presenta una
convexidad hacia los ejes y que puede modificarse
con la administracin de broncodilatadores
(Grfico 1).
En la prctica clnica, confirmada la
obstruccin, se evala la reversibilidad en la
limitacin al flujo areo.
Se entiende por reversibilidad la mejora rpida
del VEF1, identificada luego de la administracin
de broncodilatadores de accin rpida (200-400
g de salbutamol), o la mejora sostenida de la
funcin pulmonar luego de la introduccin de un
tratamiento de control (Tabla 5).
Un aumento mayor del 12% del VEF1, con un
incremento de, por lo menos, 150-200 ml luego de
la administracin de 200-400 g de salbutamol, es
sugestivo de asma.
La presencia de respuesta a broncodilatadores
evidencia la reversibilidad de la obstruccin,
refuerza el diagnstico de asma y puede ser
predictiva de respuesta a la teraputica con
corticoides inhalados (CI).
La presencia de OB reversible en la
espirometra refuerza el diagnstico de asma,
pero una espirometra normal no lo descarta.
Grfico 1. Curva flujo-volumen, pre- y posbroncodilatador

a. Evaluacin de la obstruccin de la va area y su

reversibilidad. Espirometra y curva flujo-volumen
La espirometra y la curva flujo-volumen
son los estudios ms utilizados en la evaluacin
inicial y en el seguimiento de la enfermedad. El
anlisis de la espiracin forzada mxima permite
evidenciar la obstruccin de la va area.
La presencia de una disminucin en la relacin
entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF)
indica una limitacin al flujo areo. Esta relacin
es alrededor de 0,85 en nios. Asimismo, la
disminucin del VEF1 y/o de los flujos medios
forzados (FEF 25-75% ) puede ser indicadora de
enfermedad obstructiva de la va area. El
FEF 25-75% y la relacin entre el VEF 1 y la CVF
son los parmetros ms sensibles para detectar
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 9

b. Evaluacin de la hiperreactividad bronquial de pico flujo mediante un monitoreo hogareo,

La HRB se define como el incremento de la
respuesta broncoconstrictora ante diferentes
estmulos. El lugar de las pruebas de provocacin
bronquial para el diagnstico de asma en
pediatra no est bien definido. Son pruebas
con alta especificidad, pero baja sensibilidad.
Una prueba negativa, de alto poder predictivo
negativo, hace improbable el diagnstico de asma.
Las manifestaciones clnicas continan siendo
el parmetro ms sensible en el diagnstico de
asma.
Las pruebas que ponen de manifiesto la HRB
pueden ser realizadas con ejercicio, histamina,
metacolina, solucin salina hipertnica o aire
fro. Los estudios de provocacin bronquial se
deben realizar, exclusivamente, en laboratorios
de funcin pulmonar y estn reservados para
pacientes con sntomas inespecficos y/o atpicos,
en los que la clnica y la espirometra no son
suficientes para realizar el diagnstico.
c. Evaluacin de la variabilidad. Monitoreo del pico
flujo espiratorio
Su implementacin ha sido propuesta con
fines diagnsticos, de monitoreo del tratamiento
y para seguimiento. La maniobra espiratoria
requerida para la medicin del PFE es un
golpe de aire corto y mximo. Como el PFE es
dependiente del esfuerzo, los pacientes necesitan
ser entrenados para realizar correctamente la
maniobra.
La modificacin diaria del PFE se evala
calculando la variacin circadiana de los valores
con una medicin diurna y nocturna, durante 15
das. Una variabilidad mayor del 20% es un dato
indicativo de asma (Tabla 5).
La indicacin del monitoreo del PFE para el
tratamiento y el seguimiento debe ser reservada
para nios 5 aos con asma persistente grave
y para los pacientes que no tienen adecuada
percepcin de la limitacin del flujo areo.
d. Rol de las pruebas de funcin pulmonar en la
clasificacin de gravedad
La relacin entre sintomatologa, funcin
pulmonar y requerimiento de medicacin para el
control del asma es compleja. Se ha encontrado
que la gravedad del asma clasificada segn
sntomas y requerimientos de tratamiento
tiene pobre correlacin con el VEF1 y con otros
ndices de funcin pulmonar. El VEF 1 es, a
menudo, normal en nios con asma persistente.
Asimismo, las mediciones de variabilidad de PFE
se correlacionan pobremente con la actividad de
la enfermedad.
e. Rol de las pruebas de funcin pulmonar en el monitoreo
El calibre de la va area del paciente con asma
puede encontrarse desde completamente normal
hasta gravemente disminuido en diferentes
momentos. Esta variabilidad est aumentada
en pacientes con asma mal controlada. La
variabilidad suele disminuir con el tratamiento.
Estas modificaciones de la va area son
puestas de manifiesto por las PFP durante el
seguimiento del paciente.

Tabla 5. Criterios funcionales de diagnstico de asma

Limitacin variable del flujo areo espiratorio confirmada
Variabilidad excesiva documentada de la funcin pulmonar Cuanto mayor es la variacin o cuantas ms veces se
(una o varias de las pruebas indicadas a continuacin). observa una variacin excesiva, ms fiable es el diagnstico.
Y limitacin documentada al flujo areo. Al menos, una vez durante el proceso diagnstico. Cuando
el VEF1 es bajo, se debe confirmar que el cociente VEF1/CVF
est reducido (< 0,85 en nios).
Prueba de reversibilidad con broncodilatador positiva Aumento del VEF1 > 12% y > 200 ml respecto al valor basal,
(se debe suspender la medicacin broncodilatadora antes de 15 minutos despus de 200 mg de salbutamol
realizar la prueba: salbutamol 4 horas, broncodilatador de (400 mg ante la falta de respuesta).
accin prolongada 15 horas).
Variabilidad excesiva del PFE determinado dos veces al da Variabilidad diaria media del PFE diurno > 20%.*
durante 2 semanas.
Prueba de broncoprovocacin por ejercicio positiva. Disminucin del VEF1 > 12% del valor predicho.
Otras pruebas de broncoprovocacin positivas. Reduccin del VEF1 respecto al valor basal 20%.
Adaptado de GINA 2016. http://ginasthma.org/.
* La variabilidad diaria del PFE diurno se calcula a partir de las determinaciones del PFE realizadas 2 veces al da mediante ([valor
mximo del da-valor mnimo del da]/media de los valores mximo y mnimo del da) y se promedia a lo largo de una semana.
PFE: pico flujo espiratorio; VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1.er segundo; CVF: capacidad vital forzada.
10 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016
II. Evaluacin de la atopia
Cuando la clnica y los antecedentes familiares
y personales de enfermedad alrgica lo sugieren,
se justifica la evaluacin de la sensibilidad alrgica
mediante pruebas cutneas de lectura inmediata
(prick test) o determinacin de IgE especfica in vitro
(RAST-ImmunoCAP) para alrgenos.
En todos los casos, los resultados deben
correlacionarse con la clnica. Aunque no existe
una edad lmite para la realizacin de las pruebas
cutneas, su interpretacin debe realizarse con
precaucin en menores de dos aos.
El uso de esta metodologa permite establecer
potenciales medidas de control ambiental y la
adecuada seleccin de pacientes pasibles de
indicacin de inmunoterapia con alrgenos (IT).
III. Evaluacin de la inflamacin
La inflamacin eosinoflica de la va area se
puede evaluar de forma no invasiva utilizando
el recuento diferencial de eosinfilos en el
esputo (evaluacin directa) o midiendo las
concentraciones de xido ntrico exhalado (FENO),
gas producido por los eosinfilos (evaluacin
indirecta).
En un paciente sin tratamiento, son tiles, ya
que ambas pruebas tienen un alto valor predictivo
negativo. No hay evidencia suficiente para apoyar
el uso de estos marcadores en el diagnstico de
asma en nios.
FENO: la medicin del FENO se realiza mediante
una espiracin sostenida en un dispositivo. FENO
elevada (> 25 ppb en 50 ml/s):
Orienta al diagnstico de asma, aunque no lo
confirma.
Predice la respuesta positiva a corticoides.
Orienta hacia una mala adherencia al
tratamiento, aun cuando se hayan prescrito
dosis adecuadas de esteroides inhalados.
La medicin sistemtica de FENO no es efectiva
para guiar el tratamiento.
Esputo inducido: las muestras se obtienen
luego de una nebulizacin con solucin salina
hipertnica. Un conteo de eosinfilos en esputo >
2% orienta al diagnstico de asma, aunque no lo
confirma. En nios, la dificultad en la obtencin
del material y la falta de reproducibilidad del
estudio limitan su utilidad clnica, por lo que es
un mtodo para investigacin.
Cabe sealar que se ha demostrado que
las mediciones reiteradas, de rutina del PFE,
HRB, FENO o esputo inducido, no proporcionan
beneficios adicionales a una estrategia de
manejo del asma basada en la evaluacin clnica.
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3. PRINCIPIOS TERAPUTICOS
I. Objetivos del tratamiento del asma
Las estrategias teraputicas para alcanzar estos
objetivos se basan en lo siguiente:
Educacin para formar un equipo paciente-
familia-mdico.
M e d i d a s p a r a e v i t a r l o s f a c t o r e s
desencadenantes o de control ambiental.
Evaluacin y monitoreo de la gravedad del
asma con mediciones objetivas de la funcin
pulmonar.
Planes de medicacin para el tratamiento
controlador y del episodio agudo.
Un adecuado seguimiento.
Una gran proporcin de los nios con
asma son asistidos por el pediatra y, en l,
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 11
recae la responsabilidad del seguimiento de la
enfermedad (Tabla 6).
El tratamiento del asma bronquial incluye dos
componentes:
No farmacolgico
- Educacin
- Medidas de control ambiental
Farmacolgico
II. Tratamiento no farmacolgico
Educacin
La educacin del paciente con asma se
considera uno de los pilares del tratamiento. Es un
proceso continuo cuyo objetivo es proporcionar la
informacin necesaria y promover las conductas
adecuadas para poder aplicar correctamente el
plan de tratamiento.
Para ello, se debe estimular un dilogo fluido
que permita discutir las expectativas, necesidades,
dudas y preocupaciones en cada consulta.
La educacin deber ser personalizada e
impartida de modo progresivo segn la gravedad
de la enfermedad. Peridicamente, se deber
evaluar el cumplimiento y el compromiso
requeridos para el manejo en el hogar y
programar, si fueran necesarios, los ajustes
correspondientes.
Consultas iniciales
En las primeras consultas, la familia debe
recibir informacin sobre el diagnstico, el grado
de gravedad y los objetivos del tratamiento. En
caso de requerirse un tratamiento controlador
por va inhalatoria, el mdico decidir el ms
apropiado para cada paciente.
Se les explicar la diferencia entre los
tratamientos de rescate indicados durante los
episodios agudos y aquellos que son indicados
para el control de la enfermedad.
El plan de tratamiento controlador y para los
episodios agudos debe ser entregado por escrito y
contener informacin acerca de lo siguiente:
Plan de medicacin controladora.
Reconocimiento de signos de deterioro de la
enfermedad.
Tabla 6. Objetivos del tratamiento del asma
1. Controlar los sntomas.
2. Prevenir exacerbaciones.
3. Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana posible a la
normalidad.
4. Lograr realizar actividad fsica normal.
5. Evitar los efectos adversos de la medicacin.
Signos de gravedad de una exacerbacin de
asma, con especial hincapi en su deteccin
precoz.
Acciones que deben seguir el paciente y la
familia para manejar los episodios agudos,
que incluyen criterios de inicio precoz de
la medicacin de rescate y, en casos muy
concretos, la modificacin de la medicacin
de base.
Criterios para efectuar una consulta de
emergencia:
- Progresin de los signos de deterioro.
- F a l t a d e r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o
broncodilatador iniciado en el hogar.
Consultas de seguimiento
Durante las consultas de seguimiento, se debe
evaluar lo siguiente:
El grado de control de la enfermedad (Tabla 4).
La realizacin de la tcnica inhalatoria con
demostracin prctica de la maniobra por parte
del nio para identificar y corregir errores.
El cumplimiento de las recomendaciones para
el control del medio ambiental.
El cumplimiento del plan de medicacin
sobre la base de lo referido por la familia y
la duracin de la medicacin adquirida en
relacin con las dosis indicadas.
El nivel de calidad de vida y el grado de
control clnico logrado.
Se debe promover la actividad fsica.
La necesidad de brindar educacin especial
en el grupo de adolescentes con identificacin
de las causas de incumplimiento, deteccin
del hbito de fumar o de la tendencia a otras
adicciones e incentivo de las actividades
deportivas.
En la Tabla 7, se enumeran las causas
que pueden generar el incumplimiento del
tratamiento.
Respecto a la prctica de deportes, se
recomiendan todas las actividades fsicas con
realizacin de precalentamiento con carreras
cortas y descansos de entre 5 y 10 minutos,
as como respirar con una bufanda en la boca,
especialmente, en invierno.
Si bien el nio con asma puede practicar
y triunfar en cualquier deporte, hay algunas
actividades que son ms apropiadas. La natacin
es una actividad fsica recomendada por realizarse
en un ambiente hmedo y clido. Esta actividad
no posee accin teraputica especfica en nios
con asma y, en el caso de las piscinas cubiertas,
se debe evaluar el impacto que potencialmente
12 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

pueda provocar el aire inhalado con altas Control de aeroalrgenos

concentraciones de hipoclorito de sodio en
estos nios. Otros deportes, como el karate, que
promueve el autocontrol psicofsico, y la prctica
de remo, tambin estn recomendados.
La imposibilidad de practicar deportes solo se
considerar en casos de asma grave no controlada
y durante las exacerbaciones asmticas.
Si se considera conveniente el monitoreo en
el hogar con la medicin del PFE, el paciente
debe recibir entrenamiento para realizar las
mediciones, registrar los datos, interpretarlos y ser
capaz de adoptar las conductas correspondientes.
Medidas de control ambiental
La identificacin de los desencadenantes
medioambientales que inducen la inflamacin
bronquial es importante. Evitarlos puede
contribuir a una reduccin secundaria de los
sntomas. La educacin del nio y su familia es
imperativa para identificar los desencadenantes
medioambientales especficos, sean estos
alrgenos, irritantes fsicos o qumicos.
Humo del cigarrillo y de otros productos inhalados
(ej.: marihuana, paco)
La exposicin pasiva al humo de cigarrillo,
debida a la presencia de uno o ms fumadores en
el hogar, es altamente frecuente.
En nios con asma, es indiscutible el impacto
negativo del humo de cigarrillo y de otras
sustancias, ya que incrementa la gravedad de
la enfermedad y la frecuencia de los episodios
agudos, y produce resistencia al tratamiento con
corticoides.
La prohibicin de fumar todo tipo de sustancia
en todos los mbitos debe ser absoluta. De
ninguna manera, sirven las estrategias como
la ventilacin o la filtracin de aire, que solo
logran ocultar el olor en el ambiente sin atenuar
las caractersticas irritantes, dado que el humo
ambiental es una mezcla de partculas slidas
(humo de 2 y 3 mano).
Es importante identificar las fuentes y
reservorios de alrgenos e intervenir en ellos
para prevenir y retrasar la sensibilizacin y
facilitar la remisin de los sntomas. Los
caros del polvo domstico constituyen el
alrgeno ms importante. Otros alrgenos para
considerar son los originados en las cucarachas
y la sensibilizacin a antgenos de animales
domsticos, principalmente, perro y gato.
Los plenes son causa de alergia estacional y
sensibilizan con ms frecuencia en los nios de
edad escolar en adelante.
El dormitorio debe tener muy pocos muebles
y no poseer alfombras para facilitar la limpieza
diaria y evitar esparcir el polvo. La ropa de cama
debe ser sinttica y lavarse peridicamente con
agua a ms de 60 grados de temperatura. Deben
evitarse los juguetes de felpa y los cortinados
pesados, y es conveniente ventilar y limpiar las
habitaciones en ausencia del nio.
En colchones y almohadas de gomaespuma o
polister, se sugiere el uso de fundas antialrgicas.
Se deben evitar, en la medida de lo posible, los
animales domsticos en la casa. El bao rutinario
de estos permite reducir su capacidad antignica,
pero no su completa eliminacin del ambiente.
Otras formas de prevencin
Incentivar la lactancia materna prolongada.
Est indicada la vacuna antigripal solo para los
pacientes con asma persistente moderada y grave.
BIBLIOGRAFA
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- Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen K, Custovic A et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy

Tabla 7. Causas de incumplimiento del tratamiento

Factores relacionados con drogas Factores no relacionados con drogas
Problemas con el uso de dispositivos inhaladores. Costo y disponiblilidad de la atencin mdica.
Temores a las drogas prescritas. Subestimacin de la gravedad de la enfermedad.
Efectos colaterales. Falta de compromiso con el tratamiento.
Esquemas complicados. Rebelda, enojo, especialmente, en adolescentes.
Excesiva confianza en los broncodilatadores. Errores en la interpretacin de las indicaciones.
Rechazo a la administracin crnica de medicacin. Culturales.
Costo de la medicacin. Miedo a la discriminacin.
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 13

2012;67(8):976-97. de los sntomas y proporcionan al paciente un

- Bacharier LB, Boner A, Carlsen K,Custovic A, et al. The adecuado control del asma y, por consiguiente,
European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment
of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. una mejora de su calidad de vida.
Allergy 2008;63:5-34. Se clasifican de la siguiente manera:
- Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, OConnor GT, et al. 1. Corticoides
Results of a home-based environmental intervention among 2. Antileucotrienos
urban children with asthma. N Engl J Med 2004; 351:1068-80.
- Tovey ER, Marks GB. Its time to rethink mite allergen
avoidance. J Allergy Clin Immunol 2011;128:723-27. Corticoides
- Saranz RJ, Lozano A. Enfermedades alrgicas respiratorias: Los corticoides son las drogas ms efectivas
rinitis y asma. Captulo 103. En: Gomila AA, Armelini PA, para el tratamiento del asma bronquial. Segn
Escalera JM, Olocco ME, Glatstein EG, Rougier CE, Eds.
Pediatra Clnica I y II, Crdoba, Argentina: EDUCC su accin, se clasifican en inhalados y sistmicos
Editorial de la Universidad Catlica de Crdoba; 1era Edicin; (estos ltimos se reservan para el tratamiento de
2012.Pgs.623-36. los cuadros agudos de asma).
- Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Risk factors for asthma: Los CI han demostrado ser excelentes
is prevention possible? Lancet 2015; 386: 107585.
antiinflamatorios, reducir las secreciones bronquiales
y el edema en forma similar a los corticoides
4. ELEMENTOS TERAPUTICOS
sistmicos, pero con una significativa reduccin
I. Farmacolgicos
de los efectos adversos. Su rpido metabolismo y
El tratamiento farmacolgico del asma se
absorcin, asociado con una alta afinidad de los
clasifica en drogas broncodilatadoras y drogas
receptores de corticoides del pulmn, determina
antiinflamatorias. Este ltimo grupo de
que los CI tengan una relacin beneficio-riesgo muy
medicamentos son considerados, hoy en da,
superior a los corticoides sistmicos.
como de primera lnea, dado que actan sobre el
El mecanismo de accin de los corticoides
componente anatomopatolgico, la inflamacin,
involucra mecanismos nucleares de
y reducen el componente fisiopatolgico, la HRB.
transrepresin y transactivacin:
1) Transrepresin. Son los que le confieren su
Drogas antiinflamatorias
potencia antiinflamatoria e incluyen lo siguiente:
Las drogas antiinflamatorias son consideradas
D i s m i n u c i n d e l a p r o d u c c i n d e
los medicamentos de eleccin para el tratamiento
citoquinas, factores quimiotcticos y
del asma. A travs de su efecto controlador de la
molculas de adhesin.
inflamacin, producen una reduccin significativa

Tabla 8. Afinidad relativa de unin al receptor de glucocorticoide de los corticoides inhalados

2500
Afinidad relativa del receptor (ARR)

2000
vs. dexametasona

1500

1000

500

0
F. MOM. P. FLT. P. BM. CIC. BUD. DEX.
Valotis A, Hgger P. Human receptor kinetics and lung tissue retention of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate.
Respir Res 2007 25;8:54.
F. MOM.: Furoato de mometasona. P. FLT.: Propionato de fluticasona. P. BM.: Dipropionato de beclometasona. CIC.: Ciclesonida.
BUD.: Budesonida. DEX.: Dexametasona
14 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

Reduccin del nmero y activacin de fluticasona y el furoato de mometasona son

de eosinfilos, linfocitos T y clulas los CI que poseen la mayor potencia y, por otra,
presentadoras de antgenos.
Disminucin de la permeabilidad capilar y
de la secrecin de mucus.
2) Transactivacin. Favorecen la sntesis y
expresin de receptores 2 adrenrgicos.
Los consensos actuales recomiendan comenzar
con CI como tratamiento de primera lnea en
pacientes con asma persistente. La intervencin
temprana con estos frmacos resulta ser ms
beneficiosa sobre la funcin pulmonar y el control
del asma que el uso aislado de 2 agonistas
adrenrgicos. El tratamiento con CI siempre
se debe iniciar con la dosis ms baja posible
de acuerdo con la clasificacin que se le haya
asignado al paciente. Debe realizarse por
tiempos prolongados, al menos, 6 meses, y con
dosis adecuadas en funcin de la gravedad y la
evolucin de la enfermedad. El efecto protector no
es inmediato: se deben esperar 3 o ms semanas
para evaluar su eficacia.
El dipropionato de beclometasona fue el
primer CI que se comenz a utilizar en la dcada
de los sesenta; le siguieron el flunisolide, la
budesonida, el propionato de fluticasona,
la ciclesonida y, por ltimo, el furoato de
mometasona. Las diferencias entre ellos pueden
observarse en las Tablas 8 y 9, donde se hace
especial referencia a la potencia local y a la
afinidad del receptor. Por una parte, el propionato
la budesonida, el propionato de fluticasona y el
furoato de mometasona, dadas sus caractersticas
farmacocinticas, pueden ser prescritos 2veces
por da y, en pacientes estables, pueden
administrarse una vez por da (vespertinos).
Si bien los CI son considerados, en la
actualidad, como de primera lnea en el
tratamiento del asma, pueden producir efectos
adversos locales y/o sistmicos. Entre los locales,
se puede enumerar la candidiasis orofarngea,
la disfona y la tos por irritacin de la va area.
Estos efectos secundarios pueden ser prevenidos
mediante el uso de los espaciadores y aerocmaras
y el hbito de enjuagar la boca luego de la
inhalacin. Esta modalidad de administracin
permite tambin disminuir la biodisponibilidad
oral y el riesgo de efectos colaterales sistmicos.
Tabla 10. Dosis diaria de corticoides inhalados segn la
edad (en microgramos)
Droga Dosis baja Dosis moderada Dosis alta
> 5 aos > 5 aos > 5 aos
Beclometasona 200-500 > 500-1000 > 1000
Budesonida 200-600 600-1000 > 1000
Ciclesonida 80-160 > 160-320 > 320-1280
Fluticasona 100-250 > 250-500 > 500
Mometasona 200-400 > 400-800 > 800-1200

Tabla 9. Unin de los corticoides a la protena trasportadora (% de droga libre)

25
Fraccin de droga libre (%)

20

15

10

0
F. MOM. CIC. P. FLT. BUD. DP. BM DEX.
Valotis A, Hgger P. Human receptor kinetics and lung tissue retention of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate.
Respir Res 2007 25;8:54.
F. MOM.: Furoato de mometasona. CIC.: Ciclesonida. P. FLT.: Propionato de fluticasona. BUD.: Budesonida.
DP. BM.: Dipropionato de beclometasona. DEX.: Dexametasona
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 15
La biodisponibilidad de los CI est
condicionada por el primer paso de
metabolizacin heptica, dado que una alta
proporcin de la dosis administrada por va
inhalatoria es deglutida. El propionato de
fluticasona se metaboliza en un 99% durante el
primer paso heptico; la budesonida, en un 89%;
y la beclometasona, en un 59%. La seguridad
de los CI puede ser evaluada de acuerdo con el
porcentaje de droga libre: aquellos con menor
porcentaje son los que presentan mayor perfil
de seguridad. En la Tabla 9, se observan las
diferencias entre los CI.
En los ltimos aos, diferentes publicaciones
evidencian un retraso de la velocidad de
crecimiento durante el primer ao de tratamiento,
independientemente del corticoide empleado. El
efecto se minimiza a lo largo del tiempo y no se
han demostrado modificaciones en la talla final en
la edad adulta. Se recomienda realizar controles
peridicos de crecimiento y desarrollo.
Las dosis sugeridas de los diferentes CI se
muestran en la Tabla 10. Las dosis deben ser
ajustadas en funcin de la clasificacin segn la
gravedad y/o el control de la enfermedad. Todo
incremento de la dosis no necesariamente implica
una mejora clnica proporcional y se corre el
riesgo de generar efectos secundarios.
Los CI pueden ser administrados en forma de
aerosol presurizado de dosis medida y polvo seco.
Los diferentes CI se comercializan en diversas
presentaciones.
En caso de infecciones virales agregadas,
como varicela u otras, el tratamiento con CI no se
suspende, pero el uso de los corticoides sistmicos
debe ser evaluado cuidadosamente.
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
(antileucotrienos)
Los leucotrienos son derivados del
metabolismo del cido araquidnico que se
comportan como potentes mediadores de la
inflamacin en el asma bronquial. Desde hace
algo ms de una dcada, se dispone, para el
tratamiento controlador del asma, de frmacos
antagonistas del receptor cisteinil leucotrieno
(CysLT1). El zafirlukast y el montelukast son los
nicos comercializados en nuestro medio.
Los antileucotrienos han demostrado reducir
los sntomas del asma, mejorar la funcin
pulmonar, disminuir el requerimiento de
salbutamol y atenuar la frecuencia y la gravedad
de las exacerbaciones. Disminuyen la respuesta
precoz y tarda desencadenada por alrgenos
y la broncoconstriccin secundaria al ejercicio.
Reducen el nmero de eosinfilos en esputo y
suero, y bloquean la reaccin inducida por el
cido acetilsaliclico.
Su accin antiinflamatoria es menor que la de
los CI; son de segunda eleccin en el tratamiento
del asma bronquial. Asociados a los CI, podran
permitir la reduccin de la dosis de estos en casos
de asma persistente.
A pesar de tener una alta variabilidad
de respuesta teraputica y costo mayor, la
administracin por va oral y el buen perfil de
seguridad convierten a estos frmacos en una
alternativa en el tratamiento controlador del asma
en pacientes peditricos.
El montelukast requiere una dosis diaria y est
aprobado a partir de los 6 meses de edad. Entre
los 6 meses y los 5 aos, la dosis es de 4 mg (sobres
granulados o comprimidos masticables); de 6 a
14aos, de 5 mg (comprimidos masticables); y,
para mayores de 14 aos, de 10 mg (comprimidos
no masticables).
Drogas broncodilatadoras
Segn su mecanismo de accin, pueden ser
utilizadas como medicacin de rescate en los
episodios agudos o en combinacin con los CI
para alcanzar el control de la enfermedad.
Las drogas broncodilatadoras se clasifican de
la siguiente manera:
1. 2 agonistas adrenrgicos
2. Anticolinrgicos
3. Metilxantinas
2 agonistas adrenrgicos
Estos frmacos son drogas broncodilatadoras
que relajan el msculo liso de la va area,
aumentan la depuracin mucociliar y disminuyen
la permeabilidad vascular. Al ser selectivos sobre
los receptores 2, poseen accin broncodilatadora,
con mnimos efectos cardacos.
Tabla 11. Potencia y selectividad de los 2 agonistas
adrenrgicos
Receptores 1 Receptores 2 Relacin
Potencia Eficacia Potencia Eficacia 2:1
(%) (%)
Isoproterenol
10 100 10 100 1
Salbutamol 4 14 55 86 1375
Fenoterol 5 100 6 100 120
Formoterol 5 100 200 100 120
Salmeterol 1 4 85 63 85000
16 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

Se clasifican en dos grandes grupos, de accin En comparacin con el salbutamol, el bromuro

corta (de 3 a 6 horas) y de accin prolongada
(12horas). El salbutamol, fenoterol y terbutalina
corresponden al primer grupo, mientras que el
salmeterol y el formoterol son considerados de
accin prolongada. Sus caractersticas pueden ser
consultadas en la Tabla 11.
Del anlisis de esta, surge que el salbutamol
y el salmeterol son los ms cardioselectivos. Las
indicaciones y usos de los diversos 2 agonistas
adrenrgicos se explicitan en la Tabla 12.
La recomendacin actual acerca del uso de
los 2 agonistas adrenrgicos de accin corta
es para el tratamiento de las exacerbaciones,
mientras que los de accin prolongada son
indicados como coadyuvantes de una medicacin
antiinflamatoria.
La falta de respuesta rpida y sostenida de los
2 agonistas adrenrgicos en las exacerbaciones
indica la necesidad de agregar corticoides
sistmicos durante un perodo corto.
La combinacin de un CI con un
broncodilatador de accin prolongada permite
alcanzar el control del asma sin necesidad de
aumentar las dosis del CI. El uso de la terapia
combinada est aprobado a partir de los 4 aos.
Actualmente, se estn desarrollando nuevas
frmulas con broncodilatadores con una
accin ms prolongada (24 h) asociadas a CI de
administracin diaria.
Las formas de presentacin corresponden a
la va inhalatoria, en aerosoles de dosis medida
y polvo seco.
Anticolinrgicos
El bromuro de ipratropio, derivado
cuaternario sinttico de la atropina, es la
droga ms utilizada dentro de este grupo. Sus
caractersticas ms relevantes son que es poco
liposoluble, presenta una mnima absorcin por
va sistmica y su mecanismo de accin es por
competencia con la acetilcolina por los receptores
muscarnicos. No posee efectos antiinflamatorios.
de ipratropio tiene un efecto menos potente
pero ms persistente y un comienzo de accin
ms tardo. Los efectos adversos potenciales
son sequedad de boca, tos paroxstica (aerosol
de dosis medida), sabor metlico, midriasis y
glaucoma (nebulizacin). Diversos estudios
evidencian una accin sinrgica cuando son
utilizados en combinacin con el salbutamol y su
principal indicacin es en el asma aguda como
coadyuvante de los 2 agonistas adrenrgicos.
Constituyen una alternativa en pacientes con
arritmias cardacas, en los que el salbutamol est
contraindicado, y en casos de intolerancia a este
frmaco.
Actualmente, se encuentra disponible el
bromuro de tiotropio (en polvo seco), cuyo efecto
dura 24 h. Est indicado para el tratamiento
crnico del asma. En pediatra, su uso est
limitado a pacientes 12 aos con asma grave y
con historia de exacerbaciones frecuentes.
Omalizumab
Constituye el nico anticuerpo monoclonal
aprobado para el tratamiento del asma en
pediatra. El omalizumab se une a la fraccin
constante (Fc) de la molcula de IgE circulante
con la disminucin de la IgE libre. De esta
forma, la IgE combinada no tiene capacidad de
unin a los receptores de mastocitos y basfilos.
Secundariamente, disminuye la densidad de
receptores para IgE en la superficie celular.
El omalizumab est indicado en pacientes
con asma grave no controlada a pesar de
estar bajo tratamiento con altas dosis de CI y
broncodilatadores de accin prolongada, con las
siguientes caractersticas:
1. Mayores de 6 aos.
2. Diagnstico de asma alrgica con IgE elevada.
3. Evidencia de prick tests cutneos positivos para
aeroalrgenos perennes.
4. VEF1 < 80% del valor terico (indicacin no
excluyente).

Tabla 12. Diferencias entre salbutamol, salmeterol y formoterol

Salbutamol Salmeterol Formoterol
Comienzo de la accin De 1 a 5 min. De 20 a 30 min. De 2 a 5 min.
Duracin de la accin De 3 a 6 horas. 12 horas. 8 horas.
Indicaciones Exacerbaciones. Asma no controlada. Asma no controlada.
Modo de uso Segn necesidad. 2 veces por da. 2 veces por da y segn necesidad.
Efectos adversos Irritabilidad, taquicardia y temblores.
Hipokalemia o arritmias (poco frecuentes). dem. dem.
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 17
La dosis es dependiente del peso del paciente
y el nivel de IgE: 0,016 mg/kg/[IgE], por va
subcutnea cada 14 o 28 das. Los pacientes que
presentan eosinofilia y FENO elevado suelen tener
mejor respuesta al omalizumab. La incidencia de
efectos adversos es prcticamente nula. Diversos
estudios demostraron que el omalizumab reduca
la frecuencia e intensidad de exacerbaciones, el
uso de medicacin de rescate (broncodilatadores
y corticoides sistmicos) y las internaciones por
asma, los das de sntomas (especialmente, en
otoo y en primavera), a la vez que aumentaba
la funcin pulmonar y los puntajes de calidad
de vida.
Recientemente, se incorpor el anticuerpo
monoclonal anti-IL-5 (mepolizumab) para el
tratamiento del asma grave. Su uso est limitado
a pacientes > 12 aos con asma eosinoflica.
La indicacin de anticuerpos monoclonales es
resorte del especialista.
Metilxantinas
Cuatro dcadas atrs, la teofilina se prescriba
como tratamiento controlador del asma crnica.
Su dosis teraputica es muy cercana a la
dosis txica. En la actualidad, otros agentes
antiinflamatorios han demostrado ser ms
efectivos y tener menos efectos colaterales,
motivo por el cual ha cado en desuso. Su ventaja
es el bajo costo. El empleo actual se limita a
pacientes seleccionados y como segunda lnea de
tratamiento.
II. Inmunoterapia con alrgenos
La IT es la administracin repetida de
alrgenos especficos a pacientes con afecciones
mediadas por IgE con el objetivo de modificar
la respuesta inmunitaria e inducir tolerancia
clnica a la exposicin alergnica. Es ms eficaz
en la infancia y en la adolescencia. La indicacin
en menores de 5 aos debe ser evaluada por el
especialista de manera cuidadosa, teniendo en
cuenta la forma de IT utilizada, y el paciente
debe ser convenientemente individualizado. Est
indicada en los siguientes casos:
a. Asma persistente leve y moderada mediada
por IgE desencadenada predominantemente
por exposicin a alrgenos no evitables.
b. Concurrencia de sntomas de rinitis y asma de
origen alrgico demostrado.
c. Sintomatologa producida por un limitado
nmero de alrgenos. La existencia
de polisensibilizacin puede ser una
contraindicacin relativa.
d. Pacientes no propensos al uso prolongado de
medicamentos o que experimenten efectos
secundarios indeseables.
Deben utilizarse alrgenos estandarizados y
de demostrada eficacia teraputica, como caros,
Alternaria, Cladosporium, plenes y epitelios de
gato y perro. La IT no debe ser administrada a
pacientes con asma persistente grave ni en los
perodos de exacerbacin. Debe ser indicada,
implementada y controlada por especialistas en
alergia peditrica y se recomienda su uso asociada
al tratamiento farmacolgico y a las medidas de
control ambiental de alrgenos para obtener un
ptimo beneficio. Se sugiere un tratamiento de
3-5 aos para alcanzar y mantener una respuesta
clnica favorable. El cumplimiento y la adhesin
son claves para lograr el xito teraputico.
III. Criterios de interconsulta a Psicologa
Como en toda enfermedad crnica, el pediatra
evaluar peridicamente el estado emocional del
nio y su familia, y promover la autoestima y
el automanejo de la enfermedad. Considerar
la oportunidad de la consulta psicolgica en las
siguientes circunstancias:
Casos de disfuncin familiar o trastornos de
conducta del nio.
Cuando no haya cumplimiento sostenido del
plan teraputico.
Nios limitados ms de lo necesario en sus
actividades, por s mismos o por sus padres
(sobreproteccin).
C u a n d o l o s p a d r e s o e l n i o e s t n
excesivamente ansiosos, temerosos o
demasiado despreocupados (sin conciencia
de la enfermedad).
Cuando haya dificultades para establecer el
vnculo mdico-paciente.
Cuando situaciones emocionales o situaciones
de estrs desencadenen episodios frecuentes
de OB.
Es til observar el contexto familiar; la
familia puede estar desorientada, los lmites
generacionales suelen ser dbiles y resultar en la
confusin de roles.
5. ELECCIN DE LA ESTRATEGIA
TERAPUTICA PREVENTIVA
Segn la Estrategia Global para el Manejo
y la Prevencin del Asma (Global Initiative for
Asthma; GINA, por sus siglas en ingls), el asma
se clasifica, segn su gravedad, en cuatro niveles:
asma intermitente (40%), asma persistente leve
(30%), asma persistente moderada (25%) y asma
18 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

persistente grave (5%). Esta clasificacin se basa
en una apreciacin cualitativa y cuantitativa
de los sntomas y la medicin de la funcin
pulmonar (Tabla 3).
Posiblemente, el cambio ms relevante
de la ltima revisin de la GINA 2016 fue la
modificacin de la clasificacin del asma. La
subdivisin en 4 categoras basada en la gravedad
de los sntomas, la limitacin del flujo areo y la
variabilidad de la funcin pulmonar se reserva
para la evaluacin inicial del paciente. Dicha
clasificacin es de mucha ayuda para orientar
un tratamiento inicial, pero pierde relevancia
durante el seguimiento del paciente. El objetivo
actual es poder determinar si el paciente, a travs
de las distintas medidas teraputicas, ha sido
capaz de alcanzar el control de la enfermedad
considerando la presencia de sntomas diurnos
y nocturnos, la limitacin de las actividades,
el requerimiento de medicacin de rescate, la
presencia de exacerbaciones y los niveles de
funcin pulmonar. De esta manera, el paciente
podr estar controlado, parcialmente controlado
o sin control de la enfermedad, y debe, entonces,
realizar los ajustes teraputicos necesarios (Tabla 4).
Si bien existe una buena correlacin entre
el grado de inflamacin de las vas areas y
los sntomas, frecuentemente, se observa una
subestimacin de los sntomas por parte del
paciente, las familias y los mdicos, por lo tanto,
es imprescindible contar con la medicin objetiva
de la funcin pulmonar para estimar el grado
de OB. Durante la evaluacin de los sntomas,
debe tenerse en cuenta la frecuencia, la duracin
y el nmero de exacerbaciones, las consultas en
salas de emergencia, las hospitalizaciones y, en
los perodos intercrticos, deber considerarse
la presencia de sntomas nocturnos, ausentismo
escolar, limitacin de las actividades fsicas,
frecuencia de uso de broncodilatadores y
corticoides sistmicos.
La medicacin antiinflamatoria es considerada,
hoy en da, como el tratamiento de eleccin para
un adecuado control del asma. En la Tabla 13,
pueden apreciarse las indicaciones segn los
niveles de tratamiento.
Debe considerarse que los esquemas no son
estticos; por el contrario, uno debe adecuar en
forma dinmica la medicacin a medida que el
paciente se encuentra mejor controlado, siempre
considerando los sntomas y la funcin pulmonar.
De esta manera, un paciente controlado
deber mantener el mnimo tratamiento til,
mientras que aquellos parcialmente controlados
o no controlados debern aumentar el nivel
de tratamiento para alcanzar el control de la
enfermedad (Tabla 4, Grfico 2). Se propone el
ACT (Anexo 1) como herramienta para determinar
si el paciente alcanz o no el control total de la
enfermedad.
La eleccin inicial del esquema de tratamiento
farmacolgico se basar en la clasificacin de la
gravedad del asma y luego se modificar segn
la respuesta teraputica al tratamiento instituido
(grado de control alcanzado).
En el captulo 1, se explic cmo evaluar
el grado de la gravedad del asma basndose
en las caractersticas clnicas y en la funcin
pulmonar, y, en el captulo 4, se analizaron los
distintos frmacos antiasmticos disponibles en
la actualidad.
Se considerarn, a continuacin, los criterios
teraputicos acordes a la gravedad de la
enfermedad, teniendo en cuenta que la mayora

Tabla 13. Niveles de tratamiento

Clasificacin Asma Asma Asma Asma
segn gravedad intermitente persistente leve persistente moderada persistente grave
Esquema de Salbutamol CI en dosis bajas CI en dosis bajas CI en dosis
tratamiento segn sntomas Antileucotrienos 2 agonistas de moderadas o altas
farmacolgico accin prolongada 2 agonistas de
Antileucotrienos accin prolongada
Antileucotrienos
Tiotropio
Omalizumab
Mepolizumab
Corticoides orales
CI: corticoides inhalados.
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 19

de los pacientes presentan asma intermitente y el No obstante, es fundamental impartir medidas

resto se distribuyen en las tres categoras de asma
persistente (Tabla 13).
I. Tratamiento farmacolgico segn la
gravedad
Asma intermitente
Los pacientes con asma intermitente
constituyen el grupo ms amplio,
aproximadamente, el 40% de todos los casos, con
sntomas episdicos y perodos asintomticos
intercrisis.
Los nios con asma intermitente no
requieren tratamiento farmacolgico controlador
permanente; deben prescribirse 2 agonistas
adrenrgicos de accin corta en funcin de la
necesidad.
educativas respecto al control ambiental e
instrucciones precisas para actuar de manera
adecuada en caso de crisis, y capacitar para
instituir precozmente el tratamiento en el hogar.
Si el requerimiento de adrenrgicos 2 es
frecuente o las exacerbaciones son graves, la
enfermedad dejar de ser clasificada como asma
intermitente y pasar a ser considerada como
asma de mayor gravedad.
Asma persistente leve
Este grupo representa, aproximadamente,
al 30% de los pacientes con asma en la infancia:
evidencian sntomas de frecuencia semanal y
perodos intercrticos sintomticos.

Grfico 2. Abordaje escalonado para controlar sntomas y minimizar el riesgo futuro

* No se debe administrar en < 12 aos.

#
Pacientes en tratamiento con budesonida/formoterol como tratamiento de control y tratamiento sintomtico.

CI: corticoides inhalados; CO: corticoides orales; LTRA: antagonistas del receptor de leucotrienos; LABA: 2 agonistas adrenrgicos
de accin prolongada.
GINA 2016. http://ginasthma.org/.
20 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016
Estos nios deben recibir un tratamiento
controlador de base. La medicacin de eleccin
como tratamiento inicial son los CI en dosis bajas
(Tabla 13). Como opcin alternativa, pueden
utilizarse los antileucotrienos.
Asma persistente moderada
Este grupo est conformado, aproximadamente,
por el 25% de todos los nios con asma. Presentan
sntomas frecuentes que afectan la actividad, el
sueo y las actividades deportivas; en la intercrisis,
existe compromiso funcional.
Deben recibir CI en dosis moderadas. Con el
fin de lograr un mejor control de la enfermedad,
sin incrementar en forma significativa la dosis
de CI, existe consenso para el uso adicional de
broncodilatadores 2 agonistas adrenrgicos
de accin prolongada. Las asociaciones
farmacolgicas con 2 agonistas adrenrgicos de
accin prolongada y CI en un mismo dispositivo
disponibles en nuestro medio asocian fluticasona
con salmeterol, budesonida con formoterol y
mometasona con formoterol. Est disponible la
asociacin de furoato de fluticasona con vilanterol
para mayores de 12 aos. Su indicacin est
limitada al especialista.
En los menores de 4 aos, los CI se pueden
asociar a montelukast.
Estos pacientes deben tener una consulta con
el especialista tres veces por ao y los mayores de
6 aos, tres espirometras anuales.
Asma persistente grave
Este grupo representa al 5% del total de los
nios con asma. Presentan sntomas diarios
diurnos y nocturnos, y hay una marcada
afectacin de la calidad de vida.
El tratamiento controlador de base son los CI
en dosis de moderadas a altas, habitualmente
asociados a 2 agonistas adrenrgicos de accin
prolongada. La opcin de agregar antileucotrienos
tambin puede ser considerada para evitar
incrementar las dosis de CI o la prescripcin
crnica de corticoides orales.
Recientemente, se incluy el bromuro de
tiotropio como parte del esquema de tratamiento
crnico de asma grave. Su uso est limitado a
pacientes 12 aos con historia de exacerbaciones
frecuentes.
En situaciones muy puntuales, podr evaluarse
la utilizacin del anticuerpo monoclonal anti-IgE
(omalizumab) antes de iniciar el tratamiento con
corticoides orales. Recientemente, se incorpor el
anticuerpo monoclonal anti-IL-5 (mepolizumab).
Su uso est limitado a pacientes > 12 aos con
asma eosinoflica, antes de iniciar el tratamiento
con corticoides orales.
Dadas las dificultades de manejo y
seguimiento que se presentan en estos casos, se
debe solicitar siempre una consulta especializada.
En este grupo de pacientes, se deben extremar
las medidas de educacin y control ambiental.
La evaluacin funcional peridica permitir
medir la respuesta teraputica a la medicacin
controladora instituida y adecuar objetivamente
su dosificacin.
Se debe recordar que, antes de modificar la
clasificacin de gravedad o rotular cualquier
esquema como fracaso teraputico, siempre
es necesario revisar el diagnstico, evaluar la
comorbilidad, analizar el ciclo de control, analizar
el grado de cumplimiento en el ncleo familiar
y controlar si la tcnica inhalatoria es adecuada.
II. Evaluacin del tratamiento controlador
Un control adecuado del asma bronquial
se puede alcanzar en la gran mayora de los
pacientes con un tratamiento antiinflamatorio.
Existen evidencias de que la reduccin de la
inflamacin a travs de una terapia controladora
se expresa por una mejor calidad de vida y un
aumento de la funcin pulmonar.
En el captulo 3, en el apartado Consultas
de seguimiento, se enunciaron los puntos que
deben ser evaluados para inferir el grado de
control alcanzado. Se debe recordar que todo
nio con una exacerbacin grave de asma ser
clasificado como asma persistente por el lapso
de un ao y se le indicar tratamiento preventivo
segn el esquema correspondiente.
El tratamiento controlador antiinflamatorio
deber iniciarse precozmente en cuanto se
confirme el diagnstico. Se priorizar la dosis
mnima suficiente para lograr un adecuado
control de la enfermedad y se mantendr en forma
continua y por tiempo prolongado, no menor de
seis meses. Su duracin ser determinada en
funcin de la evolucin clnica y funcional.
Aproximadamente, cada 3 meses, se evaluar
la evolucin de la enfermedad. En caso de control
ptimo, se sugiere evaluar un descenso de la dosis
o descomplejizar el tratamiento (step-down). Es
importante considerar el momento de iniciar
el descenso y con qu frmaco en el caso de
tratamiento combinado.
Se debe mantener la dosis ms baja posible
de CI. La reduccin de la dosis de CI debe ser
lenta y se debe considerar cada 3 meses, con una
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 21
disminucin de, aproximadamente, un 25%-50%
cada vez.
En algunos nios con asma persistente leve y
un claro patrn estacional de sntomas, se podrn
reducir las dosis de CI rpidamente durante el
verano.
En caso de control aceptable pero no ptimo,
no se modificarn las dosis y, si la evolucin no es
favorable, se evaluar incrementarla o aumentar
la complejidad del tratamiento (step-up).
Ante una clnica compatible con remisin de la
enfermedad, se iniciar una suspensin gradual
del tratamiento, que estar sujeta a la evaluacin
clnica y funcional peridica.
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6. CRISIS ASMTICA
I. Evaluacin
La crisis asmtica (exacerbacin aguda de
asma) es un motivo habitual de consulta en
la Sala de Emergencias. Se caracteriza por un
aumento progresivo de los sntomas de dificultad
respiratoria, tos, sibilancias y opresin torcica,
que justifica una modificacin del tratamiento.
En el asma sintomtica, existe una obstruccin
generalizada de las vas areas como consecuencia
de la exposicin a un factor desencadenante,
que produce un aumento desmedido de la
inflamacin y la reactividad bronquial. Los
pacientes que consultan en emergencia tienen
grados variables de OB con un amplio espectro
de gravedad en su cuadro clnico. El tratamiento
con oxgeno y un 2 agonista adrenrgico de
accin corta debe comenzar inmediatamente
mientras se evala la gravedad del episodio.
Un breve interrogatorio dirigido, junto con un
examen de los sntomas y signos que se detallan
a continuacin, permite estimar con rapidez el
grado de compromiso del paciente y el riesgo de
exacerbacin grave (Tabla 14).
La radiografa de trax, por lo general,
no est indicada en los nios con asma que
presentan exacerbaciones peridicas, ya que no
suele brindar ninguna informacin adicional de
relevancia. Solo se reserva para aquellos nios con
enfermedad grave, enfisema subcutneo o signos
clnicos que sugieran otra enfermedad (neumona,
neumotrax, atelectasia masiva, etc.).
Se debe dar una categorizacin ms grave al
paciente que presenta una exacerbacin a pesar
de recibir medicacin de control adecuada, que
no responde inicialmente a la medicacin de
rescate, con rpida progresin de la exacerbacin
y cuando es considerado de alto riesgo por
antecedentes de crisis recientes o graves.
Tabla 14. Exacerbacin asmtica. Historia clnica
Frecuencia de las exacerbaciones.
Nmero de consultas de emergencia en el ltimo ao.
Nmero de internaciones previas por asma.
Internaciones previas en Terapia Intensiva.
Antecedentes de asistencia respiratoria mecnica.
Uso diario de broncodilatadores.
Uso regular de corticoides orales.
Ms de 12-24 h de evolucin.
Uso de tratamiento controlador previo a la consulta.
22 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

II. Clasificacin de la exacerbacin toracoabdominal paradojal y presencia de pulso

En la Tabla 15, se detallan los criterios de
seleccin para determinar la gravedad de la
exacerbacin en el momento de la evaluacin. Los
signos fsicos, el uso de los msculos accesorios, la
taquipnea ajustada por edad y, especialmente, si
dificulta el lenguaje indican una OB grave y deben
hacer sospechar hipoxemia. El pulso paradojal, que
es la disminucin de la tensin arterial sistlica en
inspiracin mayor de 15mmHg, es un indicador
objetivo muy valioso del grado de compromiso,
pero que solo puede ser evaluado en nios mayores,
ya que requiere cierto grado de colaboracin.
Se debe enfatizar que las sibilancias no son un
signo confiable en la exacerbacin, ya que, si se
produce una gran cada del volumen corriente,
pueden no estar presentes.
Las determinaciones de PFE o espirometra,
en nios con asma persistente de mayor edad
y habituados a realizar maniobras, permiten
documentar objetivamente la gravedad y
monitorear la respuesta al tratamiento. Valores de
PFE o VEF1 menores del 50% de su valor terico
son indicadores de una exacerbacin grave.
Los signos de claudicacin respiratoria
inminente aguda (CRIA) son los siguientes:
depresin del sensorio, cianosis, bradicardia,
ausencia de sibilancias, movimiento respiratorio
paradojal, e indican la necesidad de intubacin
inmediata (Tabla 15).
Los cambios en la resistencia al flujo areo
no son uniformes en toda la va area. Esta
distribucin irregular produce una alteracin
de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) y,
en ltima instancia, hipoxemia. La oximetra
de pulso es un mtodo no invasivo til para
monitorear la oxigenacin sistmica y determinar
el requerimiento de oxgeno suplementario.
La determinacin de los gases en sangre,
generalmente, no es necesaria para iniciar el
tratamiento en los pacientes ambulatorios y queda
relegada a los pacientes con exacerbacin grave.
Los cambios de la presin arterial parcial
de anhdrido carbnico (PaCO 2 ) en el asma
son ms complejos. Como consecuencia de la
hiperventilacin, la mayora de los pacientes
con asma aguda tienen alcalosis respiratoria
(disminucin de PaCO 2 y aumento del pH).
Sin embargo, en presencia de OB grave o fatiga
muscular, se produce hipoventilacin alveolar,
con hipercapnia y acidosis respiratoria. En
estadios ms avanzados, a la hipoventilacin se le
agrega un aumento del metabolismo anaerbico,
con produccin de cido lctico, que favorece la
acidosis mixta.

Tabla 15. Estimacin de la gravedad de una exacerbacin asmtica

Leve Moderada Grave CRIA*
Disnea Al caminar. Al hablar-llanto corto. En reposo.
Puede acostarse. Dificultad para alimentarse. No puede alimentarse.
Prefiere sentarse. Inclinado hacia adelante.
Lenguaje Normal. Frases cortas. Palabras.
Conciencia Normal. Generalmente, excitado. Excitado. Confuso.
Frecuencia respiratoria Aumentada.** Aumentada.** < 30 por min.**
Uso de msculos accesorios No. S, algunos. S, todos. Movimientos
toracoabdominales
paradojales.
Sibilancias Espiratorias. Espiratorias/inspiratorias. Disminuidas. Silencio respiratorio.
Frecuencia cardaca < 100 por min. 100-120 por min. > 120 por min. Bradicardia.
Pulso paradojal Ausente. < 10 mmHg. Puede estar presente. Frecuentemente, presente. Su ausencia
10-20 mmHg. 0-40 mmHg. sugiere fatiga del
msculo respiratorio.
Saturacin de O2 > 95%. 91%-95%. < 90%.
PaCO2 < 45 mmHg. < 45 mmHg. > 45 mmHg.
PFE*** 70%-90%. 50%-70%. < 50%. < 30%.

* CRIA: claudicacin respiratoria inminente aguda; O2: oxgeno; PFE: pico flujo espiratorio; PaCO2: presin arterial parcial de anhdrido carbnico.
** De acuerdo con la edad.
*** En pacientes entrenados o capacitados previamente.
Adaptado de GINA. http://ginasthma.org/.
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 23
III. Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento son los
siguientes:
Prevenir la exacerbacin realizando un
diagnstico adecuado del inicio de los
sntomas.
Revertir rpidamente la obstruccin de la va
area.
Corregir la hipoxemia.
Restablecer la funcin pulmonar normal.
Evitar futuras recadas.
IV. Tratamiento precoz de la exacerbacin
segn la gravedad
Comprende lo siguiente:
1. Exacerbacin leve: manejo domiciliario o
automanejo con un plan de accin escrito
2. Exacerbacin moderada: manejo en la Sala de
Emergencias
3. Exacerbacin grave: manejo hospitalario
4. Seguimiento posterior a la exacerbacin
1. Exacerbacin leve: manejo domiciliario o
automanejo de las exacerbaciones asmticas.
A todos los pacientes o sus familiares se les
debe administrar un plan de manejo escrito
para poder detectar, al inicio, los sntomas y
signos de una exacerbacin y cmo utilizar
precozmente la medicacin de rescate para evitar
la progresin. Los sntomas ms caractersticos
son los siguientes:
Aumento de la tos, especialmente, nocturna.
Presencia de taquipnea o sibilancias.
Reduccin de la tolerancia al ejercicio,
tendencia repentina al sedentarismo.
Falta de apetito, palidez, rinorrea, obstruccin
nasal u otros signos de infeccin respiratoria
aguda.
El salbutamol es el 2 agonista adrenrgico
de accin corta de uso ms frecuente en nuestro
medio (Tabla 12). Se debe administrar salbutamol,
2 inhalaciones (o puffs; 2 puffs= 200 g) de aerosol
con aerocmara cada 4 h, inicialmente, en el
domicilio. Los puffs se deben realizar de a uno por
vez, seguidos de 8 a 10 inhalaciones, respirando
normalmente por la boca y agitando el envase
antes de cada aplicacin.
Tambin se puede reemplazar por salbutamol
en nebulizacin. Las nebulizaciones se efectan
con mscara que cubre la nariz y la boca.
Dosis: 0,2 ml/kg de la solucin al 0,5% (1gota/
kg) en 3 cm 3 de solucin fisiolgica (equivale
a 0,15-0,25 mg/kg/dosis cada 20minutos). En
pacientes < 20 kg: 2,5 mg/dosis; en pacientes
>20 kg: 5 mg/dosis. Dosis mxima nebulizada:
5 mg= 1 ml.
En el hogar, se sugiere no superar frecuencias
de administracin mayores de 4 horas y, en caso
de requerirse dosis mayores, el paciente debe
solicitar asistencia mdica.
Se espaciarn las dosis a medida que
los sntomas se reduzcan. El tratamiento se
suspender con la desaparicin de los sntomas.
Se debern discontinuar los 2 agonistas
adrenrgicos de accin prolongada cuando se
requiera el uso de salbutamol cada 4 h.
La evidencia de que el aumento de la
dosis de CI en pacientes que comienzan con
sntomas precoces de exacerbacin se asocia con
disminucin de los requerimientos de asistencia
a servicios de emergencia es an controvertida.
No es necesario suspenderlos, aunque no deben
reemplazar la utilizacin de corticoides orales.
La evidencia actual desaconseja comenzar
con corticoides orales por parte de la familia/
cuidadores en el hogar debido a los efectos
secundarios. Se puede indicar en el plan escrito
en aquellos nios que presentan historia de
exacerbaciones graves. Debern contactar
rpidamente al mdico de cabecera.
2. Exacerbacin moderada: manejo en la Sala de
Emergencias.
Oxgeno humidificado para mantener la
saturacin arterial de oxgeno (SaO2) > 95%. Si
no se cuenta con oxmetro de pulso, se deben
jerarquizar los sntomas clnicos (Tabla 15).
Salbutamol: 4 y hasta 8-10 inhalaciones de
acuerdo con la gravedad, con aerocmara
cada 20 minutos durante una hora segn la
necesidad o se debe nebulizar con oxgeno al
100% humidificado cada 20 minutos durante
una hora (vase la exacerbacin leve).
Anticolinrgicos: existe evidencia de los
beneficios de la asociacin de salbutamol
con bromuro de ipratropio en el asma
aguda moderada/grave, ya que favorece
la recuperacin ms rpida del paciente
con menor tiempo de internacin. No hay
beneficios significativos en exacerbaciones
leves. Se puede administrar cada 4 o 6 h
inhalado o nebulizado.
Dosis inhalada: de 4 a 8 disparos por dosis
(1 puff= 20 mg). Se puede administrar cada
20minutos y continuar segn la necesidad.
Dosis nebulizada: en pacientes < 20 kg,
0,25mg/dosis (20 gotas); en > 20 kg, 0,5 mg/
dosis (40 gotas).
24 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

Pasada la primera hora, se deben continuar las
aplicaciones de 4 a 8 disparos de salbutamol
con aerocmara o las nebulizaciones con
salbutamol cada 2-4 horas. Si se requieren
ms de 10 inhalaciones en 4 horas, se debe
considerar la internacin (Tabla 16).
Corticoides: en caso de ausencia de respuesta
luego de la segunda hora de tratamiento
con salbutamol en aerosol o nebulizado, se
debe iniciar meprednisona. Es el corticoide
recomendado (alternativa: dexametasona o
betametasona en dosis equivalente, segn
disponibilidad). Los corticoides por va oral
requieren, al menos, 4 horas para producir
mejora clnica. La hidrocortisona intravenosa
se utiliza solo en nios que no toleran la va
oral. No es necesaria la reduccin gradual si
los corticoides se prescriben por menos de 2
semanas.
La respuesta favorable se evidencia dentro de
Tabla 16. Criterios de internacin
Indicadores de exacerbacin actual con riesgo de vida o
casi fatal.
Exacerbacin persistente a pesar del tratamiento inicial.
Exacerbacin anterior casi fatal.
Dudas acerca del cumplimiento del tratamiento al
momento del alta.
Adulto a cargo conflictivo o con dificultades de
comprensin.
las primeras 4 horas de tratamiento. Con buena
respuesta, se debe observar durante dos horas
luego de la ltima aplicacin de salbutamol antes
de dar de alta con tratamiento broncodilatador
cada 4 h y corticoides por va oral. Se debe citar
para seguimiento a las 12-24 h.
Dosis de corticoides orales:
Metilprednisona: de 1 a 2 mg/kg/da
(en 3 dosis). Dosis mxima: 40 mg/da
(4mg=1ml=20 gotas).
Betametasona: de 0,1 a 0,25 mg/kg/da
cada 4-6 h. Dosis mxima: 4,5 mg/da
(0,6mg=1ml= 20 gotas).
No se debe suspender la medicacin hasta
la siguiente evaluacin. Si el paciente no tuvo
buena respuesta, se debe seguir el esquema
indicado para exacerbacin grave.
3. Exacerbacin grave: manejo en la internacin.
Todo paciente con exacerbacin grave debe
ser internado (Tabla 16). En el paciente internado,
se recomienda mantener monitoreo clnico,
posicin semisentada, normotermia, hidratacin
adecuada, corregir eventuales alteraciones del
medio interno, oxgeno calentado y humidificado
para mantener saturacin > 94% utilizando
sistemas de bajo flujo (cnula nasal o mscara
simple) o de alto flujo (mscara de reservorio
de reinhalacin parcial o de no reinhalacin) y
kinesioterapia cuando est indicada.
En la Tabla 17, se enumeran los factores de
riesgo de asma fatal o casi fatal.

Tabla 17. Factores de riesgo de asma fatal o casi fatal

1. Deficiencias en la actuacin del personal o del equipo sanitario:
- Retraso en establecer el diagnstico de crisis asmtica
- Falta de reconocimiento de la gravedad de la exacerbacin
- Deficiencia en el manejo teraputico de la crisis
- Retiro precoz de los esteroides orales tras la exacerbacin
- Insuficiente tratamiento de control entre las exacerbaciones
- Falta de control mdico peridico
- Falta de control peridico de la funcin pulmonar
- Sin instauracin de planes de autocontrol
2. Deficiencias o particularidades del paciente:
- Incumplimiento o abandono del tratamiento pautado
- Incumplimiento del plan de autocontrol instaurado
- Falta de reconocimiento de la gravedad de la crisis
- Retraso en solicitar ayuda o acudir al hospital
3. Enfermedad asmtica especialmente grave:
- Variabilidad de la funcin pulmonar
- Necesidad de mltiples medicamentos para controlar su enfermedad
- Elevado ausentismo laboral y escolar
- Historia de frecuentes ingresos hospitalarios
- Incremento de visitas a la Sala de Emergencias en los ltimos 12 meses
- Episodios de crisis de asma casi mortal que precisaron ventilacin mecnica
 Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016 / 25
Se deber considerar el ingreso a Terapia
Intensiva cuando se observe lo siguiente:
Antecedentes de rpido empeoramiento.
Silencio auscultatorio, voz entrecortada,
signos de CRIA.
PaCO2 en aumento: > 45.
E s c a p e s d e a i r e ( n e u m o t r a x ,
neumomediastino, enfisema subcutneo).
Alteracin de la conciencia.
Paro respiratorio.
En toda exacerbacin grave, se debe
administrar lo siguiente:
Oxgeno humidificado para mantener SaO2
>95%. Si no se cuenta con oxmetro de pulso,
se deben jerarquizar los sntomas clnicos
(Tabla 15).
S a l b u t a m o l : e n a e r o s o l , 4 y h a s t a 8 - 1 0
inhalaciones de acuerdo con la gravedad,
con aerocmara cada 20 minutos durante una
hora segn la necesidad o se debe nebulizar
con oxgeno humidificado cada 20 minutos
durante una hora como en la exacerbacin
moderada. Al cabo de una hora, si la respuesta
no es favorable, se puede administrar
salbutamol en forma continua con monitoreo
clnico.
Dosis: en solucin fisiolgica (5 mg/ml), 0,5-
1mg/kg/h durante 30-60 minutos.
En pacientes de 5-10 kg: 10 mg/h; 10-20 kg:
10-20 mg/h; 20-30 kg: 10-30 mg/h; > 30 kg:
15-45mg/h.
- Anticolinrgicos: se sugiere agregar bromuro de
ipratropio como en la exacerbacin moderada.
Se puede administrar inhalado o nebulizado.
- Corticoides: se sugiere iniciar el tratamiento
con hidrocortisona. Si no hay buena respuesta,
se deben considerar cuidados intensivos y la
necesidad de asistencia ventilatoria mecnica.
Dosis de corticoides parenterales:
Hidrocortisona: de 5 a 10 mg/kg/dosis, 20-
30 mg/kg/da. Se administra cada 6 h. Dosis
mxima de 300 mg por dosis.
Dexametasona: 0,3 mg/kg/dosis, 0,6 mg/kg/
da intramuscular/intravenosa cada 4 o 6 h.
Dosis mxima de 16 mg por da.
Metilprednisolona: dosis de carga de 2 mg/kg
intramuscular/intravenosa. Dosis mxima de
80 mg.
Dosis de mantenimiento: de 0,5 a 2 mg/kg
intravenosa cada 6 h o 1 mg/kg cada 12 h.
Dosis mxima de 120 mg/da.
- Sulfato de magnesio: existen controversias,
pero algunos estudios demuestran que su
administracin intravenosa disminuira las
hospitalizaciones y el porcentaje de nios
que requieren asistencia mecnica cuando se
administra durante la primera hora de ingreso
del paciente.
La dosis recomendada es 25-50 mg/kg
(mximo: 2 gramos) en infusin lenta durante
15-30 minutos. No se debe administrar en bolo
rpido, ya que puede producir hipotensin grave
y bradicardia. Existe poca evidencia con respecto
a la administracin por va inhalatoria.
El inicio de la accin es inmediato. Entre
los efectos adversos, se encuentran confusin,
sedacin, debilidad, parlisis flccida,
hipotensin, bradicardia, arritmias, nuseas,
vmitos, calambres, rubicundez, sudoracin,
hipermagnesemia.
Una vez que se ingresa a Terapia Intensiva, la
ventilacin no invasiva (VNI) con presin positiva
puede emplearse, siempre que sea posible y de
no existir contraindicaciones, como alternativa
a la intubacin endotraqueal mientras se espera
que acte el tratamiento farmacolgico. Se coloca
presin positiva al final de la espiracin (positive
end expiratory pressure; PEEP, por sus siglas en
ingls) para contrabalancear la PEEP intrnseca y
facilitar la inspiracin.
La decisin de realizar intubacin
endotraqueal (ventilacin invasiva) depende
de varios criterios que evaluar el terapista;
el ms importante es el criterio clnico. Una
vez implementada, se utiliza la estrategia de
disminucin de la frecuencia respiratoria (que
aumenta, as, el tiempo espiratorio) y el volumen
corriente (baja el tiempo inspiratorio) conocida
como hipoventilacin controlada con hipercapnia
permisiva, que prioriza el menor volumen
administrado, con mayor permisividad en valores
de PaCO2, pero con menor riesgo de barotrauma,
volutrauma y mortalidad.
Cuando la respuesta comienza a ser favorable,
se deben espaciar los broncodilatadores cada 2
horas y cambiar la administracin de corticoides
a va oral en cuanto sea posible.
Tratamientos no recomendados
Aminofilina o teofilina: su uso intravenoso
no ha demostrado mejorar los resultados con
respecto a los 2 agonistas adrenrgicos de
accin corta y el rango teraputico y el txico
es muy estrecho. No estn indicados en el
tratamiento de la exacerbacin asmtica.
Adrenalina: no est indicada su utilizacin
de rutina en forma inhalatoria y no ha
demostrado ser ms efectiva que el salbutamol.
26 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016
Solo est indicada (por va intramuscular) en
las exacerbaciones asmticas asociadas a
anafilaxis o angioedema.
2 agonistas adrenrgicos intravenosos: no
existe ninguna evidencia que respalde su
utilizacin sistemtica en crisis asmticas
graves.
4. Seguimiento posterior a la exacerbacin
Se dar el egreso de la internacin con las
siguientes condiciones:
- Buena respuesta al tratamiento instituido.
- Sin insuficiencia respiratoria hipoxmica
(SaO2 94%).
- Sin incapacidad ventilatoria obstructiva
persistente, estable con salbutamol cada 4-6
horas.
- Ausencia de complicaciones.
- Mejora de los parmetros funcionales (si
fuera posible realizarlos).
- Se recomienda aumentar de nivel la
estrategia de control, revisar tcnica y
adherencia, y mejorar las medidas de
control medioambiental.
Se de be cit ar e n 24 -48 h p a r a con t ro l.
La recuperacin completa luego de una
exacerbacin de asma es, generalmente,
gradual: puede tardar muchos das para
restablecer la funcin pulmonar a sus niveles
normales y varias semanas para disminuir la
HRB. El riesgo de repetir una exacerbacin es
mayor dentro de la primera semana posterior
a una exacerbacin grave.
Los sntomas y signos clnicos no son
indicadores precisos del estado del flujo areo.
Se debe mantener el tratamiento hasta que las
mediciones objetivas de la funcin pulmonar
(PFE y VEF1) se encuentren dentro de los valores
normales o cercanos al mejor valor posible del
paciente en particular.
Todo paciente atendido en un servicio de
emergencia u hospitalizado debe regresar a su
hogar con un informe escrito del tratamiento
recibido, instrucciones precisas del tratamiento
para realizar en su casa y planificar la consulta
de control ambulatorio con su mdico pediatra
o con el especialista, y se debe enfatizar la
necesidad de un tratamiento continuo y regular.
V. Terapia inhalada
En la actualidad, la va inhalatoria se considera
de eleccin para el tratamiento del asma.
Brinda una accin teraputica ms rpida
y efectiva con dosis menores de frmacos y
efectos colaterales mnimos.
Se debe preferir el inhalador presurizado de
dosis medida a la nebulizacin. Sus ventajas
son dosis administrada predecible, mejor
depsito pulmonar de droga, menor riesgo
de efectos colaterales, menor posibilidad de
infeccin cruzada, menor tiempo necesario
para su administracin, menor costo y sin
mantenimiento.
En nios, se aconseja el uso de aerocmaras de
cualquier volumen, pero se recomiendan las
de menor volumen (< 350 ml) en los lactantes
y nios pequeos.
Se sugiere la administracin mediante
mascarilla facial en menores de 4 a 6 aos,
dependiendo de la habilidad del nio, y
boquilla o pieza bucal en mayores de 6
aos. Si se utiliza mascarilla, debe coaptar
perfectamente con la nariz y la boca del
paciente para permitir una correcta apertura
de las vlvulas y evitar prdidas del frmaco.
Solo los nebulizadores tipo jet o con compresor
ofrecen una descarga aceptable con adecuado
depsito de droga en la va area inferior.
No se debe utilizar el nebulizador ultrasnico
para administrar medicacin inhalada.
El oxgeno es una opcin eficiente para
nebulizar en el mbito asistencial o en
pacientes hipoxmicos. En general, para lograr
un funcionamiento adecuado, se debe utilizar
un flujo de 6 a 8 litros/minuto.
Instructivos del uso de aerocmara y de los
diferentes dispositivos: http://www.sap.org.ar/
docs/comunidad/modo_de_uso_aerosoles_con_
mascara_facial.pdf.
BIBLIOGRAFA
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national clinical guideline October 2014. British Thoracic
Society. Disponible en: https://www.brit-thoracic.org.uk/
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- Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
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http://ginasthma.org/2016-gina-report-global-strategy-
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28 / Gua de diagnstico y tratamiento: asma bronquial en nios 6 aos. Actualizacin 2016

Anexo 1
Test de evaluacin del control del asma (Asthma Control Test, ACT)

Nombre y apellido:
Edad:..

A. En las ltimas 4 semanas, cunto tiempo le ha impedido su asma hacer todo lo que quera en el
trabajo, en la escuela o en la casa?
Siempre Casi siempre A veces Pocas veces Nunca

1 2 3 4 5

B. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia le ha faltado aire?

Ms de una vez Una vez De 3 a 6 veces 1 o 2 veces Nunca
al da al da por semana por semana

1 2 3 4 5

C. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia sus sntomas del asma (respiracin sibilante o
un silbido en el pecho, tos, falta de aire o presin en el pecho, dolor) lo despertaron durante la noche
o ms temprano de lo usual a la maana?
4 o ms noches De 2 a 3 noches Una vez Una o Nunca
por semana por semana por semana dos veces

1 2 3 4 5

D. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha usado su inhalador de rescate o medicamento
en nebulizador (como salbutamol)?
3 o ms veces De 1 a 2 veces De 2 a 3 veces Una vez por semana Nunca
al da al da por semana o menos

1 2 3 4 5

E. Cmo calificara el control de su asma durante las ltimas 4 semanas?

Nada Mal Algo Bien Totalmente
controlada controlada controlada controlada controlada

1 2 3 4 5

Se suman los puntajes de los 5 tems: mximo de 25 puntos, mnimo de 5 puntos.

Asma controlado: 20 puntos. Asma no controlado: 19 puntos.

BIBLIOGRAFA
- Thomas M, Kay S, Pike J, Williams A, et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma
control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J 2009;18(1):41-9.
- Rodrigo GJ, Arcos JP, Nannini LJ, Neffen H. Reliability and factor analysis of the Spanish version of the asthma control test. Ann
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