Anda di halaman 1dari 8

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Warenda Wisnu A R, S.Ked Tanda Tangan
NIM 12711101/16712073
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Dr. Soediran M S
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun
Alamat : Slogohimo Wonogiri
Pekerjaan : Pelajar

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 04-10-2017


Keluhan utama:
Muntah

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah. Muntah dirasakan sejak
satu hari SMRS. Keluhan muntah dirasakan 5-8 kali dalam sehari, berisi hanya
air dan terkadang ada sisa makanan, sebanyak kurang lebih 1 gelas belimbing
sekali muntah. Pasien mengatakan keluhan muntah ini dirasakan terus
menerus dan memberat ketika diberi makanan atau minuman, dan membaik
atau berkurang ketika tidak diberikan makanan atau minuman. Keluhan
tersebut berawal dari pasien telat makan pada jam biasanya pasien makan,
yang semakin lama keluhan semakin memberat. Pasien mengatakan keluhan
muntah ini selalu diikuti dengan mual-mual yang dirasakan terus menerus, yang
juga membaik ketika tidak diberikan makanan atau minuman serta beristirahat.
Selain itu, pasien mengatakan juga diikuti dengan adanya nyeri perut, nyeri
dirasakan hilang timbul seiring dengan keluhan mual dan muntahnya. Nyeri
dirasakan dibagian ulu hati dan sekitar pusar , namun terkadang juga hingga
menembus kebagian belakang. Pasien mengatakan nyeri perut memberat
ketika pasien telat makan dan beraktivitas terlalu berat dan membaik ketika
pasien beristirahat. Ketika pasien mengeluh nyeri perut, pasien juga
mengeluhkan dada terasa sesak. Sesak yang dirasakan seperti ditindih yang
membuat pasien sulit bernapas, namun keluhan akan membaik dengan
beristirahat dan nyeri perut berkurang. Keluhan muntah, mual dan nyeri perut
pada pasien membuat pasien tidak nafsu makan sehingga badannya terasa
lemas. Hal ini disebabkan setiap diberikan makanan atau minuman pasien
selalu muntah terus-menerus.
Selain keluhan diatas, pasien semenjak satu hari sebelum keluhan
utama muncul, mengatakan bahwa ada keluhan BAK yang tidak tuntas dan
anyang-anyangan, serta BAK sedikit. Pasien mengatakan ketika keluhan
dirasakan, pasien BAK hanya sekali dalam sehari dengan kurang lebih gelas
belimbing dengan warna seperti BAK pasien sebelumnya berwarna kuning.
Keluhan tersebut dirasakan baru pertama kali dan terjadi mendadak. Sebelum
keluhan itu muncul pasien mengatakan sebenarnya sudah mengonsumsi air
minum sebanyak kurang lebih 3 liter, namun keluhan tidak membaik. Keluhan
BAK sakit atau terasa panas serta adanya warna kemererahan atau seperti ada
pasir disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti demam, BAB cair, berlendir
dan berdarah disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa ada.
Riwayat magh ada
Riwayat infeksi saluran kencing disangkal
Riwayat inap sebelumnya dengan keluhan serupa disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomi dan Kebiasaan


Riwayat minum obat-obatan penghilang nyeri disangkal.
Riwayat makan tidak teratur ada
Riwayat konsumsi makanan yang pedas, asam ada
Aktivitas pasien padat

Resume anamnesis :

- Muntah
- Mual
- Nyeri ulu hati
- Nyeri perut
- Dada terasa tertindih
- Tidak nafsu makan
- Badan lemas
- BAK sedikit
- Riwayat keluhan serupa
- Riwayat penyakit lambung (magh)
- Riwayat makan tidak teratur
- Riwayat konsumsi makanan pedas dan asam
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 04-10-2017

Tekanan darah : 120/75 mmHg


Suhu tubuh : 36.30C per aksila
Frekuensi denyut nadi : 86 x/menit , teraba kuat
Frekuensi nafas : 18x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 45 Kg
Status gizi : BMI 18.75 ( normal )
Skema manusia

B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
C. PEMERIKSAAN LEHER
Deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi tidak teraba
membesar, JVP tidak meningkat (5+2 cmH2O)

D. PEMERIKSAAN THORAKS
Jantung:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LineaMid Clavicula Sin

Perkusi: batas jantung atas : SIC II Linea Mid Clavicula Sin

batas jantung kanan : SIC V Linea Para Sternalis Dex

batas jantung kiri: SIC V Left Para sternal Sin

Auskultasi: bunyi jantung S1,S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Paru:

Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-),

Palpasi: ketinggalan gerak napas (-)

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru, Vocal fremitus kanan = kiri

Auskultasi: SD vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

-Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi: peristaltik (+) 10x/menit Normal

Palpasi: distensi (-), nyeri tekan epigastrik dan umbilikal (+), hepar tak teraba,
lien tidak teraba, nyeri ketok ginjal (+/+)

Perkusi: timpani pada semua regio abdomen

Pemeriksaan ekstremitas :
CRT<2, edema (-)
V. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah
AL
Hb
Hct
AT
GDS
Ureum
Creatinine
SGOT
SGPT
Albumin

VI. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

- Nyeri tekan episgastik dan umbilikus


- Nyeri ketok ginjal (+/+)

VII. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS


DAN PEMERIKSAAN FISIK)
1. Muntah
2. Mual
3. Nyeri perut
4. Nyeri ulu hati
5. Dada terasa tertindih
6. BAK sedikit
7. Nyeri tekan epigastrik dan umbilikus
8. Nyeri ketok ginjal (+/+)

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Kolik abdomen ec susp gastritis erosif DD GERD, nefrolithiasis


Vomitus profuse
IX. RENCANA

- Diet padat
- Infus Asering 20 tpm
- Injeksi ondancetron 4mg/8 jam
- Injeksi norages 1gr/12 jam
- Injeksi omeprazole 1amp/24 jam
- Sucralfat syrup 3x2 cth
MINI CEX

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti


Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri

oleh :
Warenda Wisnu Aulia Rakhman
16712073
Pembimbing:
dr. Sudaryono, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


RSUD Dr. Soediran Mangun Soemarso
Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Indonesia
2017