BAB 1

ILUSTRASI KASUS

Nama : tn . AF
NRM : 4249814
Jeniskelamin : laki laki
Tanggal lahir : 6 januari 1975
Usia : 42 tahun
Alamat : jl kemuning I/ 8-6 pejaten pasar minggu
Pekerjaan : karyawan swasta
Metode pembayaran : BPJS
Tanggal masuk : 18 oktober 2017

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kaki kiri memberat sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien pada awalnya berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan nyeri pada kakinya dan
penyakit gulanya namun tidak kunjung sembuh. Kemudian pasien ke rs. triadipa pasar minggu,
setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil terdapat kelainan pembuluh darah pada
tungkai kirinya kemudian pasien di rujuk ke RSCM. Riwayat sakit tersebut Sejak 1 bulan yang
lalu kaki terasa membesar dan keram, nyeri dirasa semakin memberat setiap harinya. Awalnya
bila berjalan jauh baru akan terasa nyeri, tetapi sekarang dengan berjalan kurang lebih 200
meter saja sudah terasa nyeri dan kemudian disertai kebiruan di ujung jempol kaki kiri. Saat
timbul nyeri terdapat keluhan rasa tebal dikaki kiri terutama pada telapak kaki. Nyeri kaki
terasa menjalar dari jari ke arah pergelangan kaki dengan skala vas 4. Tidak ditemukan keluhan
serupa pada kaki kanannya.
Pasien sering merasa lapar dan sering makan, sering haus dan sering juga buang air kecil
Riwayat pemasangan kateter di dada, alat pacu jantung disangkal. Riwayat hipertensi, asthma,
ginjal dan alergi obat disangkal. Riwayat diabetes melitus ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat sakit TBC, Riwayat sakit jantung, ginjal, dan liver disangkal.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat keganasan dan operasi disangkal.
Riwayat diabetes melitus ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa tidak ada pada keluarga pasien. Tidak terdapat riwayat hipertensi,
asthma, alergi, jantung, ginjal, infeksi paru, liver, dan riwayat operasi pada keluarga pasien.
Pada keluarga terdapat riwayat diabetes melitus pada ibu dan kakak.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pekerjaan

Pasien merupakan karyawan swasta, pasien memiliki riwayat perokok berat dengan 1 2
bungkus per hari, ada riwayat konsumsi alkohol. Pasien mengakui jarang berolah raga karena
sudah lelah saat pulang kantor.

Pemeriksaan Fisik 27 Oktober 2017

Tanda Vital

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Frekuensi nadi : 88x/menit, reguler, kuat

Tekanan darah : 135/80 mmHg

Frekuensi nafas : 20x/menit, reguler, thorako-abdominal

Saturasi O2 : 98%

Suhu : 36 o C

Skala nyeri : 1 pada kaki kiri

Berat badan : 62 kg

Tinggi badan : 165 cm

IMT : 22.8 kg/m2

Status Generalis

Kulit : Kulit tidak ikterik, tidak kering, turgor baik.

Rambut : Warna hitam tersebar merata, tidak mudah tercabut.

Kepala : Bentuk normosefal, tidak terdapat deformitas, wajah

simetris.

Mata : Konjungtiva tidak pucat, dan sklera tidak ikterik.

Telinga : Tidak ada kelainan daun telinga, liang telinga lapang,

tidak tampak serumen, tidak ada nyeri tekan tragus dan
mastoid, membran timpani intak.

Hidung : Tidak ada deformitas cuping hidung, tidak ada deviasi

septum, tidak tampak sekret, konka tidak edema dan
hiperemis.

Mulut : Tidak terdapat mulut kering, tidak terdapat sariawan,

higienitas oral baik.

Tenggorok : Uvula di tengah, faring tidak hiperemis, arkus faring

simetris, tonsil T1/T1.

Leher : JVP 5+0 cmH2O, tidak terdapat pembesaran KGB dan

kelenjar tiroid.

Jantung : BJ I II, murmur dan gallop tidak ada

Paru : Vesikuler, rhonki dan wheezing tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba.

Alat Kelamin : Tidak diperiksa.

Anus dan Rektum : Tidak diperiksa.

Ekstremitas : Edema tidak ada, luka tidak ada, crt <2 detik, akral hangat,
tampak tonjolan di metatarsal kaki kiri. Terdapat memar
di jempol kaki kiri.
Status Lokalis

27 Oktober 2017
Inspeksi: Edema (-/-), Pitting edema (-/-), dan Eritema
(-/-)
Palpasi: Nyeri tekan (-/-), Hiperemis (-/-), terdapat
memar pada jempol kaki kiri
Pulsasi:
- a. femoralis: +/++
- a. poplitea: +/++
- a. tibialis posterior: +/++
- a. dorsalis pedis: (+/++)
ABI sinistra: 100/160 = 0.625

Gambar 1.Foto kaki kiri 27 Oktober 2017

Gambar 2. Foto Ekstremitas Bawah 27 Oktober 2017

Pemeriksaan Penunjang
18 Oktober 2017
- laboraturium :
GDS : 218,6* Na/K/Cl : 144/4/107
PT/APTT : 10(10.7)/30.9(33.5) Ur/Cr : 40.8/ 1.024
Fib : 418 SGOT/SGPT : 16.1/24.4
INR : 0.95 Protein total/alb/blob : 7.94/4.40/3.02
d-dimer : 1.0
DPL : 14.4/ 42/ 14100*/300000
24 Oktober 2017
- Laboratorium:
AGD : PCO2 : 29.30* ; PO2 : 99;elektrolit Ca/P/Mg : 9.3/4.6*/2.04; DPL
13.7/39,2/9280/348000; PT/APTT 10,6(11.2)/93.3(32.1); anti HIV penyaring : non
reaktif ; HBsAg : non reaktif

Resume
Pasien laik laki usia 42 tahun datang dengan keluhan nyeri kaki kiri memberat sejak 1 bulan
SMRS. Nyeri kontinyu dengan VAS 4, menjalar ke pergelangan kaki, dan ibu jari kaki kiri.
Nyeri memberat saat digerakkan dengan ujung jari jempol kaki kiri membiru.
Pemeriksaan Fisik didapatkan penurunan kualitas pulsasi arteri femoralis, poplitea, tibialis
posterior, dan dorsalis pedis kaki kiri dan terdapat nyeri tekan pada saat awal keluhan.
Pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium tanggal 18 oktober 2017 ; GDS : 218,6
; DPL : 14.4/ 42/ 14100*/300000

Daftar Masalah
1. critical limb ischemik ( CLI ) kaki kiri
2. DM tipe 2
3. Leukositosis reaktif dd/ infeksi